Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3771

Скачиваний: 87

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

клиническом улучшении

);

• 

о появлении или обострении симптомов депрессии при недостатке в диете

предшественника серотонина

 — 

триптофана

;

• 

о снижении плотности белков-транспортеров

осуществляющих обратный захват

серотонина через пресинаптическую мембрану

.

В результате молекулярно-генетических исследований обнаружен и полиморфизм
участка гена белка

 — 

переносчика серотонина

а также ассоциация между одним

из вариантов этого участка и монополярной формой эндогенной депрессии

.

На участие норадренергической системы

указывают

:

• 

терапевтическая эффективность ингибиторов обратного захвата норадреналина

(мапротилин

миансерин

);

• 

снижение концентрации метаболитов норадреналина в спинномозговой

жидкости и моче больных

.

Предполагается

что антидепрессанты оказывают свое терапевтическое влияние

путем потенцирования синаптической передачи в норадренергических и
серотонинергических синапсах

В связи с различиями эффективности терапии

разными антидепрессантами допускается существование нескольких
нейрохимических типов депрессий

связанных преимущественно с дефицитом

серотонина

с избытком серотонина

но снижением чувствительности

постсинаптических рецепторов

с истощением норадреналина и серотонина

(поздние депрессии

или с нарушением баланса этих нейротрансмиттеров

 [Costa e

Silva 3. A., 1980; Nair N. P. V., Sharma M., 1989].

В последние годы появились данные об участии в патогенезе депрессий
регуляторных пептидов

в первую очередь кортикотропин рилизинг-фактора

(КРФ

). 

Кортикотропин рилизинг-фактор синтезируется клетками гипоталамуса и

вызывает выделение в кровь из передней доли гипофиза адренокортикотропного
гормона

 (

АКТГ

), 

который

в свою очередь

провоцирует выброс кортизола корой

надпочечников

В норме кортизол тормозит функционирование гипоталамо

-

гипофизарной системы по механизму отрицательной обратной связи

При

депрессии этот механизм нарушается

в результате чего в крови большинства

больных постоянно повышено содержание АКТГ и кортизола

причем

концентрация последнего прямо коррелирует с тяжестью депрессии

 [Murphy 

В

Е

.

Р

., 1991]. 

О гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при

депрессии свидетельствуют также и результаты дексаметазонового теста

когда

введение синтетического стероида дексаметазона не вызывает закономерного
снижения уровня кортизола в крови

В настоящее время проводятся клинические

испытания антидепрессивной активности синтетических пептидов-антагонистов
КРФ и олигонуклеотидов

препятствующих синтезу предшественника КРФ

.

Другой нейропептидной системой

связанной с развитием депрессий

является

система эндогенных опиоидных пептидов

о чем свидетельствуют изменение

плотности опиоидных рецепторов в мозге депрессивных больных и снижение у
них порога болевой чувствительности

что может объяснять различные алгии

,


background image

отмечаемые при соматизированных депрессиях

.

НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ

Результаты многочисленных мультидисциплинарных исследований в области
нейронаук указывают на то

что в основе эндогенных психических расстройств

,

по-видимому

лежат нарушения синаптической передачи

.

Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств

,

множественность молекулярных механизмов действия антидепрессантов разных
групп свидетельствуют об участии в патогенезе депрессий взаимосвязанных
нарушений ряда нейрохимических систем

В настоящее время считается наиболее

обоснованным

что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с

функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной
дисрегуляцией норадренергической системы

 [

Ашмарин И

П

и др

., 1999; van

Praag 

Н

М

., 1994; Ressler 

К

. J., Nemeroff Ch. D., 2000].

Кроме того

обе эти системы тесно взаимодействуют с дофаминергической

,

холинергической

глутаматергической и ГАМКергической системами

.

О снижении уровня функционирования серотонинергической системы

при

депрессии свидетельствуют данные

:

• 

об уменьшении метаболизма серотонина

 (

снижение концентрации основного

катаболита серотонина

 — 5-

окси-индолуксусной кислоты в спинномозговой

жидкости больных в депрессивной фазе и ее некотором увеличении при
клиническом улучшении

);

• 

о появлении или обострении симптомов депрессии при недостатке в диете

предшественника серотонина

 — 

триптофана

;

• 

о снижении плотности белков-транспортеров

осуществляющих обратный захват

серотонина через пресинаптическую мембрану

.

В результате молекулярно-генетических исследований обнаружен и полиморфизм
участка гена белка

 — 

переносчика серотонина

а также ассоциация между одним

из вариантов этого участка и монополярной формой эндогенной депрессии

.

На участие норадренергической системы

указывают

:

• 

терапевтическая эффективность ингибиторов обратного захвата норадреналина

(мапротилин

миансерин

);

• 

снижение концентрации метаболитов норадреналина в спинномозговой

жидкости и моче больных

.

