Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

Хайман Спотниц
Современный психоанализ шизофренического пациента

. 

Теория техники

Издательство

: 

Восточно-Европейский Институт Психоанализа

, 2004 

г

., 296 

стр

.

ISBN   5-88787-028-1

От издателя
Книга  выдающегося  американского  психоаналитика  доктора  Хаймана  Спотница
излагает  его  теорию  современного  психоанализа

, 

которая  открыла  новые

перспективы в лечении доэдипальных расстройств

.

В  течение  многих  лет  специалисты

, 

которых  обучал  и  супервизировал  доктор

Спотниц

, 

ассимилировали разработанные им приемы

, 

благодаря чему такие прежде

не  поддававшиеся  лечению  заболевания

, 

как  шизофрения

, 

стали  доступны  для

специальных аналитических техник

.

Данное  издание  книги  содержит  описание  этих  техник

, 

позволяющих  эффективно

работать в русле современного психоанализа

.

Оглавление

:

Предисловие

 ...4

Глава

 1 

Лечение в общей перспективе

 ...6

Глава

 2 

Концептуализации болезни

 ...18

Глава

 3 

Расширение базовой теории техники

 ...43

Глава

 4 

Мультидисциплинарный

, 

количественный подход к коммуникации

 ...50

Глава

 5 

От рудиментарных к кооперативным отношениям

 ...79

Глава

 6 

Признание и понимание сопротивления

 …106

Глава

 7 

Управление и овладение сопротивлением

 ...125

Глава

 8 

Нарциссический трансфер

 ...145

Глава

 9 

Контртрансфер

: 

сопротивление и терапевтическое средство

 ...174

Глава

 10 

Интервенции

: 

виды и последовательность

 ...200

2

Ссылки

 ...236

Дополнительная литература

 ...239

Указатель имен

 ...245

Терминологический указатель

 ...248

Список использованной литературы

 …259

ПРЕДИСЛОВИЕ

Будучи студентом-медиком

, 

в начале

 1930-

х годов

, 

я стал проявлять интерес к

пониманию  шизофрении

. 

Она  была  одной  из  важнейших  сфер  научных  изысканий

того  времени  и  принятие  жертвы  этого  расстройства  для  психоаналитической
терапии  часто  отражало  не  более  чем  надежду  частнопрактикующего  врача

:

"неизвестно  каким  образом  можно  помочь  ему  стать  нормальным

".

1

  Несколькими

годами позднее

, 

когда я начал свою практику в психиатрии

, 

распространенное тогда

мнение все еще отражало терапевтическую неэффективность

.

В результате я был удивлен открытием того что шизофренические пациенты

, 

с

которыми я работал

, 

отвечали на психоаналитическое понимание

. 

Мой собственный

опыт  противоречил  представлению  о  том

, 

что  им  нельзя  было  помочь

психологическими методами

, 

и я все время думал

, 

как лучше это сделать

. 

Не было

основной  теории  применения  психоаналитического  метода  к  шизофреническим
пациентам

, 

и  мои  усилия  применять  его  в  подобных  случаях  были  отвергнуты

известными  аналитиками  у  которых  я  обучался

. 

В  то  время  когда  изыскивалась

основа  проведения  лечения

, 

я  пытался  найти  ответ

, 

почему  использование

концепций Фрейда вело к разочарованию

?

Пытаясь  рассчитать  мои  успешные  результаты  и

, 

что  более  важно

, 

мои

неудачи

, 

я  систематически  пересматривал  различные  препятствия  освещаемые  в

литературе и решения

, 

которые подходили к моим случаям

. 

В конечном итоге стало

очевидным

, 

что

, 

учитывая  сложности  трансферного  феномена  при  лечении

шизофрении и роль агрессии

, 

весь лечебный процесс может быть сформулирован в

рамках базового психоаналитического метода

.

Операциональным  принципам

, 

которые  я  разрабатывал  и  которые

использовались бывшими студентами и коллегами в частном лечении психотических
и пограничных состояний

, 

обучались другие

. 

