Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Морозов  Г.В.,

Шуйский  Н.Г. Введение  в  клиническую  психиатрию

(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.

Руководство  представляет  собой  фундаментальный  труд, полностью

посвященный  пропедевтике  в  психиатрии. Подробно  рассматриваются  се-

миотика, симптомы  и  синдромы  психических  болезней, вопросы  клиничес-

кого  исследования  душевнобольных, диагностики  и  деонтологии  в  психи-

атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.

Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на

русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).

Книга  предназначена  для  студентов, в  первую  очередь  тех, кто  поже-

лает  связать  свою  врачебную  деятельность  с  психиатрией, интернов, кли-

нических  ординаторов, психиатров-практиков  и  невропатологов, препода-

вателей психиатрии.

Георгий  Васильевич  Морозов

— академик  РАМН, длительное  время

руководил  институтом  обшей  и  судебной  психиатрии  им. В.П.Сербского.

Автор  многочисленных  публикаций  по  клинической, судебной  и  социаль-

ной  психиатрии, в  том  числе  книг: "Ступорозные  состояния", "Алкого-

лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".

Николай  Георгиевич  Шумский

— доктор  медицинских  наук, старший

научный  сотрудник. Автор  монографии "Диагностические  ошибки  в  су-
дебно-психиатрической  практике", соавтор  клинических  глав  в  руковод-

ствах  по  психиатрии (1983, 1988 гг.), в  книгах: "Алкоголизм", "Справочник

по психиатрии".

По вопросам приобретения книги

обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:

603002, Нижний Новгород, а/я

22

Тел.: (095) 189-99-35

Тел.: (8311^23-83-55

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ

СО СКЛАДА В МОСКВЕ

ВВЕДЕНИЕ

"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" .*

A.Paret.

"Без всякого ложного чувства, без всякого страха

быть  обвиненным  в  предвзятости, в  пристрастии  к

избранной  специальности  можно  сказать, что  пси-

хиатрия  имеет  полное  и  законное  право  на  очень

пристальное  внимание  со  стороны  врача. Главной

целью  преподавания  любой  отрасли  клинической  ме-

дицины  вляется  развитие  у  молодого  врача  медицин-

ского  мышления... И  вот  психиатрическое  мышление,

мышление  врача-психиатра  —  это  можно  сказать  с

определенностью  и  без  всякой  натяжки — является

по  необходимости  и  очень  углубленным  и  очень

широким... Среди  медицинских  специальностей  наи-

более  серьезным  является  мышление  врача-интерниста,

и  вот  можно  сказать,  что  психиатрическая  точка  зре-

ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер-

ниста, оставляя еще  очень  большое  место  для целого

ряда других, новых соображений".

П. Б. Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно  обучаю") — ввод-

ный  курс  в  клиническую  дисциплину, предполагающий  обучение  мето-

дам  клинического  обследования  больного, семиотике  болезней, относя-

щихся  к  данной  дисциплине, и  воспитание  профессиональных черт лич-

ности врача на основе медицинской деонтологии.**

В  формировании  врача-профессионала  роль  пропедевтики  трудно  пе-

реоценить. Она создает основу для последующего  успешного изучения ча-

стных разделов  отдельных медицинских дисциплин. Более  того, усвоение

пропедевтики  способствует развитию  медицинского  мышления и  той  его

части, которую называют клиническим мышлением.

УДК

616.

89

* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве

овладеет" (фр.)

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.

ISBN 5-86093-010-0

) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

Мышление  медицинское — умозаключение  о  сущности, значении  и

путях  развития  обнаруживаемых  патологических  расстройств  и  спосо-

бах  воздействия  на  них  с  целью  их  устранения  или  ослабления. Мыш-

ление  клиническое — способность  врача  рассматривать  образ  жизни  че-

ловека  и  внутреннюю  картину  его  болезни — субъективную  оценку

больным  своего  физического  и  душевного (психического) состояния  и

его  психологические  реакции  на  них  с  точки  зрения  полученных  вра-

чом специальных знаний.*

Развитие  медицинского  мышления  помогает  преодолеть  возникнове-

ние  у  врача  узкого  практицизма  с  шаблонными  представлениями  о  сущ-

ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их

лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".

Поэтому  не  будет  преувеличением  считать, что  имеются  все  осно-

вания  для  выделения  пропедевтики  в специальный  раздел не  только  в

терапии и хирургии, но и в  других  клинических  дисциплинах — в пер-

вую  очередь, в  тех, для  которых  формирование  медицинского  мышле-

ния  имеет  первостепенное  значение. К  числу  последних, вне  всякого

сомнения, относится и психиатрия.

