Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Самосознание  всегда  сопровождается  целостной  оценкой  самого  себя.
Наибольшее  значение  имеют  такие  расстройства  самосознания, как  де-
персонализация* и дереализация.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство  самосознания, проявля-

ющееся  ощущением  измененности  некоторых  или  всех  психических  и
физических  процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,
отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В  наиболее  легких  случаях  деперсонализации  возникает  ощущение

своей  измененности  из-за  ослабления  или  утраты  образного  компонен-
та  в  сферах  восприятия  и  представлений. Появляется  ощущение  своей
обособленности, трудности  или  просто  невозможности  вчувствоваться
в  окружающее. Больным  кажется, что  они  живут  только умом, как "хо-
лодные  наблюдатели" — "люди, обстановка, события  становятся  отвле-
ченными  понятиями, представляют  собой  лишь  мысль", "воспринима-
ются  разумом". Уменьшается  или  теряется  способность  сопереживания,
т.е. меняется  восприятие  эмоциональных  реакций  других  людей; возни-
кает "отсутствие  интимности" (G.Berze,1926). Нравственные  категории
добра, зла, справедливости  и  т.д. ощущаются  лишь  как  абстрактные
понятия. Воспоминания, мысли  воспринимаются  изолированными  фено-
менами, утратившими  в той или иной степени  связь  с  другими  явления-
ми. Испытывают  ощущение  неполноты, недостаточности, незавершен-
ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего

эмоционального  и  интеллектуального  оскудения. Кажется, что  выска-
зывания  и  поступки  совершаются  неосознанно, как  бы  автоматически.
В  ряде  случаев  одновременно  появляется  ощущение, что  различные  фи-
зиологические  отправления — дыхание, сон, аппетит  и  т.д. тоже  как-то
изменяются. Перечисленные  симптомы  обычно  сочетаются  с  субдепрес-
сивным  настроением, повышенной  тревожностью  за  свое  состояние, ве-
гетативными  нарушениями, в  связи  с  чем  подобную  деперсонализацию
часто  называют  невротической. У  таких  больных  сохраняется  не  толь-
ко  сознание  болезни, но  часто  и  критическое  отношение  к  своему  со-
стоянию.

Более  тяжелые  формы  деперсонализации  проявляются  или  отчуж-

дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В  первом  случае  собственное  духовное "я" теряет  свое  единство и

цельность — расстройство  самосознания  цельности (K.Iaspers, 1965).
Собственное "я" ощущают  как  бы  состоящим из  отдельных частей. Мно-
гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу-

*Симптом описан Морозовым Г.В.

22

щение, что собственное "я" исчезло. В  таких  состояниях убеждены  в  том,
что  лишены  собственных  мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят  о
себе, как  о  безликих  людях, "я" которых  как  бы  растворилось  в  окру-
жающих. Часто  возникает  ощущение  мучительной  зависимости  от
других  людей  с  одновременным  ощущением  непонимания  их  выска-
зываний  и  поступков. Исчезает  представление  о  своем  прошлом, а
то, что  еще  остается, воспринимается  отдельными  фрагментами, не
имеющими  связи  с  настоящим. K.Haug (1939) называет  подобную  де-
персонализацию  а у т о п с и х и ч е с к о   и. Сознание  болезни  обычно  со-
хранено, но  критическая  оценка  своего  состояния  в  целом  значитель-
но нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно

переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на

события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,

самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль-

ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при-

тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од-
новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.

Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак-

теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези-

ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час-

то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати-

лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже-

лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством,

которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —
невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе

то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ-

ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде

случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му-

чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать

и другое расстройство—  си м п т ом  с ом а топ си хи ч еской  депер-

сон а ли за ции   (K.Haug, 1939), или   а н е с т е з и я  в и т а л ь н о - с о -

м а т и ч е с к и х    о щ у щ е н и й .  Перестают ощущать чувство боли, ды-

хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и

т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп-

рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При

выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис-

чезает.

