Файл: Миридонов В.Т. - Донозологический период эпилепсии у детей.pdf

6

Повторные неэпилептические ЦП у детей не всегда протекают благоприятно, и у

некоторых из них являются предвестниками развертывания ЭП.

Эпилепсией  заболевают  не  все  дети, перенесшие  первый  ЭП  или  повторные

неэпилептические  ЦП, но  лишь  те  из  них, которые  обладают  констелляцией
необходимых  патологических  условий – факторов  риска, определяющих  эволюцию
заболевания в сторону эпилепсии.

Даже  при  наличии  факторов  риска  необходимо  определенное  время  для

формирования  заболевания  от  первых  ЦП  до  обоснованно  диагностированных
клинических форм эпилепсии.

ДПЭ  не  является  скрытым, латентным  периодом, но  имеет  определенное

клиническое, патофизиологическое  содержание  и  протяженность  во  времени,
подлежащие исследованию.

Было  бы  неправильным  безоговорочно  разделять  и  противопоставлять

неэпилептические  ЦП  и  ЭП  у  всех  больных  и  во  всех  клинических  ситуациях.
Конкретно  речь  идет  о  том, что  любые  ЦП, оказавшиеся  в  ДПЭ, при  определенных
условиях  могут  представлять  собой  своеобразную  прелюдию  состоявшихся  форм
эпилепсии, и  поэтому  должны  обладать  определенной  степенью  общности  своей
неврологии, которую также необходимо выявить и исследовать.

Донозологический  период  не  дает  права  поставить  диагноз  эпилепсии, однако

его  выделение  может  служить  научным  обоснованием  реального  прогнозирования
развертывания  как  первых  ЭП, так  и  их  рецидивов, а  также  позволяет  выделить  из
детской  популяции  группы  детей  с  высоким  риском  заболевания  эпилепсией  для
проведения  им  превентивного  лечения  с  применением  АЭП  в  течение  периода
времени не меньшего, чем продолжительность ДПЭ.

2.Материалы и методы исследования.

Все  эти  вопросы, важные  как  в  теоретическом, так  и  практическом  отношении

разрабатывались  на  материале  комплексного  исследования  в  условиях  детского
неврологического  стационара 990 детей  с  ЦП  в  возрасте  от 1 мес. до 15 лет, из
которых 54% составили  мальчики  и 46% - девочки. Были  выделены 3 группы
наблюдений.

Первую

  группу  составили 460 детей  больных  эпилепсией, из  которых

заболевание  проявлялось  только  генерализованными  ЭП  у 76,4%, только
парциальными  ЭП – у 9,3% и  генерализованными  и  парциальными  ЭП – у 14,3%

7

больных. Основным  критерием диагностики заболевания  служил синдром  повторных
спонтанных  ЭП, которые  не  были  спровоцированы  ни  очевидными  факторами, ни
текущим  органическим заболеванием  мозга. Анамнестические данные полученные от
больных этой группы и их родственников, анализ истории развития ребенка, составили
основу  представлений  о  динамике  пароксизмального  синдрома  в  ДПЭ  от  первых  ЦП
до  состоявшихся  форм  заболевания, соответствующих  критериям  ВОЗ. Была  также
определена  средняя  продолжительность  ДПЭ  и  выделены  значимые  факторы  риска
развертывания первых ЭП и их рецидивов.

Во  вторую  группу  наблюдений  вошли 530 больных, у  которых  в  процессе

обследования  и  дифференциальной  диагностики  диагноз  эпилепсии  был  отклонен.
Общая  клиническая  структура  и  удельный  вес  ЦП  у  больных  этой  группы
представлены  на  рисунке 1 и  таблице 1. Это  оказалась  сборная  группа  различных
заболеваний, основным  клиническим  проявлением  которых, были  неэпилептические
ЦП (290 больных) и  единичные  эпилептические  припадки (240 больных). В
систематизации  этих  приступов  использовали  традиционные, сложившиеся  в
клинической практике названия, придерживаясь, где это возможно, рекомендаций ВОЗ
по  классификации  ЦП [H. Gastaut, 1975]. Так, из  общего  количества  наблюдений
второй  группы, ЦП  инфекционного  и  инфекционно-токсического  генеза  оказались  у
130 (25,4%) больных: фебрильные  припадки – у 104 и  энцефалическая  реакция  с
пароксизмальным синдромом – у 26; парасомнии у 102 (19,2%): ночные страхи – у 48,
миоклонии  во  сне – у 31 и  снохождения – у 23 больных; эпилептический  синдром  в
клинической  картине  перинатальной  энцефалопатии – у 82 (15,5%); аффективно-
респираторные  припадки – у 70 (13,2%); обмороки – у 30 (5,4%); единичные
спонтанные ЭП – у 28% (5,2%); вегетативные ЦП – у 16 (3,4%); метаболические ЦП – у
8 (1,5%) и сочетания нескольких разновидностей ЦП у одного больного – у 64 (12,1%)
больных. У  детей  этой  группы  производился  поиск  значимых  факторов  риска  по
эпилепсии, результатом которого являлось прогнозирование дальнейшего возможного
развития  заболевания  в  каждом  наблюдении  и  выделение  по  определенной  схеме
больных  с  высокой  степенью  риска  по  формированию  у  них  эпилепсии, в  третью
группу наблюдений.