Некоторые из принципов стали темой

коротких отчетов

, 

представленных мной и другими психоаналитически обученными

врачами

, 

а  клиническое  применение  теории  было  изложено  мной  в  серии  лекций

(неопубликованных

) 

в

 Stuyvesant Polyclinic, New York, 

в

 1962 

году

. 

Однако теория

, 

в

том виде

, 

в котором она была систематизирована

, 

появилась сначала здесь

.

Написанная  как  для  студента-аналитика

, 

так  и  для  клинициста  с  богатым

опытом  в  использовании  основных  принципов  психоаналитического  метода

, 

книга

предназначена  для  того  чтобы  служить  теоретическим  путеводителем  по  ведению
амбулаторных  случаев  шизофрении  и  облегчать  понимание  их  результатов

. 

В  ней

предлагаются  клинические  иллюстрации  некоторых  формулировок

, 

но  книга  не

была  задумана  как  практическое  руководство

. 

Я  надеюсь  что  она  внесет  вклад  в

1

 A. A. Brill American Journal of Psychiatry

3

развитие  системного  подхода  в  терапии  преэдипальных  расстройств  и  в
установление крепкой теоретической базы для расширения базовой модели техники

.

Здесь 

представлена 

специфическая 

рабочая 

гипотеза 

лечения

шизофренического пациента

. 

Он рассматривается в перспективе которая внесет свой

вклад  в  разрешение  болезни  посредством  фундаментального  изменения  и
созревания  личности

. 

Нуклеарная  проблема  рассматривается  как  то

, 

чем  можно

овладеть  психологически  с  помощью  специфических  эмоциональных  ответов
психоаналитика

. 

Описывается  как  эти  ответы  вызываются  и  когда  и  как

предполагается  их  предоставить

. 

Объясняется  отношение  между  эмоциональными

взаимодействиями и терапевтическим прогрессом

.

Учителям  и  коллегам

, 

особенно  моим  пациентам  и  студентам

, 

оказавшим

неоценимую  помощь  в  развитии  этой  теории

. 

Идеи

, 

которые  я  представил

,обсуждались  со  многими  пациентами

. 

Время  от  времени  они  увеличивали  мое

понимание  эмоциональных  факторов

, 

которые  облегчили  их  терапевтический

прогресс и выздоровление

.

Моей  жене

, Miriam Berkman Spotnitz, 

обеспечившей  вдохновение

, 

интерес  и

сотрудничество

, 

что  сделало  работу

, 

описанную  в  этой  книге

, 

возможной

. 

Нашим

сыновьям

, 

д-рам

 Henry M., Alan J., 

и

 William D., 

внесшим необходимую критику

.

Julia Older Bazer 

за её редакторское сотрудничество

, 

вложенное в эту книгу

.

Hyman Spotnitz

New York City

ГЛАВА

 I

ЛЕЧЕНИЕ В ОБЩЕЙ ПЕРСПЕКТИВЕ

"Ошибки являются огромным препятствием

в научном прогрессе

; 

исправление таких

ошибок практически более ценно чем

 достижение новых знаний

"

Eugen Bleuler [12 ,

р

.280 ]

Общие  принципы  обратимости  шизофренических  реакций  были  открыты

Фрейдом

. 

Тем не  менее

, 

научные ошибки

, 

исторически обусловленные

, 

затрудняли

открытие

, 

а клинический опыт Фрейда убедил его в том

, 

что это расстройство было

психологически необратимо

.

Отказ  шизофреническим  индивидам

, 

как  неподходящим  кандидатам  для

психоанализа  отражал  общее  влияние  фрейдовских  предубеждений

 (1913) 

что

аналитик

, 

который  предпринимал  лечение  подобных  случаев

, "

совершал

практическую  ошибку

; 

он  нёс  ответственность  за  бесполезные  расходы  и

4

дискредитировал  свой  метод  лечения

. 

Он  не  мог  выполнить  своего  обещания

вылечить

". [ 42 ]

Фрейд  не  уравнивает  понятия

 "

вылечивать

" 

и  облегчать  явные  и  тягостные

симптомы  расстройства

, 

обучая  пациента  приспосабливаться  к  ним

, 

или  даже

достигать  определённого  уровня  улучшения

. 

