Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной
шизофрении — кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ «
клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и
Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное
накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении.

Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования
ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти
общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся,
шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.). Подобное отношение к
исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении
шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным
ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких
исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых
форм течения шизофрении у детей и подростков. Как уже отмечалось в предисловии,
сейчас, когда не выработаны общепринятые критерии диагностики детской
шизофрении, установить ее истинную частоту и получить точные сведения о
распределении по формам течения и исходам при ней вряд ли возможно.

В понимании этиологии и патогенеза шизофрении у детей имеют немаловажное
значение работы эволюцинно-биологического направления. Одним из
основоположников его в психиатрии, как отметил В. М. Морозов (1961), был Н.
Maudsley (1871). Его работы представляют до сих пор интерес в связи с тем, что он
один из первых предлагал и пытался изучать психопатологию в психозах — от
простых расстройств у детей до сложных расстройств у взрослых. Однако
психопатология шизофрении стала разрабатываться вначале у больных зрелого
возраста. Такой путь не случаен: психопатологические расстройства, свойственные
шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны или совсем отсутствуют, а кроме
того, в клинике шизофрении у детей, помимо позитивных симптомов, большое место
занимают симптомы нарушенного развития. Все это затрудняет даже квалификацию
ряда психопатологических расстройств при шизофрении у детей. И вместе с тем
именно Н. Maudsley показал важность работ эволюционного направления. Подобные
исследования дают возможность разграничивать симптомы нормального и
задержанного развития, сопоставлять их, с позитивными расстройствами и
способствуют пониманию ранней шизофрении.

Проникновению в работы эволюционных идей немало способствовали труды таких
блестящих русских физиологов, как И. М. Сеченова (1863), Д. А. Ухтомского (1925),
И. П. Павлова (1949), патофизиологов А. Г. Иванова-Смоленского (1933), Н. И.
Красногорского (1935) и др. Необходимость знания онтогенеза в детской патологии,
учета последовательной смены симптомов в связи с возрастным развитием больного
подчеркивалась еще в работах М. С. Зеленского (1864) и В. А. Муратова (1898);
последний писал об «уровнях онтогенеза, в периоде которых проявляется вредность, и
предлагал выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий
первые годы жизни ребенка. Идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных
факторов и необходимости их учета при исследовании шизофрении у детей
пронизывают и работы Г. Е. Сухаревой (1937, 1970), В. В. Ковалева (1969) и других
советских детских психиатров. В последние годы наиболее широкое отражение
эволюционные идеи получили в работах Г. К. Ушакова (1966, 1968, 1973, 1974), в
которых изучается онтогенез здоровых детей, близнецов и больных детей. Эти
исследования привели к созданию в учении детской шизофрении самостоятельного
раздела, посвященного патологии развития, — «шизофреническому дизонтогенезу». К

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

разработке этой же проблемы подошли и детские психиатры в ранее начатых
исследованиях шизоидных психопатий и других пограничных состояний у детей
(Сухарева Г. Е., 1926, 1927, 1930; Симеон Т. П., 1929; Новлянская К. А., 1935, 1939;
Гиндикин В. Я., 1967; Буянов М. И., 1968; Ковалев В. В., 1969). Близки им и работы по
раннему аутизму у детей (Мнухин С. С. и др., 1967; Башина В. М., Пивоварова Г. Н.,
1970; Юрьева О. П., 1971; Башина В. М., 1974, 1977; Вроно М. Ш., Башина В. М.,
1975).

Следующий раздел, без которого невозможно было бы понимание детской
шизофрении, представлен клинико-генеалогическими исследованиями семей детей,
больных шизофренией. Распространенность психозов и аномалий личности у
родственников детей и подростков, страдающих шизофренией, отмечена в работах Г.
Е. Сухаревой (1937), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чеховой (1963) и др. В последние годы
проведены специальные клинико-генетические исследования семей детей, больных
шизофренией (Салдина Л. П., 1964, 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1971,
1972; Буторина Н. Е., 1976), не только показавшие, как в прежних исследованиях,
существование во всех семьях детей, больных шизофренией, родственников с
патологией характера шизоидного круга, больных шизофренией и другими психозами,
но и установившие факт сквозных симптомов в родственных парах, взаимосвязь
между частотой встречаемости родственников с патологическими проявлениями и
формами течения шизофрении у пробандов. Клинико-генеалогические исследования
семей здоровых детей, однояйцевых близнецов и больных детей дают возможность
показать отсутствие подобной отягощенности в семьях здоровых детей (Г. К. Ушаков
и др., 1973, 1974).