Деперсонализация  требует  дифференциального  диагноза  с  психи-

ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает

23

свою  измененность  как  чисто  субъективное  состояние. Ощущение
влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство  самосознания, сопровождаемое

чувством  измененности  одушевленных  и  неодушевленных  предметов,
обстановки, явлений  природы. При  дереализации  окружающее  воспри-
нимается  измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,
тусклым, застывшим, безжизненным. Оно  воспринимается  как  бы
"сквозь  туман, молоко, пленку, малопрозрачное  стекло" и  т.д., часто
утрачивает  объемность  и  перспективу — "как  на  фотографии". В  дру-
гих  случаях  сравнивают  окружающее  с  декорацией. Видоизменяются
акустические  феномены: голоса  и  звуки  отдаляются, становятся  неот-
четливыми, глухими. Изменяются  краски  окружающих  предметов, их
цвет  становится  тусклым, серым и  т.п. — "свет померк, листва поблек-
ла, солнце  стало  светить  менее  ярко". В  ряде  случаев  при  дереализа-
ции, напротив, окружающее  воспринимается  необычно  четким, ярким,
красочным: "Мир  расцвел, предметы  сделались  более  объемными, крас-
ки  буйными, слышимое — звучным". При  дереализации  часто  наруша-
ется  чувство времени. В  ряде  случаев  оно  одно может  исчерпывать  все
расстройство. Время  замедляется, останавливается, исчезает — "его
больше  нет".  В  других  случаях  испытывают  ощущение,  что  время  дви-
жется необычно быстро.

Дереализация  может  возникать в  особых  формах. К  ним  относятся

d e j a   vu  (уже  виденное),  d  ej  a  e p r o u v e   (уже  испытанное),  d  ej  a
v е  с  и (уже  пережитое), d e j a  e n t e n d u  (уже  слышанное), d e j a
г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко-
торых  вместо  слова "уже" (deja), стоит  слово "никогда" (jamais):
j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu
— впечатление, представление, чувство, что  все  видимое (или  какая-то
его  часть) уже  виделись  больным  в прошлом. Группа  расстройств, от-
носимых  к deja vu, может  возникать  изолированно, но  нередко  входя-
щие  сюда симптомы появляются не только вместе  с дереализацией, но и
подобно  последней  способны  возникать  в  структуре  сложных  синдро-
мов (онейроид, парафренный  синдром, синдром  Котара, состояния  по-
мрачения  сознания  типа  особых (М.О.Гуревич, 1946) или  сноподобных
состояний — dreamy state). Некоторые  психиатры  относят  группу  рас-
стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация  требует  дифференциального  диагноза  с  рядом  психо-

патологических  симптомов. От  галлюцинаций  ее  отличает  отсутствие
мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе-

24

го; от  психического  автоматизма — принадлежность расстройства  к
своему "я" и  отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и
другие входящие в  эту  группу  расстройства  в  тех  случаях, когда  они
представляют  собой  нарушение  близкое  или  идентичное  дереализации,
следует  дифференцировать  с  воспоминаниями. От  последнего  их  отли-
чает  то, что  при  воспоминаниях  у  индивидуума  не  возникает  представ-
ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами
прошлой жизни.

Невротическая  и  аутопсихическая  деперсонализация  и  часто  сопут-

ствующая  им Дереализация  чаще  всего  возникают  в пубертатном и  юно-
шеском  возрасте; значительно  реже — в  молодом  и  среднем  возрасте.
Деперсонализация  высших  эмоций  наблюдается  в  самые  различные  воз-
растные периоды, но в наиболее  выраженной форме — начиная со вто-
рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает
обычно и депрессивная Дереализация.

При  расспросе  больных  с  деперсонализационно-дереализационными

расстройствами, особенно  в  случаях  с  невротической  и  аутопсихичес-
кой  деперсонализацией (которые  часто  сочетаются  с  дереализацией, а
не  выступают  изолированно), следует  учитывать  ряд  обстоятельств. Как
правило, у  таких  больных  существуют  отчетливые  черты  психического
инфантилизма. Поэтому  их  психика  очень  напоминает  психику  подрос-
тков. У  таких  больных  встречается  категоричность  суждений, повышен-
ная  ранимость, реакция  оппозиции  и  т.д. В  случаях, когда  деперсона-
лизационно-дереализационные  расстройства  возникают  у  больных  ши-
зофренией, при  ее  вялом течении (на  всем протяжении  болезни  или  на
начальном  ее  этапе) почти  всегда  можно  выявить  симптомы  психэсте-
тической  пропорции.* Весьма  характерным  бывает  внешний  облик  та-
ких  больных. Они  серьезны, корректны, немногословны, с  чувством  соб-
ственного  достоинства  или  отчетливо  выраженного  своего  превосход-
ства  над  окружающими, холодные  и  отчужденные. Многие  из  них  об-
• ладают  достаточно  хорошими, а  порой  даже  высокими  интеллектуаль-
ными  способностями. Существует  и  другое  обстоятельство, затрудняю-
щее  расспрос  этой  группы  больных и  вообще  очень  многих  больных с
деперсонализационно-дереализационными  расстройствами. От  них  по-
стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло-

