ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1978
Скачиваний: 33
была служить двум целям. С одной стороны, это гораздо больше соответствовало потребности пациентки в
близости, тепле и защищенности, чем это было бы возможно в какой-то лишь вербально определенной
ситуации. С другой стороны, это позволяло пациентке преодолеть сильную амбивалентность, с которой она
воспринимала эту близость, расщепить и дифференцировать ее разнообразными артикуляциями.
Это, однако, было для нее жизненно необходимо, ибо в свою; психотических эпизодах она постоянно
переживала именно близость и эмоциональное обращение как сильнейшую угрозу. Именно тепло и
внимание к ней со стороны своего первого терапевта пациентка, в конце концов, начала воспринимать в
психотическом переносе как враждебность и преследование.
Она сказала позже в сеансе терапии, что знала заранее все что говорила ей первый терапевт. Это может
быть выражением той чрезвычайной проницательности, которую мы часто наблюдаем именно у
шизофренно реагирующих пациентов — признак того, что здесь важнее не устранить вытеснения и
обеспечить вытесняемым содержаниям доступ к сознанию, а помочь шизофренно реагирующему пациенту
более дифференцированно обращаться с возникающими в регрессии эмоциями, чем это ему позволяет
психотическая защита. Здесь справедливо замечание Federn (1952a) о том, что терапевт должен помочь па-
циенту жить со своей психической энергией, экономить силы и вкладывать их в строительство гибких
границ Я.
Здесь верно также то, что говорилось выше о дозировании аналитических интерпретаций. Терапевт не
должен обращаться к пациенту морализируя, иначе помощь при формировании границ Я будет
восприниматься как враждебное ограничение, как отвергание в принципе и непонимание конфликтов
пациента.
Fromm-Richmann (1946, 1948, 1950) по праву подчеркивала, что терапевт, закованный в узкие
ценностные представления мелкобуржуазной жизни, выступающий по отношению к шизофренно
реагирующему пациенту лишь как своего рода агентура общественного нормативного поведения, никогда
не добьется успеха.
Смена терапевтов у пациентки способствовала, с моей точки зрения, средовому характеру
терапевтической ситуации, расщеплению психоза переноса, продуцирующего страх.
Значение смены терапевтов явствует также из картины, которую пациентка нарисовала в это время и
позже принесла в терапию. На картине изображена пациентка на дороге, ведущей к реке, к реке мертвых. На
правой половине картины изображены два маленьких “душевных кораблика” на воде. Пациентка идет мимо
“дерева глаз”, представляющего депер-сонализированно мать как связку угрожающих глаз. Маленький мост
ведет через реку мертвых на другую сторону. Цвета картины мрачны и изогнутый сверху край горизонта
сообщает впечатление, что весь ландшафт представляет собой внутренность шара, маленький выход из
которого окружает горизонт.
Пациентка сообщила, что она нарисовала картину незадолго до смены терапевтов, страдая от сильной
депрессии и постоянных суицидных мыслей. Она долго колебалась, должна ли она покончить с собой или
еще раз предпринять попытку терапии. Именно лишенное упреков согласие первого терапевта на смену
терапевтов сделало для больной возможным переход через “реку мертвых”.
Сны
Мое поведение по отношению к пациентке было с самого начала определено сознанием того, что я
неформальным образом иду навстречу ее симбиотической потребности, имея в виду разрешение симбиоза.
При этом целью было обеспечить пациентке доступ к ее чрезвычайным страхам. Отчетливая картина ее
конфликтной ситуации и мобилизованного в терапии страха передана пациенткой во сне, о котором она
рассказала во время сеанса и записала для терапевта.
“Было темно, ледяная, враждебная ночь, и много людей, среди них я, взбирались на крутую гору, чтобы
что-то узнать. Мы шли как разведчики и у меня было неприятное чувство, потому что я должна была идти
крайней слева, потому что знала, что враг где-то подстерегает. Наконец, я увидела, что поднимаюсь одна за,
как я знала, моим демоном. Я знала, что как только я увижу то, что нужно (для меня), он сбросит меня вниз.
