Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

позиций очевидна. Согласиться с положением о психогенном происхождении
шизофрении трудно. Вместе с тем при особой тщательности исследования почти
всегда можно установить ряд психогений и соматических расстройств,
сопутствующих развитию шизофрении. Сходные сомато- и психогении
обнаруживаются в анамнезе здоровых детей. Поэтому правильный в ряде наблюдений
вывод о пусковом значении психогенных и соматогенных причин, особенно
существенных для больных детей младшего возраста, не может быть сведен к
универсальному заключению, что шизофрения есть реакция нарушенного —
социального приспособления личности. И тем не менее надо признать, что В этих
работах видна тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом»,
помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье и т. п.
А изучение семей с расстроенными отношениями между ее членами, в которых
ребенок не получает поддержки и сочувствия, как и исследования и знание
отягчающих социальных факторов, имеют большое значение при выработке
адекватных мероприятий для адаптации больных шизофренией и детей с
пограничными состояниями.

Наконец, следует остановиться на работах представителей эволюционно-
биологического направления в американской детской психиатрии (Gasell A., 1945;
Gasell A., Illg F., 1946; Bender L., 1958, 1968; Schirly H., 1963; Bender L., Faretra L.,
1972, и др), в которых изучался онтогенез не только больного, но и здорового ребенка.
Этим клиницистам удалось выявить симптомы повреждения развития ряда
физиологических функций и обменных процессов у детей, страдающих шизофренией
с рождения. Проведенные наблюдения дали возможность L. Bender (1968) обосновать
предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в
форме энцефалопатии. Она проявляется, по мнению этого автора, в искажении
пластичности эмбриона, нарушении созревания центральной нервной системы,
расстройствах интеграции рефлекторной и инстинктивной деятельности. Автор
предположила, что шизофрения в детстве не может быть аналогичной психозу
взрослых и характеризуется симптомами поврежденного развития.
Психопатологические феномены при шизофрении раннего возраста, по L. Bender, это
видоизмененные нормальные формы поведения, присущие детскому возрасту.
Выявление столь рано начинающихся форм шизофрении дало возможность высказать
предположение о наследственной природе шизофрении.

Отмечая положительные стороны эволюционного направления в разработке
психопатологии ранней шизофрении, надо подчеркнуть, что упомянутые клиницисты
не являются приверженцами только этого направления. В большинстве своем они
используют и психоаналитические подходы в оценке ряда психопатологических
феноменов при ранней детской шизофрении. Спорна предлагаемая ими трактовка
симптоматологии шизофрении детского возраста, целиком сведенная к симптомам
нарушенного развития. В наибольшем числе наблюдений рано начавшегося
шизофренического процесса, как показывает опыт ряда клиницистов и наш
собственный, можно найти не только симптомы нарушений формирования сна,
аффективной и других сфер жизнедеятельности организма, но и так называемые
продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности ребенка. Трудно
согласиться и с многомерностью причинных факторов детской шизофрении. Теорию
энцефалопатии как одну из трактовок генеза детской шизофрении L. Bender
критикуют как некоторые американские, так и европейские авторы (Kanner L, 1958;
Spiel W, 1968; Koupernik С, 1973).

На современном уровне наших знаний доказать наличие энцефалопатии

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

шизофренного происхождения во внутриутробном периоде у младенцев, заболевших
шизофренией, по-видимому, пока невозможно. Однако это предположение
правомерно и ждет лишь убедительных доказательств. Следует также заметить, что
работы L. Bender и ее школы явились первыми и основными, в которых изучался
онтогенез у маленьких детей, страдающих шизофренией. Эти исследования остаются
необходимыми для понимания психопатологии шизофрении раннего детского
возраста и заслуживают высокой оценки. В целом работы эволюционно-
биологического направления привели к созданию раздела в учении о шизофрении как
врожденной патологии развития.