В  психиатрии  пропедевтика  всегда  рассматривалась  в  общей  час-

ти. Именно  здесь  были  разбросаны  сведения, относящиеся  к  этому  раз-

делу. Два  недавно  опубликованных  руководства  по  психиатрии  под-

тверждают сказанное.**

В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне

достаточны  для  того, чтобы  в  отечественной  психиатрии  процесс  обо-

собления  пропедевтики  в  самостоятельный  раздел  пришел, наконец, в

движение. Наибольшее  число  фактов, способствующих  его  осуществ-

лению, содержится  в  публикациях, принадлежащих  А.В.Снежневскому

(1958, 1968, 1970, 1983). Без  особого  преувеличения  можно  сказать, что

монография  А.В.Снежневского "Общая  психопатология" (1970) с  пол-

ным правом  могла  бы  быть  озаглавлена "Пропедевтика  в  психиатрии",

так  как все  разбираемые в ней вопросы самым  тесным образом связаны

прежде  всего  с  семиотикой  психических  болезней, а  также  с  диагности-

кой и методами исследования в психиатрии.

* В  доступной  медицинской, в  частности, справочной  литературе, опре-

делений  этих  двух  терминов  нет. Для  их  написания  пришлось  обратиться  к

помощи  нескольких  ученых  секретарей  Большой  медицинской  энциклопе-

дии, принимавших  участие  в  создании  Энциклопедического  словаря  меди-

цинских  терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные  ими  определения  в

последующем были отредактированы А.В.Снежневским.

** Руководство  по  психиатрии. М., 1983. Руководство  по  психиатрии.

М., 1988.

Представляется  целесообразным  выделение  пропедевтики  в  уче-

нии  о  психических  болезнях  в  качестве  самостоятельного  раздела  об-
щей психиатрии.

Настоящая  книга, посвященная  психиатрической  пропедевтике, опи-

рается  на  то,  что  уже  сделано  в  этой  области  А.В.Снежневским  и  дру-
гими  отечественными  авторами. Центром  кристаллизации  книги  послу-
жили  ранее  написанные  Г.В.Морозовым  главы, посвященные  основным
синдромам  психических  болезней, клиническому  исследованию  и  диаг-
ностике в психиатрии.*

В  настоящей  книге  они  дополнены  новыми  фактами. Заново  напи-

саны  разделы, касающиеся  симптомов  психических  болезней, деонто-
логии  в  психиатрии, а  также  психосоматической  медицины, место  ко-
торой  к  настоящему времени  еще  точно не  определено. Введение  в  про-
педевтику  раздела, посвященного  психосоматической  медицине, обус-
ловлено  рядом  обстоятельств. Психосоматическая  медицина, подобно
пропедевтике, способствует  формированию  медицинского  и  клиничес-
кого мышления. Она, по мнению многих, является  также  теоретической
основой  медицины, так  как  касается  очень  важного  вопроса  о  соотно-
шении  психического  и  соматического — "души" и "тела". В  психосо-
матической  медицине  разбираются  клинические  вопросы, в  частности
такие, которые  тесно  связаны  с  симптоматологией, существующей  в
психиатрии  и  терапии. Психические  и  соматические  симптомы  часто
выступают  здесь не  в изолированном виде, а  в форме  сочетаний — в
ряде  случаев, очень  устойчивых. Это  дает  возможность  предполагать
наличие  при  них  единого  патогенетического  механизма, то  есть  призна-
ка, свойственного  синдромам. Поэтому  не  является  неожиданностью  тот
факт, что  некоторые  психиатры, например, Н.Еу  и  соавторы (1952),
прямо  пишут  о  наличии "основных  психосоматических  синдромов"

(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая
медицина  немыслима  без  таких  разделов  общей  психиатрии, как  уче-
ние о психическом складе личности и терапия психических болезней —
как биологическая, так и психотерапия.

Со  временем  психосоматическая  медицина  найдет  свое  точное  мес-

то  в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее  разделов. Во
всяком  случае, в  руководствах, посвященных  душевным  болезням, она
должна его обрести.

Изучение  психиатрической  пропедевтики  сопряжено  с  усвоением

обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу-

:

 Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.

ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того

же  понятия  употребляются  различные  термины. Многие  исследователи

вкладывают  в  употребляемые  ими  термины  свое  личное  понимание.

Встречаются  термины, лишенные  четкого  определения. Авторы  настоя-

щей  книги  стремились  употреблять  точные  определения  и  соответству-

ющие  им термины. Этим обстоятельством объясняются, в  частности, мно-

гочисленные  ссылки  на «Энциклопедический  словарь  медицинских  тер-

минов» (1982—1984). В  тех  случаях, когда  используемый  авторами  тер-

мин не имеет четкого  определения, об этом говорится прямо, так как

"неточные  понятия, когда  они  ошибочно  считаются  точными, больше

вредят пониманию дела, чем незнание".*

Книга предназначена, в первую  очередь, для начинающих врачей-

психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей

специальностью  клиническую  психиатрию. В  определенной  мере  она

может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-

психиатров, а  также  клинических  ординаторов  и  преподавателей  пси-

хиатрии.