Третью  группу  наблюдений  составили 227 детей, из  которых 161 были  с

единичными  ЭП  и 66 – с  повторными  неэпилептическими  ЦП. Анализ  наблюдений

8

данной  группы  представлен  в 3 главе. Примечательная  особенность  этой  группы
состояла в том, что кроме самого факта наличия ЦП, все дети являлись носителями и
других  значимых  факторов риска по эпилепсии, и в тоже время  диагноз  эпилепсии у
них  являлся  невозможным  и  был  отклонен. Именно  у  этих  больных  заболевание
расценивалось  как  находившееся  в  ДПЭ  и  в  соответствии  с  задачами  настоящего
издания у них исследовалась его неврология – этиология, патофизиология, клиника и
топический  диагноз  пароксизмов. Сами  же  эти  больные  предназначались  для
активного  диспансерного  наблюдения  и  проведения  им  научно  обоснованной
превентивной  антиэпилептической  терапии  с  включением  в  лечебный  комплекс
постоянного приема профилактических доз АЭП.

ДПЭ у детей представляет собой прежде всего клиническую категорию, поэтому

основным  методом  исследования  был  клинический. Большое  внимание  уделялось
повторному  расспросу  больного  и  его  родственников, анализу  медицинских
документов и, в частности, истории развития ребенка, начиная с

Эпилептические припадки                                   Неэпилептические ЦП
240 больных                                                                         290 больных
(45,3%)                                                                                          (54,7%)

Рисунок 1. Общая клиническая структура второй группы наблюдений

9

Таблица 1. Количество  больных  и  рубрификация  ЦП  второй  группы

наблюдений.

№№
      пп

Название ЦП

Количество

больных

%

1  Фебрильные припадки

104

19,5

2  Энцефалическая реакция

26

5,0

3  Ночные страхи

48

9,1

4  Ночные миоклонии

31

6,0

5 Снохождения

23

4,1

6  Эпилептический синдром

82

15,5

7  Аффективно-респираторные припадки

70

13,2

8 Обмороки

30

5,4

9  Спонтанные эпилептические припадки

28

5,2

10  Вегетативные пароксизмы

16

3,4

11  Метаболические пароксизмы

8

1,5

12  Сочетание пароксизмов

64

12,1

Всего

530

100,0

выписки  из  родильного  отделения. Главной  жалобой  больных  являлись  пароксизмы,
которые  следовало  идентифицировать, поэтому  первым  этапом  диагностики
заболевания  было  выяснение  клинических  проявлений  приступа. Для  этого  каждый
пароксизм  условно  подразделяли  на  несколько  фаз: начальную, фазу  развернутых
проявлений, заключительную  часть  и  послеприступное  состояние. Выясняли
клиническое  содержание, продолжительность  отдельных  фаз  и  припадка  в  целом,
наличие  и  характер  судорог, состояние  сознания  во  время  приступа. Нередко,
продолжительность  пароксизма, приближающаяся  к  истинной, устанавливалась
посредством  устного  моделирования  его  клинических  проявлений  в  присутствии
очевидцев  с  регистрацией  отсчёта  времени  по  секундомеру  с  интервалом  в 5 сек.
Анализировались  обстоятельства  развертывания  пароксизма, время  суток, характер
занятий  больного  перед  приступом, положение  его  тела  и  поза, общее  состояние  в
день приступа и накануне, особенности режима дня и питания, в поисках возможных
провоцирующих  факторов. Отдельно  учитывались  частота, возможная  цикличность,

10

эволюция  клинических  проявлений  и  обстоятельств  развертывания  пароксизмов,
феномены  трансформации  и  полиморфизма. Состояние  поведения  и  психики
анализировалось по данным анамнеза заболевания, истории развития ребенка, личного
контакта  и  наблюдения  за  больным  в  стационаре. При  необходимости  включения
нарушений психики в диагноз заболевания, больные консультировались психиатром.

Из дополнительных методов исследования всем больным эпилепсией и больным

группы 

риска 

произведены 

обзорная  краниография  в  двух  проекциях,

эхоэнцефалоскопия, офтальмологическое  исследование. По  показаниям  применяли
реоэнцефалографию, транскраниальную 

допплерографию, нейросонографию,

компьютерную  томографию, биохимические  и  некоторые  другие  методы
исследования. Всем больным произведено электроэнцефалографическое исследование
(ЭЭГ). Регистрация  биопотенциалов  мозга  производилась 8-ми  канальным
электроэнцефалографом «Bioscript» и 16-ти  канальным  аппаратом «Neirofax» фирмы
«Nichon-Koden». Электроды  на  кожных  покровах  головы  пациента  располагались  по
схеме, разработанной H. Джаспером [1958], известной  в  клинической  ЭЭГ  под
названием  схемы «10-20». В  каждом  исследовании  использовались  два  способа
отведения  потенциалов – биполярный  и  монополярный. Фильтры  низких  частот  на
приборе  устанавливались  в  диапазоне 35 Гц, постоянная  времени  составляла 0,3,
скорость  движения  бумаги – 30 мм  в 1 сек., величина  калибровочного  сигнала – 50
мкВ.

ЭЭГ  регистрировали  в  покое, в  состоянии  физиологического  бодрствования  и

при  специальных  функциональных  нагрузках. Стандартные  пробы  включали  в  себя
реакцию  активации, ритмичную  фотостимуляцию  и  гипервентиляцию. В  качестве
дополнительных  функциональных  проб, направленных  на  активацию  патологической
ЭЭГ  активности, по  показаниям, применяли  фармакологический  сон  и  депривацию
сна. Начальная  стадия  фармакологического  медленного  сна  использовалась  для
регистрации  ЭЭГ  преимущественно  у  детей  раннего  возраста  и  достигалась
премедикацией  больных  посредством  введения  через  клизму 2% раствора
хлоралгидрата в возрастных дозировках. Частичная депривация сна осуществлялась по
методике M.C. Arne-Bes [1982]. Ребенка  будили  в 2 часа  ночи  и  он  находился  в
состоянии  активного  бодрствования  до 13 часов, после  чего  производилась
регистрация  ЭЭГ  в  состоянии  расслабленного  бодрствования. Оценку  данных  ЭЭГ