Во всех клинико-генеалогических работах американских исследователей (Kanner L.,
Eisenberg L., 1955; Rimland В., 1964; Lowe L, 1966; Bender L., Faretra G, 1972)
приводятся данные о частоте встречаемости в семьях больных шизофренией детей
родственников с патологией личности, больных психозами, шизофренией.

Завершая общий обзор по детской шизофрении, мы считаем необходимым еще раз
привлечь внимание читателя к тому факту, что до сих пор в большинстве работ
детских психиатров США, Англии, Франции, Японии и стран Центральной Европы
детская шизофрения продолжает рассматриваться в круге симбиотических психозов,
препсихотических состояний, синдрома раннего аутизма Каннера, т. е. с позиций либо
единого психоза, либо узкой синдромологии. Поэтому заслуживает особого одобрения
большой удельный вес исследований советских специалистов среди исследований,
посвященных вопросам симптоматологии, течения, формообразования детской
шизофрении, и усилия клиницистов обосновать клиническими фактами
существование детской шизофрении, доказать клинико-нозологическое единство
шизофрении у лиц разных возрастных групп.

Сопоставление фактического материала по клинике шизофрении детского возраста,
полученного детскими психиатрами разных стран, в которых разрабатывается эта
проблема, дает основание сделать следующее заключение. Изучение шизофрении у
больных самой младшей возрастной группы проводится по четырем основным
разделам, которые охватывают: 1) клинику шизофрении, течение, исходы при ней; 2)
онтогенез и формы его повреждения в динамике психоза; 3) пограничные» состояния
(аутистическая психопатия Аспергера, синдром раннего инфантильного аутизма
Каннера), причем этот раздел по существу смыкается с предшествующим; 4) клинико-
генеалогические исследования семей больных детей.

До сих пор нет однозначного отношения к шизофрении у больных до 3-летнего
возраста, обсуждается возможность ее выделения из общей группы психозов и
препсихотических состояний. Не завершено описание симптоматологии ранней
детской шизофрении, форм течения, семейной патологии, что подчеркивается
многими ведущими детскими психиатрами разных стран.

II. Общая характеристика
изученных больных

Ранняя детская

шизофрения (статика и

динамика)

Башина В.М.

Работа проводилась на базе Московской городской психиатрической больницы для
детей и подростков № 6 в период с 1962 по J974 г. В основу работы положены
проведенные нами клинические исследования 300 детей, больных шизофренией, а
также консультативные наблюдения 176 детей, страдающих этим заболеванием.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Дополнительно использован анализ 129 историй болезни больных шизофренией детей
из стационарного многопрофильного отделения для детей дошкольного возраста за
1969—1971 гг. и, кроме того, проводились клинико-генеалогические исследования 252
семей пробандов.

Следует отметить, что больница № 6 является консультативным центром не только для
детских и подростковых психиатрических учреждений Москвы, но и осуществляет
консультативную работу для консультативного центра при Министерстве
здравоохранения СССР и РСФСР. Именно принципиально новая структура
практических учреждений советского здравоохранения с широкой сетью
амбулаторной и стационарной помощи позволила осуществить длительное
наблюдение за столь большой группой детей, страдающих ранней детской
шизофренией.

В работе использован клинико-динамический метод с изучением когорт больных,
катамнестический, а также клинико-генеалогический методы исследования.

Изучение психопатологических особенностей ранней шизофрении в статике и
динамике с учетом темпа прогредиентности и последовательного развития, а также
смены продуктивных и дефицитарных симптомов на разных этапах развития болезни
(в начальном, развернутом, конечном состояниях или ремиссии), анализ типов течения
болезни, а также характера изменения развития личности в доманифестном и
постприступном периодах болезни, дали возможность обосновать следующий вывод.
У больных периода раннего детства и преддошкольного возраста, как и в других
возрастных группах, шизофрения протекает непрерывно (злокачественно и вяло) и
приступообразно (по степени прогредиентности близко к злокачественному типу, с
малой степенью прогредиентности), и в небольшом числе случаев установлен
непрогредиентный синдром раннего инфантильного аутизма Каннера. Свыше 70 %
больных находилось под наблюдением от 2 до 8 лет и более. Распределение больных
по формам течения шизофрении показано в табл. 1. Из этой таблицы видно, что
больные злокачественной непрерывной и близкой к злокачественной,
приступообразной шизофренией составили 1/3 (32,3 %) исследованных 300 больных
детей. У всех формировался тяжелый олигофреноподобный дефект. Больные
нуждались в надзоре и уходе.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Таблица 1. Распределение больных по формам течения шизофрении