Я все же шла дальше и положила, наконец, обе свои руки в его и позволила тянуть себя наверх последнюю
часть пути.
Что я тогда увидела, я не знаю, но нашла совершенно бессмысленным то, что он жестоко и неумолимо
улыбался и столкнул меня в пропасть вместе со слоем земли, который вдруг оказался на вершине.
Я сильно ударилась и лежала на скале, еще воспринимая все, но уже почти став камнем. Вдруг я
очнулась из оцепенения и знала, что это длилось тысячу лет, и теперь второй слой земли, объединенный с
первым, должен низвергнуться в бездну. Страха у меня не было. Я видела у подножья купающихся и
загорающих молодых людей и горестно подумала: они еще ни о чем не догадываются, а сейчас второй обвал
все поглотит.
Тут со страшным грохотом с вершины свалился второй диск земли, как радуга (из глины), все сметая с
собой, в пропасти из трещин в породе извивалась глинистая вода и поглощала все. Потом я видела себя в
подземном мире снова как дух среди духов, мыслящую, но бестелесную. Все было наполнено
развевающимися растительно живыми тонами, сернисто-желтый, зеленый, фиолетовый и неприятные
голубые и красные цвета. При этом раздавалась очень дисгармоничная музыка (как будто джаз).
Я удивлялась, что другие духи еще цеплялись за эту форму существования и совершенно не искали
окончательного выхода. Я искала и нашла выход, на правой стороне которого стояла светлая колонна. Я
выскользнула в бесконечное серое пространство и с облегчением почувствовала, что, наконец, меня
покинула последняя жизнь и потерялась, растворилась в этой атмосфере. Тем закончился сон. Демон же,
когда я отчетливо рассмотрела его на вершине, имел полностью ваши черты лица и фигуру”.
Этот сон я не истолковывал строго аналитически. Я принял его скорее, так же, как раньше картины, как
подарок пациентки и интерпретировал описываемую в нем всемирную катастрофу как закат ее
психотического мира, который расщеплен на два слоя, ведется демоном-терапевтом на вершину, а затем
сбрасывается в пропасть. Описанная амбивалентность пациентки, которая чувствует себя с одной стороны
влекомой терапевтом вверх, с другой — сбрасываемой в пропасть, которая воспринимает свою жизненную
ситуацию как потусторонний джазовый подвал и узнает освобождение лишь в полном исчезновении своего
существования в бесплотном сером пространстве, нашла иное выражение во сне, который пациентка
рассказала несколько дней спустя:
“Сегодня мы играли в снежки и это было прекрасно. Когда я, наконец, совсем запыхалась и не могла
продолжать, мы остановились. Вы легко положили руку на мое плечо, и я смогла, наконец, передохнуть.
Внезапно наступила большая живительная тишина и покой. Мне не было уже холодно и я чувствовала себя
защищенной”.
Оба сна, которые, как уже было сказано, по времени были очень близки друг к другу, связаны также
вместе тематически. В то время как сон о конце света представлял грозящую опасность, связанную для
пациентки с терапевтическим контактом, и в драме космических размеров объединяет освобождающие и
лечащие аспекты терапевтических отношений с представлением апокалипсической катастрофы, то во
втором сне терапевтические отношения как оживляющее и игровое взаимодействие и “большая
живительная тишина и покой” не связаны больше с представлением об окончательном растворении себя.
Оба сна хорошо описывают размах терапевтической ситуации, в которой пациентка с одной стороны
воспринимала терапевта как разрушительного демона, с другой же искала и ощущала его поддержку.
В другом сне, о котором рассказала пациентка, отчетливо выступило ее желание вступить в
терапевтический союз, с другой стороны он отчетливо иллюстрирует, что пациентка переживала саму свою
патологию как чудовищную механику, против которой она объединяется с терапевтом.
“Мне снился странный похожий на машину человек, которого иногда видели некоторые люди. Он
появлялся в одном из многих помещений подвала и тем, кто его там видел, это стоило жизни. Некоторые
люди знали об этом, но боялись делать ему вызов. Среди этих людей были и вы. Вы мужественно смеялись
и хотели все же попытаться увидеть человека-машину. Я очень боялась, что он вас убьет, и пыталась отгово-
рить вас, но вы только с превосходством смеялись, считая, что можете встретиться с ним и без оружия. Мне
было известно, что его губительную власть можно было сломать лишь с помощью определенного
старомодного, совсем изогнутого по форме пистолета, если вовремя приставить к его груди.