Под  этим  словом  он  подразумевал

искоренение причины болезни

, 

посредством чего добиваются базовых изменений в

динамике личности

. 

Психическая жизнь личности

, 

которая успешно сотрудничает по

правилам  и  требованиям  психоанализа

" 

постоянно  изменяется

, 

поднимаясь  на

высокий уровень развития и остаётся защищённой от новых рецидивов болезни

", 

по

утверждению  основателя  психоанализа

 [ 37,28 th lecture ].

То  было  обещанием

 ,

в

котором он отказал шизофреникам

.

Убежденность  в  неизлечимости  разделял  д-р

 Eugen Bleuler, 

швейцарский

психиатр

 ,

который  в  начале  века  использовал  психоаналитическое  понимание  в

изучении  этих  пациентов  в  клинике  Бургхёльцли

, 

близ  Цюриха

. 

Его  основной

подход  к  подобному  состоянию  фундаментально  отличался  от  подхода

 Emil`

я

Krepelin`

а

 (1896), 

который  относил  это  к

 "

порче

" 

мозга  или  какому-либо  другому

необратимому органическому процессу

 .

Классифицируя это как

 '' dementia praecox '' ,

Kraepelin 

использует  термин

 demence precoce , 

введённый  в

 1860-

х

ГОДАХ

B

ENEDICT

`

ОМ

A. M

OREL

`

ЕМ

,

  Ф

ранцузским  психиатром

, 

который  относил  его  к

категории  дегенеративного  умственного  заболевания

, 

жертвами  которого  обычно

были молодые  люди

. 

В

leuler (1911) 

концептуализировал

 "

группу

" 

расстройств

,

весьма  отличающихся  по  течению  и  остроте

, 

но  в  целом  характеризующихся

"специфическим  типом  повреждения  мышления

, 

чувств  и  отношения  к  внешнему

миру

, 

которые ни в чём так больше не проявляются

, 

кроме этой особой манеры

" .

С

тех  пор

, 

как это повреждение сменилось

 "

расщеплением

" 

в психических функциях

,

он  придумал  название

 "

шизофрения

", 

от  греческого

 schizein (

расщеплять

) 

и

 phren

(ум

 ,

психика

),

чтобы  обозначать  эти  относительные  расстройства

. 

Несмотря  на

очевидность их изменяемости  посредством психологических

, 

а  также других видов

терапии

, 

используемых  в  Бургхёльцли

, Bleuler 

верил  что шизофрения  не  допускает

полного

 restitutio ad integram. "

Мы говорим не об излечении

, 

а об имеющих большие

последствия улучшениях

" - 

пишет он

[12].

Объём литературы по этой болезни указывает на то

, 

что поиски только одной

специфической  этиологии  не  увенчались  успехом

. 

Вероятно  это  расстройство

сверхдетерминировано

. 

Насколько  мы  знаем  нет  ни  одного  врождённого

шизофреника

, 

однако  биологическая  наследственная  предрасположенность  к

болезни 

по-видимому 

имеет 

определеное 

значение 

в 

сочетании 

с

конституциональными  и  случайными  факторами

. 

Случаи

, 

которые  казались

первично  детерминированными  жизненным  опытом

, 

рассматривались  как  легко

обратимые

. 

Тем  не  менее

, 

не  взирая  на  этиологию

, 

не  доказано

, 

что это состояние

полностью  необратимо

. 

Мнение  о  том

, 

что  оно  может  быть  функциональным

заболеванием  нервной  системы

, 

опирается  на  многие  описанные  спонтанные

ремиссии в такой же мере как и на быструю обратимость психотических состояний

,

связанных  с  лечением  тяжёлых  случаев  болезни  посредством  шоковой  терапии

,

особенно инсулиновым шоком

.

5

Терапевтический  негативизм

, 

который  окружает  этот  диагноз  с  начала  века

,

уменьшается  от  поколения  к  поколению

. 

Например

, 

в

 1912 

году

, 

британский

аналитик

 M. Culpin 

описывает вылеченные им несколько случаев

, 

в которых диагноз

кажется  наиболее  вероятным

. 