Книга  может  оказаться  полезной  и  для  врачей  других  специальнос-

тей. Ведь "главная цель  и изучения, и преподавания психиатрии  долж-

на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и

психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в

жизни, т.е. относиться  к  так  называемым  душевнобольным, так  назы-

ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,

с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;

разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и

болезни, вовсе не так уж велика".**

В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по

тому  или  иному  вопросу  пропедевтики, он  может  обратиться  к  библио-

графическим  указателям, помещенным  в  конце  главы, или  к  соответ-

ствующей  ссылке. Это  облегчает  поиск  необходимой  литературы. Для

соотнесения  сведений, изложенных  в  книге, с  тем, что  составляет  пред-

мет  частной  психиатрии, желательно  использовать  учебники  и  руковод-

ства  московской  психиатрической  школы,-представителями  которой  яв-

ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают

точки зрения, сложившиеся в этой школе.

1994 г.

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,

1920, с. 3.

** Ганнушкин П.Б. Избранные

ТРУДЫ

. М: Медицина. 1964. с. 56.

СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(Клиническая психопатология)

"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение  о  признаках

(симптомах) болезней и патологических состояний".*

Динамическое  изучение  болезней, в  том  числе  и  психических, пока-

зывает, что  выделение  симптомов  в  качестве  изолированных  наруше-

ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той

или иной совокупности, то  есть в форме синдромов. Поэтому в  семи-

отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,

в  частности, в  целях  обучения, выделение  отдельных  симптомов  совер-

шенно  необходимо. Знание  симптомов  позволяет  осуществить  переход

к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.

Термин "семиотика  психических  болезней" используется  в  основном

во  французской  психиатрии. Отечественные  психиатры, говоря  о  симп-

томатологии  психических  заболеваний, употребляют  термин "психопа-

тология"** или "клиническая  психопатология"***, заимствованный  из

терминологии, используемой  в  немецкой  психиатрии. Это  объясняется

тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие  отечествен-

ной  психиатрии  большое  влияние  оказали  клинические  и  теоретические

исследования  немецких  психиатров. Их  влияние  особенно  возросло  с

начала  нынешнего  столетия, после  наступления "эпохи  Крепели-

на".**** С  научными  взглядами E.Kraepelin'a отечественные  психиат-

ры  знакомились  не  только  по  литературе.  Большое  число  психиатров

из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.

Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной

психиатрии в первую половину XX века.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.

** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.

*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат-

рии. Т. I.M., 1983, с. 16.

**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.

Ориентация на немецкую  психиатрию проявлялась  еще  и  в  том,

что  учебники  и  руководства  по  психиатрии, переводившиеся  на  рус-

ский  язык, почти  сплошь  принадлежали  немецким  психиатрам: W.

Griesinger'y  (2  издания);  Н.  Schule;  Th.  Meinert'y;  R.  Kraft-Ebing'y

(3 издания);

E.

Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y;

Th.  Ziehn'y  (3  издания);  Е.  Bleuler'y  (2  издания);  "Клиническая  пси-

хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл-

лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована

отечественными  психиатрами  и  соответствующая  терминология. Имен-

но  в  немецкой  психиатрии  был  впервые  введен  термин  "общая  психо-

патология" — как  название  руководства  Н. Emminghaus'a (1878). В

нынешнем  столетии  были  опубликованы "Руководство  по  общей  пси-

хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая  психопатология" К.

Schneider'a, которые, особенно  работа  К. Jaspers'a, оказали  на  отече-

ственных психиатров очень большое влияние.

Разные  исследователи  вкладывают  в  понятие "общая  психопатоло-

гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую

психопатологию  входят: симптоматология  психических  болезней, их  те-

чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его

понимании  соотносится  с  семиотикой  психических  болезней. Прилага-

тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и  с

целью  противопоставления  данного  раздела, который  он  рассматривает

в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част-

ной  психиатрии, задачей  которой  является  диагностика  и  лечение.

В.П.Осипов  считает, что "изучение  и  описание  процессов  больной  ду-

шевной  деятельности  составляет  содержание  и  задачу... психопатоло-

гии".* Большинство  отечественных  психиатров  ставят  знак  равенства

между  терминами "общая  психопатология" и "общая  психиатрия". Меж-

ду  тем, в  общую  психиатрию, помимо  симптоматологии  психических

болезней, входят  вопросы  их  этиологии  и  патогенеза, биологические  ос-

новы  психических  заболеваний, их  распространенность, лечение, орга-

низация  психиатрической  помощи, решение  экспертных  вопросов  и  воп-

росов  социально-трудовой  реабилитации, психогигиена  и  психопрофи-

лактика, вопросы  юридического  положения  психически  больных. Та-

ким  образом, понятие "общая  психиатрия" шире  понятия "общая  психо-

патология".