Непрерывная шизофрения

Приступообразная шизофрения

Группа больных

Всего больных

шизофренией

Злокачественная Вялая Близкая к злокачественной

Мало

прогредиентная

Рекуррентная

Непрогредиентный

синдром Каннера

Смешанная

300

42 (14)

35 (11,7)

55 (18,3)

150 (50)

10 (3,3)

8 (2,7)

Амбулаторная

176

13 (7,3)

80 (45,5)

40 (22,8)

32 (18,2)

2 (1,1)

9 (5,1)

Стационарная

129

20 (15,5)

31 (24,3)

38 (29,3)

36 (27,8)

4 (3,1)

Примечание. В скобках указан процент больных

.

В связи с широко распространенным мнением о неблагоприятном течении шизофрении у
детей полученные данные сравнивались с результатами изучения шизофрении у лиц
зрелого возраста и подростков. Тяжелые формы течения шизофрении с неблагоприятным
исходом среди лиц зрелого возраста в 22 % случаев обнаружены Е. Bleuler (1911), в 28 %—
Н. Еу (1958), в 36,4 % — Г. В. Зеневичем (1964), у детей и подростков в 22 % — Г. Е.
Сухаревой (1937), у подростков и лиц юношеского возраста 12—18 лет в 41 % —J.
Masterson (1956), в 22,7 % —Р. А. Наджаровым (1965), у детей и подростков, заболевших в
10—17-летнем возрасте, в 24 % — В, М. Башиной (1963), у детей в 33 %—L. Bender и G.
Faretra (1972). В группе обследованных нами больных, как уже указывалось, тяжелые
формы раннего слабоумия выявлены у 32,3 %. Таким образом, наши наблюдения не дали
оснований для суждения о более тяжелом течении шизофрении у лиц, заболевших в раннем
возрасте, по сравнению со всей группой больных шизофренией. Наоборот, независимо от
возраста, в котором началось заболевание, лишь у 1/4 - 1/3 всех обследованных
шизофрения протекала неблагоприятно.

Для того чтобы выявить более точную картину распределения больных по формам течения
заболевания, нами дополнительно проанализировано течение шизофрении у 176 больных
шизофренией, поступавших в амбулаторное отделение для детей ясельно-дошкольного
возраста, и проведен анализ историй болезни 129 больных детей шизофренией, лечившихся
в стационарном дошкольном отделении Московской городской психиатрической больницы
№ 6 на протяжении 1969—1971 гг. Мы понимали, что и эти наблюдения недостаточны для
выявления истинного соотношения форм течения шизофрении у больных шизофренией в
популяции, однако надеялись, что такое сравнение поможет уточнить основные тенденции
в распределении больных по формам течения заболевания на амбулаторном и
стационарном материале.

Приведенные в табл. 1 данные о распространении форм течения шизофрении среди
амбулаторных и стационарных больных подтвердили наше предположение о более
высоком проценте распространенности больных шизофренией с неблагоприятным
течением среди стационарных контингентов (44,8 %) в сравнении с амбулаторными (30,1
%). В группе из 300 больных шизофренией детей процент распространенности больных с
неблагоприятными формами (32,3 %) оказался ниже, чем в стационарной, и выше, чем в
амбулаторной группе. Это объяснялось тем, что основная группа (300 детей) была
смешанной: в нее вошли больные дети, наблюдавшиеся в стационаре и амбулаторно.
Можно предположить, что амбулаторная группа отражала наиболее правильное»