* .Кречмера  психэстатическая  пропорция — сочетание  психической  ги-

перестезии (повышенная  чувствительность  и  ранимость) с  психической  ги-

пестезией (эмоциональная  бедность); аллопсихический  эмоциональный  ре-

зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.

25

веского  выражения  существующих  у  них  расстройств. Обычно, разго-
ворившись,  что  требует  от  собеседника  времени,  терпения  и  такта,  та-
кие  больные  очень  обстоятельно  рассказывают  о  своем  состоянии.
Многие  их  высказывания  первоначально  кажутся  расплывчатыми, нео-
пределенными, и  собеседнику  часто  бывает  очень  трудно  быстро  вник-
нуть  в их  смысл.  Однако  наряду  с  такими  высказываниями  почти все-
гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения,
передающие  в  понятной  собеседнику  форме  содержание  переживаний.
У  некоторых больных  появляется  собственная терминология, с  помощью
которой  они  описывают  свое состояние. Ее следует  отличать  от  неоло-
гизмов,  так  как  она включает  слова,  употребляемые  в  обыденной  жиз-
ни,  но  больными  они  используются  прежде  всего  для  характеристики
своего  состояния. Отбор  таких  специальных  слов  и  оборотов  происхо-
дит  постепенно, сопровождается  напряженной  интеллектуальной  рабо-
той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

Своими "словесными  находками" больные  очень  дорожат, так  как

считают  их верным  отражением  тех  переживаний,  которые  их  мучают.
Поэтому  следует  обращать  внимание  на  подобные  высказывания  боль-
ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то  их исправлять, а
тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого
успеха, а  во-вторых, он  оттолкнет  этим  самым  от  себя  больного, кото-
рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач
не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу
состояния  больного  будет  употреблять  используемые  больным  слова  и
выражения. Следует  отметить, что  в  исследованиях, посвященных  де-
персонализации, при  описании  истории  заболевания  и  психического  ста-
туса  больных, сами психиатры  как никогда  часто  дословно приводят
услышанные  ими  от  больных  слова  и  фразы, характеризующие  имею-
щиеся  у  тех  расстройства.  Успеху  в  беседе  с  больными  может  способ-
ствовать  такой  прием. Разобравшись  в  высказываниях  больного, свык-
нувшись  с  используемыми  им  словами, отражающими  его  психическое
состояние, врач  в  своих  ответных  репликах  подхватывает  мысль, на-
чатую  больным, и  продолжает  ее, пользуясь  терминологией  больного.
Нередко  больные  приносят  с  собой  подробные  записи  самонаблюдений,
в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются
описать  в  письменной  форме  свое  психическое  состояние. Они  описы-
вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят  о нем. Поэтому такие
записи очень важны и ими не следует пренебрегать.

Нарушение ориентировки

Нарушение  ориентировки (дезориентировка) — неспособность  осоз-

нания окружающей  обстановки — местопребывания, лиц и времени (ал-

лопсихическая  дезориентировка), собственной  личности (аутопсихичес-

кая дезориентировка), состояния своего  организма и происходящих в нем

процессов (соматопсихическая дезориентировка).