Проверки

, 

сделанные

 Karl`om Meninger`om 

в третьем

издании

 The Human Mind (1945) 

отразили медленное повышение кривой оптимизма

.

Менее  апологетично

, 

чем  в  первом  издании

, 

опубликованном  за

 15 

лет  до  этого

,

Menninger 

указывает

: "

Насколько  верно

, 

что  большинство  случаев  шизофрении  не

излечимы

, 

настолько же верно

, 

что многие случаи излечимы

... . 

Я рад возможности

заявить

, 

что  сейчас  признаётся

, 

что  эта  страшная  болезнь  небезнадёжна  благодаря

разнообразным способам быстрого и искусного лечения

".

Мнение

, 

представленное в

 1960-

х г.г

. 

д-ром

 Silvano Arieti (1962) "

Если может

быть  установлена  межличностная  ситуация

, 

то  к  шизофреническому  пациенту

можно применить некоторые методы

, 

посредством которых он начинает осознавать

вначале свои психотические интрапсихические механизмы

, 

а позднее

, 

динамические

конфликты

, 

межперсональные  по  происхождению

, 

которые  запускают  эти

интрапсихические механизмы

. 

Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его

симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни

".

Постепенная замена термина

 '' dementia praecox '' 

также внесла в современное

состояние ноту осторожного оптимизма

. 

В

 1952 

году вышло в свет диагностическое

руководство  американской  психиатрической  ассоциации

, 

в  которой  термин

"шизофреническая реакция

 "

сменил

 '' dementia praecox (

шизофрения

)". 

Девять типов

шизофренических  реакций  были  размещены  среди  расстройств

 "

психогенного

происхождения  или без  чётко определённой физической причины или структурных
изменений  в  мозге

"

2

. 

Согласно  руководству

, 

все  эти  расстройства  характеризуются

"выраженной  тенденцией  к  уходу  от  реальности

, 

эмоциональной  дисгармонией

,

непредсказуемыми  нарушениями  в течении мыслей

, 

регрессивным поведением и

, 

у

некоторых

, 

тенденцией  к  ухудшению

". 

Эти  реакции  могут  быть  непсихотической

природы

. 

Руководство  намеренно  классифицирует  их  как  психотические

, 

относя

,

однако

, 

к  латентным

, 

начальным

, 

препсихотическим  и  постпсихотическим

(резидуальный тип

) 

реакциям

, 

которые  покрывают многие  случаи

 , 

которые  сейчас

лечатся в частной практике

.

Эти

, 

в кратце

, 

родственные состояния

, 

которые

, 

в общем

, 

описаны на сегодня

как  главная  проблема  в  психиатрии

. 

Долгие  годы  с  ней  боролись  различными

способами

. 

Соматические  и  психологические  методы  лечения  применялись

отдельно  или  в  комбинации

, 

в  индивидуальных  случаях

, 

и  часто  дополнялись

манипуляцией  окружением

. 

Основная  ориентация  терапевта  и  его  преконцепция

проблемы оказывают своё влияние в такой же мере

, 

как практические соображения

и  конкретные  обстоятельства

. 

С  одной  стороны  находятся  терапевты

, 

которые

приняли идею

, 

что пациент страдает от основного личностного дефекта

, 

который не

может  быть  исправлен  попыткой  редуцировать  его  последствия  каким-нибудь

2

 Во втором издании руководства

 (1968), 

тем не менее

, 

реактивный период отнесён к

 "

шизофрении

'' .

Ревизия

,

дополненная  включением  биологической  этиологии  и

, 

поэтому

, 

воспринятая  как  шаг  назад  многими  психиатрами  в

США

, 

была  принята  в  интересах  приведения  американской  номенклатуры  в  соответствие  с  международной

классификационной  системой

, 

недавно  введённой  под  эгидой  ВОЗ

. 

В  предисловии  ко  второму  изданию  отмечено

:

"Изменение названия  не меняет  природу расстройства и не будет мешать продолжающимся дебатам о его природе и
причинах

".