Предполагается

что антидепрессанты оказывают свое терапевтическое влияние

путем потенцирования синаптической передачи в норадренергических и
серотонинергических синапсах

В связи с различиями эффективности терапии

разными антидепрессантами допускается существование нескольких
нейрохимических типов депрессий

связанных преимущественно с дефицитом


background image

серотонина

с избытком серотонина

но снижением чувствительности

постсинаптических рецепторов

с истощением норадреналина и серотонина

(поздние депрессии

или с нарушением баланса этих нейротрансмиттеров

 [Costa e

Silva 3. A., 1980; Nair N. P. V., Sharma M., 1989].

В последние годы появились данные об участии в патогенезе депрессий
регуляторных пептидов

в первую очередь кортикотропин рилизинг-фактора

(КРФ

). 

Кортикотропин рилизинг-фактор синтезируется клетками гипоталамуса и

вызывает выделение в кровь из передней доли гипофиза адренокортикотропного
гормона

 (

АКТГ

), 

который

в свою очередь

провоцирует выброс кортизола корой

надпочечников

В норме кортизол тормозит функционирование гипоталамо

-

гипофизарной системы по механизму отрицательной обратной связи

При

депрессии этот механизм нарушается

в результате чего в крови большинства

больных постоянно повышено содержание АКТГ и кортизола

причем

концентрация последнего прямо коррелирует с тяжестью депрессии

 [Murphy 

В

Е

.

Р

., 1991]. 

О гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при

депрессии свидетельствуют также и результаты дексаметазонового теста

когда

введение синтетического стероида дексаметазона не вызывает закономерного
снижения уровня кортизола в крови

В настоящее время проводятся клинические

испытания антидепрессивной активности синтетических пептидов-антагонистов
КРФ и олигонуклеотидов

препятствующих синтезу предшественника КРФ

.

Другой нейропептидной системой

связанной с развитием депрессий

является

система эндогенных опиоидных пептидов

о чем свидетельствуют изменение

плотности опиоидных рецепторов в мозге депрессивных больных и снижение у
них порога болевой чувствительности

что может объяснять различные алгии

,

отмечаемые при соматизированных депрессиях

.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕПРЕССИИ

Несмотря на впечатляющие успехи клеточной и молекулярной нейро-биологии

,

приведшие

в частности

к созданию целого ряда высокоспецифичных

психотропных препаратов новых поколений

достаточно сложно представить

,

каким образом описанные тонкие изменения нейрохимических процессов на
уровне нейронов могут вызывать нарушения психического состояния и поведения
человека

.

При анализе спектральной мощности и когерентности фоновой ЭЭГ

а также

реактивности ЭЭГ и ряда вегетативных показателей

 (

ЧСС

КГР

на

индифферентные и эмоционально значимые стимулы у больных с преобладанием
в клинической картине депрессии тоскливого аффекта были выявлены
электрофизиологические признаки повышенного тонуса парасимпатической
системы

 (

в том числе более высокие

чем в норме

индексы альфа-ритма

). 

В

соответствии с вышеизложенными представлениями этот тип депрессии более
вероятно связан с преобладанием активности серотонинергической системы

У

больных с тревожной депрессией и дистимическими расстройствами характер
электрофизиологических показателей указывал на повышенный симпатический
тонус

хотя отмечены признаки его функциональной недостаточности

Этот тип

депрессии

по-видимому

связан с дефицитом как серотонинергической

 (

в

большей степени

), 

так и норадренергической систем

и с дисбалансом их

взаимодействия

У больных с апатической депрессией

судя по ЭЭГ и

вегетативным показателям

отмечался близкий к норме характер реагирования

но


background image

с ослаблением его интенсивности

.

По данным ряда авторов

разные группы антидепрессантов при их тестировании

на здоровых добровольцах также имеют разные ЭЭГ-профили

:

• 

седативные

 (

три

и тетрациклические

антидепрессанты снижают альфа

-

активность и повышают содержание высоких и низких частот в ЭЭГ

;

• «

стимулирующие

» (

имипрамин

ингибиторы МАО

а также

серотонинергические и норадренергические антидепрессанты последних
поколений

увеличивают содержание альфа-ритма и угнетают другие виды ЭЭГ

-

активности

.

На этой основе разработан компьютерный метод предикции эффективности
курсовой терапии по реакции ЭЭГ на однократную тестовую дозу
антидепрессанта

 [Itil 

Т

М

. et al, 1994].

Депрессии и нарушения биологических ритмов

Одна из теорий патогенеза аффективных расстройств подчеркивает значение
нарушений биологических ритмов

что проявляется в изменениях ритмической

структуры многих физиологических функций

 — 

десинхронозе

.