Наиболее  частой  является  АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ  ДЕЗОРИЕН-

ТИРОВКА,  в  частности,  д ез   о р и   ен т и р   о  в  к  а  во  в р е м ен и .   Не

могут  назвать  или  называют  неправильно  текущий  час, время  суток, ка-

лендарное  число,  день  недели,  месяц,  год,  время  года.  При  д е з о р и -

е н т и р о в к е   в  м е с т е   утрачивается  правильное  представление  о

своем  личном  местопребывании. Дезориентировка  в  месте  может  про-

явиться  ложной  ориентировкой: больной, находящийся  в  больнице, счи-

тает, что находится  у себя на работе. С дезориентировкой в месте час-

то  тесно  связана  д е з о р и ен т и р ов к а   в  с и т уа ц и и ,   в  том  числе  и

неправильное  определение  лиц, окружающих  больного. Разновидностью

дезориентировки  в  месте  является  п р ос т ра н с тв ен н а я   дез ори -

ен ти р ов ка :  возникает  дезориентировка  в  расположении  помещений

квартиры, больницы, места  службы, на  котором  долго  проработали (бо-

лезнь  Альцгеймера, синдром  Корсакова). При  бредовых  и  аффективно-

бредовых  состояниях, например, при  депрессивно-параноидном  синдро-

ме (см. Синдромы  психических  болезней), наблюдается  б р е д о в а я

ори ен ти ров ка .  Обычно  ее  называют  двойной  бредовой  ориентиров-

кой. В  этом  состоянии  больной  правильно  называет  собеседника: "Вы

врач", но одновременно убежден в том, что собеседник  имеет и другую

специальность, например, следователя; среди  окружающих  есть  насто-

ящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или

болезням  вообще  никакого  отношения. Это  работники  следствия, про-

куратуры  и  т.п. Помещение, в  котором  больной  находится, — больни-

ца, но  одновременно  это  и  тюрьма  и  т.д. Аллопсихическая  дезориенти-

ровка, как в  своих  отдельных  компонентах, так и в целом, может раз-

виваться  остро  (обычно  в  связи  с  помрачением  сознания,  различными

по  структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она

кратковременна. При  других  психопатологических  состояниях  разви-

тие  дезориентировки  может  происходить  исподволь  и  длительно, с  по-

степенным  усложнением  определяющих  ее  расстройств — в  первую

очередь  прогредиентные  органические  процессы. В  этих  случаях  речь

обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.

26

27

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА   В   СОБСТВЕННОЙ   ЛИЧНОСТИ

(аутопсихическая  дезориентировка) возникает  при  развитии  мани-
фестных  психозов. Одни  из  них  сопровождаются  состояниями  помра-
чения  сознания (сумерки, онейроид  и  др.), при  других  сознание  остает-
ся  непомраченным, но  существует  большой  синдром, например  пара-
френный, синдром  Котара  и  т.д. В  ряде  случаев  аутопсихическая  дезо-
риентировка  возникает  на  фоне  ослабоумливающих  органических  про-
цессов, например  при dementia senilis. При  состояниях  помрачения  со-
знания  аутопсихическая  дезориентировка  представляет  собой  эпизод,
при  больших  синдромах  существует  месяцы  и  годы; при  ослабоумлива-

ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.

При  СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ  ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ  больные

сообщают  о  необычных  смещениях, изменениях  и  деструкции  своих  внут-
ренних  органов, о  необычном  их  функционировании, о  замене  одного
органа  другим  и  т.п. Соматопсихическая  дезориентировка  всегда  сви-
детельствует  о  наличии  генерализованных  психических  расстройств.
Последние  могут  возникать  в  рамках  ослабоумливающих  процессов
(прогрессивный  паралич, бредовые  варианты  старческого  слабоумия),
при  больших  синдромах, например, при  парафренном  или  синдроме
Котара (эндогенные  психозы) или  же  в  рамках  состояний  помрачения
сознания, сопровождаемых  большим  числом  различных  продуктивных
расстройств (сумеречное, онейроидное  помрачение  сознания). При  оней-
роиде  и  в части  случаев  сумеречного  помрачения  сознания  соматопсихи-
ческая  дезориентировка — преходящее  расстройство. В  ряде  случаев
вслед  за  исчезновением  сумеречного  помрачения  сознания  на  долгие
сроки  остается  бред, содержанием  которого  могут  являться  наряду  с  дру-
гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.

Расстройства мышления

(расстройства ассоциативного процесса)

Клиническая  классификация  расстройств  мышления  отсутствует.