Остановимся на особенностях формирования учения о детской шизофрении в странах
Европы и США в 30— 70-х годах нашего столетия. Клинико-нозологическое
направление немецкой общей психиатрии явилось важной теоретической базой для
развития детской психиатрии и, в частности, исследований по детской шизофрении не
только в самой Германии, но и в Австрии, Дании, Швейцарии и Скандинавских
странах. В работах Н. Burger-Prinz (1940), М. Tramer (1957, 1958), Ch. Wieck (1965)
главное внимание уделяется клинике неблагоприятной шизофрении у детей 5—15-
летнего возраста, обсуждаются аффективные, двигательные расстройства, нарушения
поведения. Особенно важными среди них нужно признать исследования J. Lutz (1937,
1938), в которых имеются клинические характеристики злокачественной шизофрении
у детей 5 лет и старше. Считая синдром аутизма краеугольным расстройством
шизофрении и у детей, автор поставил его на обсуждение. Понимание аутизма у детей,
по его мнению, должно опираться на иные критерии, чем те, что приняты при
определении этого явления у взрослых, больных шизофренией. Характеризуя больного
ребенка с аутистическими нарушениями, следует говорить не о замкнутости, а скорее
о невозможности контактов. Эти состояния нужно представлять как пустоту, так как в
них нет никакого содержания. Основными у таких больных будут утрата интересов,
расстройства речи в связи с нарушениями контактов, а не органическим дефектом.
Касаясь места кататонических расстройств в клинической картине шизофрении у
детей, J. Lutz не смог прийти к определенному выводу. В отношении бредовых
построений и галлюцинаций автор, как и ряд других исследователей (Tramer M., 1958),
высказался об их хотя и редкой возможности в картине неблагоприятной детской
шизофрении.

Говоря о взглядах на течение шизофрении у детей, он подчеркнул свое согласие с
рядом положений Г. Е. Сухаревой и выделил медленно текущие и ремиттирующие
шизофрении. W. Mayer-Gross (1954), высказываясь о течении шизофрении у детей

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

после J. Lutz, считал, что большинство психиатров сходятся на признании двух
основных типов течения — прерывистого и непрерывного. Близких позиций в вопросе
о течении придерживаются и другие авторы (Villinger W., 1959; Spiel W., 1968). Тут же
следует упомянуть и о том, что W. Villinger (1959) один из первых на основе
собственных наблюдений доказал течение шизофрении у детей в виде приступов,
тогда как до его работы об этом судили по анамнестическим сведениям.

В работах ряда исследователей обсуждается клиника не только собственно
шизофрении, но и близких ей шизоидных состояний, и в особенности
дифференциация этих состояний. Так, проблему дифференциации шизоидной
психопатии, раннего аутизма и шизофрении рассматривали Н. Asperger (1944, 1968),
G. Bosch (1962, 1972) и ряд других авторов. Многие исследователи занимаются
изучением постнатального онтогенеза, что имеет значение в изучении асинхроний
развития, в частности и при детской шизофрении (Eggers E., Wagner К, Kulz J.,
Kleinpeter U., 1974).

Как уже подчеркивалось выше, клинические описания детской шизофрении
пополнились и исследованиями ведущих психиатров Австрии, Голландии,
Скандинавских стран, среди которых надо назвать работы G. Langfeldt (1939, 1958), S.
Stromgren (1946, 1968), Am. van Krevelen (1967, 1974) и многих других. Немалая
заслуга в разработке дифференциально-диагностических критериев при шизофрении и
шизоформных состояниях, возникающих при органических поражениях центральной
нервной системы, принадлежит F. Stockert (1949), Ch. Astrup и R. Holmbo (1957) и др.
Arn van Krevelen (1952) первый среди европейских клиницистов описал больных с
синдромом раннего аутизма. Этот тип расстройств он вначале отнес к последствиям
органического поражения центральной нервной системы. В последующие годы автор,
продолжая пристально наблюдать эти состояния, предполагает возможность их
шизофренного генеза (van Krevelen Arn., 1958, 1962, 1973).