Общеизвестно

что при депрессии возникают нарушения сна

которые

проявляются в трудности засыпания

неглубоком ночном сне

раннем

пробуждении по утрам

В то же время в утренние и дневные часы больные

испытывают ощущения сонливости

вялости

разбитости

снижения

работоспособности

Проблемы сна не являются специфическими для

депрессивных расстройств

они встречаются и при других психических

заболеваниях

однако при депрессиях отмечаются как один из наиболее частых

симптомов

Субъективно отмечаемые нарушения сна подтверждаются

результатами полисомнографических исследований

Для депрессивных больных

характерно снижение общей продолжительности ночного сна

значительное

сокращение длительности его медленноволновых стадий и укорочение циклов
сна

При этом фаза сна с быстрыми движениями глаз

(REM sleep)

не угнетается

,

напротив

наблюдается существенное сокращение латентного периода

наступления первой фазы

 REM (

примерно с

 65 

минут в норме до

 20 

минут при

тяжелой депрессии

), 

что является одним из биологических маркеров депрессии

.

Согласно моноаминергической теории регуляции цикла сон

 — 

бодрствование

,

такое соотношение фаз сна должно свидетельствовать о снижении активности
серотонинергической системы

ответственной за медленноволновые фазы сна

при

сохранности или усилении функций норадренергической системы

управляющей

фазой

 «

быстрого

» 

сна

Это подтверждается тем

что большинство используемых в

клинике серотонинергических антидепрессантов оказывает однотипное влияние
на структуру сна

избирательно подавляя фазу

 REM 

и увеличивая

продолжительность медленноволнового сна

 [Mendlewicz J., Kerkhofs M., 1991].

Снижение общей длительности и нарушения структуры сна могут быть не только
эпифеноменом

но и играть важную роль в патогенезе аффективных расстройств

.

Показано

что у здоровых людей недостаток сна или нарушения его

периодичности

 (

связанные

например

с работой в ночные смены или с


background image

трансмеридиональными перелетами

могут вызвать развитие депрессивной

симптоматики

С другой стороны

полная депривация сна в течение

 40 

часов

может в отдельных случаях значительно уменьшать депрессивные симптомы

.

Нарушения биоритмов при депрессии касаются не только цикла сон

 —

бодрствование

Показано

что у больных депрессией извращаются присущий

норме суточный градиент колебаний артериального давления и температуры тела

,

ритмическая структура экскреции ряда гормонов

изменений частотного спектра

ЭЭГ в течение дня

что соответствует субъективно более тяжелому состоянию

больных в утренние часы

Более того

оказалось

что больные с большей степенью

выраженности суточных колебаний физиологических функций и настроения
более чувствительны к психофармакотерапии антидепрессантами

.

Наряду с циркадными при депрессии также нередко нарушаются биологические
циклы и с более длительными периодами

В качестве примеров можно назвать

нарушения менструального цикла

а также сезонные аффективные расстройства

.

Морфофункциональной основой регуляции биоритмов являются структуры
переднего гипоталамуса

 (

прежде всего

супрахиазматическое ядро

), 

входящие в

парасимпатический отдел вегетативной нервной системы и тесно связанные с
серотонинергическими ядрами ствола мозга

а также эпифиз

клетки которого

продуцируют гормон мелатонин

.

Одним из основных внешних факторов

синхронизирующих мозговую систему

контроля биоритмов

являются изменения освещенности при смене дня и ночи

а

также времен года

Восприятие этих изменений обеспечивается прямыми

ретиногипоталамическими путями

причем в норме увеличение освещенности

тормозит гипногенные зоны переднего гипоталамуса и серотонинергические ядра
ствола

Нарушения функционирования этих систем при депрессии

возможно

,

опосредуют не только суточные колебания

но и сезонные аффективные

расстройства

.

Эти данные также подтверждают наличие при депрессивных расстройствах
дисфункции

 (

по типу дефицита торможения

диэнцефальных структур головного

мозга

.

На основе этих представлений

а также с учетом важной роли

серотонинергических проекций в деятельности задних областей коры
разработаны и используются в клинике различные методы фототерапии
депрессивных состояний

 (

особенно случаев

когда в клинической картине

доминируют нарушения сна

).

Межполушарная асимметрия мозга и эмоциональные расстройства

На основе данных клиники локальных поражений головного мозга в литературе
сложилось представление о том

что полушария мозга специфически связаны с

регуляцией эмоционального состояния

причем левое полушарие

 «

ответственно

»

за проявления положительных

а правое

 — 

отрицательных эмоций

 [Flor-Henry P.,

1983; 

Брагина Н

Н

., 

Доброхотова Т

Д

., 1988].

Так

при поражении височного отдела

правого полушария

у больных-правшей