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

приближающееся к истинному в популяции, распределение больных детей по формам
течения шизофрении. Среди амбулаторных контингентов больных шизофренией с вялым
течением встречается почти в 2 раза чаще, чем среди стационарных (соответственно 45,5 %
и 24,3 %). Кроме того, обнаружилось накопление в стационаре больных злокачественной
непрерывной и близкой к злокачественной приступообразной шизофренией. В стационаре
эти больные от общего числа больных составляли 44,8 %, а в амбулаторном отделе — 30,1
%. Установленные факты могут служить одним из доказательств правильности вывода о
наличии единых закономерностей, лежащих в основе форм течения шизофрении у больных
разных возрастных групп. Эти результаты исследований показали, что распределение по
формам течения шизофрении невозможно поставить в связь с возрастом начала болезни.

Распределение детей, больных шизофренией, по полу во всей группе из 300 больных и в
подгруппах, отражающих формы течения шизофрении, показано в табл. 2. Среди 300
больных шизофренией детей было 77 девочек. Соотношение больных по полу (девочек и
мальчиков) во всей группе в целом равнялось 1:2,9, что было близко к данным других
авторов: по F. Blondel (1959) 1:3; по Н. Stutte (1963) 1:3,5; по L. Kanner (1968) 1:4, и
указывало на преобладание мальчиков среди больных шизофренией детей раннего
возраста. В подгруппах с разными формами течения шизофрении обнаружено
преобладание лиц мужского пола среди больных непрерывной вялотекущей шизофренией
(1:34) и с непрогредиентным синдромом аутизма Каннера (1:7); накопление лиц женского
пола среди больных приступообразной шизофренией с малой степенью прогредиентности
(1:2,1) и их преобладание в группе больных рекуррентной шизофренией (1,5:1). Сходные
тенденции к выравниванию соотношения мальчиков и девочек в группе больных
приступообразной малопрогредиентной и рекуррентной шизофренией и увеличение числа
мальчиков в группе больных вялой непрерывной шизофренией наблюдались у амбулаторно
и стационарно обследованных наряду с соотношением по полу 1 • 4,2 во всей амбулаторной
и 1: 3 во всей стационарной группах больных. Тенденция к увеличению лиц мужского пола
в группе больных вялотекущей шизофренией и лиц женского пола в группе больных
рекуррентной шизофренией обнаружена рядом авторов при изучении этого заболевания у
лиц зрелого возраста и подростков (Шаманина В. М., 1968; Шендерова В. Л., 1974, и др.).

Таблица 2. Распределение больных шизофренией детей по полу в зависимости от форм течения болезни

Непрерывная шизофрения

Приступообразная шизофрения

Всего больных

Злокачественная

Вялая

Близкая к
злокачественной

Малопрогредиентная

Рекуррентная

Непрогредиентный
синдром Каннера

300 (из них 77 девочек)

42 (из них 10
девочек)

35 (из них 1
девочка)

55 (из них 11 девочек)

150 (из них 48 девочек) 10 (из них 6

девочек)

8 (из них 1 девочка)

Соотношение лиц мужского и женского пола

1:2,9

1:3,2

1:34

1:4

1:2,1

1,5:1

1:7

Амбулаторные больные

176 (из них 34 девочки)

13 (из них 2 девочки) 80 (из них 15

девочек)

40 (из них 9 девочек)

32 (из них 6 девочек)

2 (из них 1
девочка)

9 (из них 1 девочка)

Соотношение лиц мужского и женского пола

1:4,2

1:5,5

1:4,3

1:3,4

1:4,3

1:1

1:8

Стационарные больные

129 (из них 32 девочки

20 (из них 5 девочек) 21 (из них 4

девочки)

38 (из них 9 девочек)

36 (из них 12 девочек) 4 (из них 2

девочки)

Соотношение лиц мужского и женского пола

1:3

1:6,8

1:3,2

1:2

1:1

Анализ распределения больных по возрасту, на который приходится начало