Выделение  психиатрами  отдельных  форм  нарушения  мышления  основы-
вается  в первую очередь на  изменениях  темпа и последовательности  про-
цесса  мышления, а  также  на  логических  особенностях  его  построения.
HeMt, дкие  и  некоторые  отечественные  психиатры  говорят  в  этом  слу-
чае  о  фокальных  нарушениях  мышления. Им  противопоставляют  рас-

стройства  мышления  по  содержанию. К  последним  относят  явления на-
вязчивости, сверхценные идеи и  бред. И хотя  к настоящему времени
никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси-

28

хопатологические  симптомы  не  являются  проявлением  лишь  одного

расстройства  ассоциативного  процесса, тем  не  менее  в  значительном

числе  отечественных  и  зарубежных (прежде  всего  немецких) пособий

по  психиатрии  навязчивости, сверхценные  идеи  и  бред  описываются

вслед  за  тем, как  перечисляются  отдельные  формы  нарушенного  мыш-

ления.

Ниже  приводятся  наиболее  часто  встречающиеся  формы  расстройств

ассоциативного процесса.

Мышление  а м б и в а л е н т н о е   характеризуется  одновременным

возникновением  и  сосуществованием  противоположных, противореча-
щих по содержанию друг другу мыслей.

Мышление  а у т и с т и   ч е с к о е   (Аутизм;  E.Bleuler,  1911)  —  мыш-

ление, опирающееся  не  на  факты  реальной  жизни, а  на  переживания,
обусловленные  внутренним  миром  больного — его  субъективными  ус-
тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически  мыслящий  больной
не обращает внимания на противоречия с действительностью.

Мышление  а ф ф е к т и в н о е  (мышлениедереистическое) исполь-

зует  суждения  и  умозаключения, основывающиеся  не  на  логических  по-
сылках  и  реальных  обстоятельствах, а  на преобладающих  в  данный мо-
мент эмоциях и желаниях.

Мышление  в я з к о е  (мышление  тугоподвижное) определяется  за-

медленностью  мыслительных  процессов, обеднением  ассоциаций, труд-
ностью  переключения  с  одного  круга  представлений  на  другой. Всегда
"застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.

З а к у п о р к а   м ы ш л е н и я  (отключение, обрыв, блокирование

мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап-
ный  перерыв  хода  мыслей  или  задержка  мыслительного  процесса, со-
провождаемая  выпадением  мыслей  из  сознания, остающегося  непомра-
ченным; расстройство  осознается  и  запоминается  больным. Часто, ког-
да  задержка или  обрыв мысли  проходят, появляется новая  мысль, не

имеющая  ничего  общего  с  предыдущей. Данное  расстройство  мышле-
ния  возникает  вне  связи  с  галлюцинациями, бредом  или  психическим
автоматизмом. Симптом "закупорки  мышления" следует  дифференциро-
вать  с  абсансом  и  некоторыми  другими  припадками (см. Эпилептичес-
кий синдром).

Мышление  за торм ожен н ое  проявляется  в  затрудненности, за-

медленности  или  в  отсутствии  способности  к  речевым  высказываниям
при  явном  желании  больного  говорить. Субъективно  ход  мыслей  вос-
принимается  как  замедленный, преодолевающий  сопротивление. Боль-
ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно

29

задерживаются, "кружатся" на  одной  мысли. Всегда  занижена  самооцен-
ка — постоянно  считают  себя  несостоятельными  в  интеллектуальном
отношении, "поглупевшими". Заторможенное  мышление  в  описанной
форме  возникает, как  правило, при  эндогенных  депрессиях. Уменьше-
ние числа ассоциаций — их  бедность — сопровождается нередко моно-
идеизмом — доминированием  в  сознании  больного  какого-либо  одного
представления  или  идеи. Моноидеизм, возникающий  на  фоне  снижен-
ного  настроения, называют  депрессивным. Заторможение  психической
деятельности, в  частности  процесса  мышления  при  органических  пора-
жениях  головного  мозга (эпидемический  энцефалит, состояния  после
отравления  СО, синдром  Паркинсона  в  начале  и  в  конце  экзогенных  ти-
пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

Мышление  и н к о г е р е н т н о е  (мышление  бессвязное) характе-

ризуется  утратой  последовательности  ассоциативного  процесса, сопро-
вождается  исчезновением  логических  связей  между  отдельными  мысля-
ми и внутри представлений, в  связи с чем наблюдается "распад пережи-
ваний" (K.Conrad, 1958). Речь  больных  представляет  бессмысленный  на-
бор слов.