На формирование псевдоолигофренической деменции после ранних шизофренических
шубов обратили внимание W. Spiel (1963) и Е. Stromgren (1965, 1968). W. Spiel (1968) в
клинико-катамнестической работе, основанной на 74 наблюдениях больных
шизофренией, из которых у 17 заболевание началось с 11-летнего возраста,
подчеркнул необходимость накопления фактов о развитии детей в доманифестном
периоде болезни и, главное, высказал положение, сходное с принятым нашими
отечественными психиатрами, о необходимости в диагностике шизофрении прежде
всего опираться на течение и уже затем — синдромы болезни. Он, как и J. Lutz,
считал, что при шизофрении у детей наряду с аффективными и двигательными
расстройствами, обязательны аутистические симптомы и расстройства личностных
отношений, инстинктивной жизни.

Финские детские психиатры О. Alanen, F. Arajarvi и О. Viitamaki (1964) в этиологии
шизофрении у детей центральное место отводят наследственным факторам, правда, на
основании небольшого числа личных наблюдений (из 23 детей, больных психозами
разной этиологии, только 9 были больны шизофренией). Среди основных расстройств
детской шизофрении они перечисляют инфантилизм, нарушения речи, приступы
возбуждения, слуховые и зрительные галлюцинации, явления регресса психики.

Исследовав всего 3 больных детей с явлениями раннего инфантильного аутизма,
авторы все же решились высказать и свои взгляды на аутизм как генетический
признак, передающийся от одной генерации к другой, считая, что окружающие

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

факторы способствуют лишь его углублению.

Представители французской детской психиатрии рассматривают детскую
шизофрению в круге конституциональных психозов (Duranton P., 1956; Mestas Ch.,
1957; Heuyer G. et al., 1958; Michaux L., Dtiche D., 1965; Mises R., Moniot M., 1970, и
др.). Истоки этого направления восходят к учению В. Morel (1860), V. Magnan и M.
Legrain (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика шизофрении в детстве, по
мнению упомянутых выше авторов, сложна и редка. Для нее обязательны такие
кардинальные признаки, как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные»
деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению. Ряд других
авторов (Blondel Fr., 1959; Landry A., 1959; Corboz P., 1962) к этому добавляют
нарушения соматики, аутизм.

Некоторые детские психиатры полагают, что в круге так называемой детской
шизофрении нередко рассматриваются состояния расстроенного поведения, что
значительно расширяет ее диагностику.

В происхождении шизофрении одни специалисты придают значение биологической
предуготованности, не отрицая соматогенной провокации, другие — трактуют
шизофренические психозы у детей с психоаналитических позиций (Lebovici S., 1971,
1973).

Именно во французской психиатрии были заложены основы учения о так называемых
дегенеративных состояниях. Собственно состояниями шизоидного круга у детей с
психопатическими и псевдопсихопатическими проявлениями стали заниматься
практически с 50-х годов Е. Stern, M. Schachter (1953), A. Landri (1959), Fr. Blondel
(1959). Последние авторы, «препсихотический» период в развитии психоза определили
как диссоциированное развитие. Раннюю детскую шизофрению они отнесли к
«препсихотическим» состояниям.

Клинико-генеалогические изыскания представлены работами M. Mises, M. Moniot
(1970) и др. В них уда-Лось показать наличие психических заболеваний — от
нарушенного поведения и социальной дезадаптации до хронических поражений
центральной нервной системы — у родственников более чем половины исследованных
семей.

Завершая краткий обзор основных работ детских психиатров Центральной Европы и
Скандинавских стран, можно сказать, что в основном в них анализируется
шизофрения у детей дошкольного, школьного возраста, в особенности свойственные
ей психопатологические расстройства, такие, как аутизм, кататонические симптомы,
нарушения поведения или в целом препсихотические состояния.