В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно

говорил  о том, что в психиатрии  психопатология выполняет ту  же фун-

кцию, которую  в  других  медицинских  дисциплинах  выполняет  пропе-

девтика. Им было высказано мнение  о необходимости выделения в пси-

хиатрии пропедевтики  в  качестве самостоятельного  раздела, в  который

как  составная  часть  должна  войти  психопатология, или  симптоматоло-

гия психических болезней.

В  данной  книге  основу  изложения  семиотики  психических  болезней

(психопатологии) составляет  описательный  принцип. Рассматривается

лишь  наглядная  сторона  психических  расстройств — психопатологичес-

кие  феномены. Такой  подход  обусловлен  задачами  пропедевтики — на-

учить  видеть  картину  психического  заболевания, научить  твечать  на

вопросы,  что  происходит  и  как  это  происходит.  На  вопрос  "почему^'

семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со-

стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп-

рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.

* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,

с. 187.

8

ГЛАВА I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Симптом — признак  патологического  состояния  или  болезни.* Сим-

птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,

представляют  собой  клиническое  проявление  вовне  существующих  пси-

хопатологических  расстройств. Решение  практических  и  теоретических

вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает

не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их

соподчинения  с  установлением  существующих  между  ними  связей, т.е.

знание  принципов  их  классификации. Совершенная  классификация  пред-

полагает  знание  природы  расстройств. Поэтому  принципы  классифика-

ции  симптомов  психических  болезней, существующие  в  отечественной

психиатрии, отражают  собой  те  научные  дисциплины, с  помощью  кото-

рых психиатры  стремились постичь  механизмы  их  возникновения. Суще-

ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.

1. Психологический  принцип. Симптомы  психических  болезней  пред-

ставляют  собой  расстройства  определенных  психологических  процес-

сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела-

лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен-

ном  поражении  той  или  иной  функции. Психологический  принцип  клас-

сификации  психических  симптомов  имел  до  недавнего  времени  наибо-

лее широкое распространение.

2. Философский, точнее  философско-психологический  принцип.

Симптомы  психических  болезней, во  всяком  случае их  определенную

часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них

нарушений  чувственного  или  рационального (абстрактного) познания.

Этот принцип классификации широкого распространения не получил.

3. Физиологический  принцип  классификации. В  его  основу  положе-

на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального  или  эффекторного — являются  источником

возникновения  тех  или  иных  психопатологических  симптомов — рецеп-

торных, интрапсихических  или  эффекторных. Физиологический  принцип

классификации  симптомов  психических  болезней  в  отечественной  пси-

хиатрии  использовали  М.О.Гуревич  и  М.Я.Серейский (1928, 1932) и

А.В.Снежневский (1983).

М.О.Гуревич и М.Я.Серейский  обычно прямо соотносят те или иные

-психологические  расстройства  и  соответствующие  последним  психопа-

тологические  симптомы  с  определенной  частью  рефлекторной  дуги.

Вряд  ли  такое  соотнесение  правомерно. Так, расстройства  восприятия

являются  в  данном  случае  синонимом  расстройства  рецепторных  функ-

ций.* Их  клиническими  проявлениями  являются  галлюцинации, иллю-

зии  и  т.д. Расстройства  интрапсихической  деятельности  соотносятся

с  нарушениями  интеллектуально-мнестических  функций, клиническими

проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**

Эффекторные  расстройства  представляют  собой  расстройства  воли,

а  их  клиническим  проявлением  являются, например, кататонические

симптомы.*** Таким  образом, суть  классификации  остается  психоло-

гической. Сделана  лишь  попытка  соотнесения  психологического  кри-

терия с критерием физиологическим.

А.В.Снежневский  использует  только  физиологические  критерии

классификации  психопатологических  симптомов. Соответственно  чис-

лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:

а) рецепторные расстройства (сенсопатии);

б) интрапсихические расстройства;

в) эффекторные  расстройства  и  соответствующие  им  психопатоло-

гические нарушения.

Группа  рецепторных  расстройств  представлена  наименьшим  числом

симптомов. Их  всего 14. При  этом  к  чисто  рецепторным  относятся  лишь

-6 симптомов. Остальные 8 "занимают  как  бы  промежуточное  положе-

ние  между  собственно  рецепторными  и  интрапсихическими  нарушения-

ми".**** К  числу  рецепторных  расстройств  А.В.Снежневский  относит

гиперметаморфоз, при  котором  ведущее  место  принадлежит  нарушению

внимания — его  сверхотвлекаемости. Вместе  с  тем  в  разделе, посвящен-

ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме-

*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.
** Там же. с. 57, 63—64.

*** Там же.

с.

75.

**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.

11

с.

95.