Мышление  и н ф а н т и л ь н о е  — мышление, объединяющее  не-

совместимые  мысли  и  понятия,* не  проводящее  различий  между  субъек-
тивными представлениями и объективными явлениями действительности.

Мышление  к а т а т и м н о е  (мышление  кататимическое) — разно-

видность  аффективного  мышления. При  нем  содержание  ассоциативно-
го  процесса  определяется  не  фактами  реальной  действительности, а  пре-
имущественно  или  исключительно  господствующими  в  данный  момент
аффективными переживаниями.

Мышление  о б с т о я т е л ь н о е  —форма  нарушения  мышления,

при  которой, несмотря  на  сохранность  конечной  цели  мышления, пре-
обладают  не  главные, а  вторичные, сопутствующие  представления.
Больные  не  способны  отделить  второстепенное  от  существенного  и  опе-
рируют  множеством  ненужных  подробностей. Когда  одна  тема  исчер-
пана, переходят  к  другой, которая  излагается  так  же, как  и  предыду-
щая. Обстоятельное  мышление  всегда  сопровождается  той  или  иной
(чаще  выраженной) степенью  монотонности  и  замедленности. В  проти-
воположность  персеверации (см. ниже) при  обстоятельности  мышления
к тому, что  уже  сказано, обычно не возвращаются. В  ряде случаев  об-
стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред-

* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в

нем совокупность специфических признаков.

30

ставлений, например, при  бредовой  обстоятельности (см. Паранойяль-

ный  синдром), в  других — все  представления  больного. Часто  обстоя-

тельность  мышления  невозможно  дифференцировать  от  вязкого  или  ту-

гоподвижного  мышления, и  поэтому  оба  термина  используются  психи-

атрами  как  синонимы. Из  них  предпочтительнее  термин "мышление

обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше  характеризовать  осо-

бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).

Мышление  п а р а л о г и ч е с к о е   основывается  на  объединении

случайных, в  том  числе  несопоставимых  явлений  и  фактов. Сопровож-

дается  нарушением  логических  связей, игнорированием  фактических

предпосылок  и  доказательств, нагромождением  и  смешением  понятий.

Часто  наблюдается  соскальзывание — смена  доминирующих  мыслей  по-

бочными.

Мышление  п е р с е в е р а т и в н о е   сопровождается  затруднени-

ем  и  замедлением  ассоциативного  процесса. Одновременно  происходит

"застревание" в  сознании  одной  мысли  или  представления. Больной  по-

стоянно  возвращается  к  уже  сказанному. Так, он  многократно  повто-

ряет  какой-нибудь  свой, обычно  состоящий  из  одного-нескольких  слов

ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.

Мышление  р а з о р в а н н о е   характеризуется  нарушением  логи-

ческих  связей  между  отдельными  ассоциациями, их  скачкообразностью,

соединением  разнородных, не  связанных  общим  смыслом  мыслей, раз-

рывом мыслей, употреблением неологизмов.

Мышление  р е з о н е р с т в у ю щ е е  (резонерство) — расстроенное

мышление  с  преобладанием  пространных, отвлеченных, нередко  мало-

содержательных  или  расплывчатых  рассуждений  на  тему  заданного  воп-

роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление  с и м в о л и ч е с к о е  — мышление, оперирующее  обра-

зами  и  понятиями, имеющими  иносказательное  значение, часто  совер-

шенно  непонятное  для  другого  человека, но  имеющее  для  самого  боль-

ного определенный смысл.

Мышление  с к а ч к о о б р а з н о е   определяется  постоянной  сменой

цели  мыслительного процесса  в  связи  с  неустойчивостью  внимания  и  из-

менчивостью установок.

Мышление  с о с к а л ь з ы в а ю щ е е  — отклонение  начавшего-

ся  ассоциативного  процесса  с  мыслями  определенного  содержания  на  по-

бочные  мысли, которые  заменяют  главные. Утрата  логической  связи

может  быть  полной  или  частичной. В  последнем  случае остается  неко-

торая  смысловая  связь  начального  содержания  мыслей  с  конечной  ситу-

ацией.

31