Клиническому направлению французской детской психиатрии близки исследования
канадских психиатров (Delage J., 1960; Ward F., Hoddinott В., 1968). J. Dalage
допускает возможность начала шизофрении у детей в возрасте до 3 лет. Правда, его
собственные наблюдения основываются на 20 случаях с началом болезни в 5— 16-
летнем возрасте. Автор придерживается наследственной концепции шизофрении у
детей. При детской шизофрении он рассматривает такие симптомы как страх,
тоскливость, угнетение познавательных способностей, нарушения речи и
вазовегетативные симптомы в виде нарушений сна, аппетита, акроцианоза, изменения
в росте и массе тела.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Характеристику развития детской психиатрии в англо-саксонских странах в кратком
обзоре дать сложно. Первые работы представителей этих стран в основном отражали
клинико-нозологические аспекты. В монографиях Н. Potter (1933) и С. Bradley (1941)
описано расстроенное поведение у детей, больных шизофренией, показаны нарушение
взаимоотношений со сверстниками, эмоциональное обеднение, вялость побуждений,
изменения речи, состояния возбуждения. Эти работы отличались оригинальностью
клинических характеристик, в них почти не применялась терминология, принятая в
общей психиатрии. Продолжение этих же тенденций

4

в подходе к описанию клиники

детской шизофрении и патологического развития личности можно увидеть и в
работах, вышедших в последние годы (J. Kolvin, 1974, и др.). Основное место в
клинике психозов раннего возраста эти авторы отводят расстройствам развития
личности (Kolvin J. et al., 1971; Kolvin J. et al., 1971, и др.).

Большинство специалистов США и Англии в основном разделяют теории психогенеза,
психоаналитические концепции в трактовке шизофрении у детей (Bellak L., 1948;
Pollack M., 1958, 1966; Goldfarb W., 1961; Wolman В., 1965; Mednick S., Schulsinger F.,
1965, и др.). Ими поддерживается взгляд на болезнь как реакцию личности на интра- и
экстрапсихические проблемы. Истоки таких позиций восходят к
психоаналитическому, психогенетическому и близким им направлениям в общей
психиатрии этих стран (Meyer А., 1906). Среди ведущих идеологов
психоаналитического направления в детской психиатрии этих стран можно назвать
таких клиницистов, как M. Klein (1932), L. Despert (1938, 1952, 1968), Е. Anthony
(1958), M. Mahler (1965), M. Creak (1967) и др.

M. Mahler (1952) к симбиотическим психозам относит и раннюю детскую
шизофрению. Нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком ею
рассматривается как первопричина этих психозов. Она выделяет отдельные фазы в
развитии ребенка на основе определенных взаимоотношений его с матерью: 1-го по 4-
й месяц—аутистическая, с 5-го по 12-й — симбиотическая, с 12-го по 24-й месяц —
индифферентная. Своевременное физическое созревание в каждой фазе служит
основой эмоционального созревания» в норме. Во время болезни эти отношения
расстраиваются. На основании этих предпосылок автором выдвигается гипотеза,
согласно которой при расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной
«эго»-функции эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают.
Тогда «эго»-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что
ведет к задержке развития симбиотических отношений в определенной стадии и
патологии их в виде симбиотических психозов. Сходную точку зрения еще ранее
высказывала M. Klein (1932) и некоторые другие авторы, предполагавшие в основе
симбиотических психозов нарушение примарного нарциссизма и объективных
отношений. К психоаналитическому близко стоит и «неофрейдистское» направление,
сторонники которого выдвигают теорию множественной причинности детской
шизофрении (Anthony Е., 1958; Waal N.. 1958; Smolen E., 1965; Wedder R., 1967; Kreak
M., 1967; Mednick S., 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в
таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблеме «эго»-функций.
Например, один из выразителей этих концепций W. Goldfarb (1961), анализируя
наблюдения 26 больных с началом шизофренического процесса между 6 и 11 годами,
клиническую картину у них определяет симптомами задержанного развития,
инфантилизмом, бедностью абстракции, моторики, ограниченностью
коммуникативной функции «речи. Все эти расстройства автор ставит в связь с
нарушениями аффективных отношений между ребенком и матерью. При обсуждении
болезни главное место отводится расстройствам персональных отношений, тогда как
прочие психопатологические симптомы остаются в тени. Односторонность подобных