Я смогла достать себе этот пистолет, и поджидала, когда вы захотите попасть к нему, держась вблизи
подвала, пока не узнала, в каком помещении он находится. Я умоляла вас еще раз не входить, но вы не
обращали на это внимания.
Сначала было совсем тихо, затем вдруг человек-машина ожил. Его глаза страшно загорелись, при этом
он стоял неподвижно, подстерегая. Вдруг он взмахнул руками и бросился на вас с разинутым ртом. Я
ужасно испугалась и бросилась в помещение. Я ударила его пистолетом в грудь и боялась, дрожа, что он не
подействует. Он пошатнулся, казалось, силы оставили его, но причинил ли он вам уже вред, я не видела. На
этом сон кончился”.
Способность видеть сны предполагает относительно сильное и развитое Я. Во время острых
психотических состояний мы не наблюдали снов, поскольку функции Я цензуры и вытеснения не
действовали. Появление снов означает поворотный пункт в процессе терапии психозов и сны поэтому
являются важным диагностическим инструментом. Существенным было и то, что пациентка перестала
рисовать, когда начала видеть сны. Ее рисунки были, так сказать, ее речью, пока она не научилась говорить.
Психотически реагирующие или близкие к психозу пациенты переживают свои сны как весьма близкие к
реальности и часто с трудом различают сон и реальность. Признак того, что границы их Я очень слабы. Я
хотел бы в этой связи указать на то, что сны пациентки в процессе ее терапии приняли иную ценность, чем
это бы имело место в анализе невротической реакции (Ammon, 1971f, g).
В терапии неврозов анализ сновидений делает возможным доступ к динамике вытесненных первичных
процессов бессознательного. Фигурально выражаясь: сновидения используются как лаз, который анализ
постепенно превращает в шахту, расширяя его за счет выносимого на поверхность бессознательного
материала.
В терапии шизофренно реагирующих пациентов, которые страдают не от слишком сильного вытеснения,
а, напротив, от наплыва бессознательного материала, сны имеют совсем другую функцию. Они показывают,
что функции Я пациента развились или реорганизовались настолько, что пациент в состоянии интегрировать
свой опыт в смысловые связи.
Как раньше картины, я приветствовал сны, которые Хуанита все чаще приносила в терапию как
творческую продукцию, которая в драматической форме артикулировала то, что пациентка ранее
переживала как аморфный страх.
Поворотный пункт
Размах интегративного эффекта снов становится ясным, когда мы сопоставим их с психотическими
эпизодами, которые пациентка повторно испытывала в ходе терапии.
У нее повторялись интенсивные ощущения деперсонализации. Тогда она в течение минуты чувствовала,
что ее голова отделена от тела, или она ощущала себя своего рода насекомым, жуком, чувствовала, что ее
ноги стали большими и бесформенно распухшими, что ее голова сморщилась до размеров булавочной
головки. Один из этих психотических эпизодов стал, наконец, поворотным пунктом терапевтического
процесса. Пациентка пришла на сеанс в состоянии выраженной психотической спутанности. С собой она
принесла картину, представлявшую очень неясный абстрактный рисунок в плавающих смешанных красках.
Она принесла также письмо, которое написала с большими усилиями, где просила о помощи. Как она
сообщала, она пришла дома в состояние кататонического паралича, что сопровождалось угрожающими
галлюцинациями. Она чувствовала, что воздух стал вязким и зловонным, что ложка на столе приняла
угрожающее положение и пыталась схватить ее. Помещение потеряло свою структуру, стул пытался
схватить ее. Вокруг нее сидели демоны, чудовища и большой глаз.
Пациентка, придя на сеанс, испытывала во время рассказа о себе панический страх. При этом у нее было
чувство, что зверь в ее груди прогрызает все увеличивающуюся дыру. Она оказалась совершенно
недоступной вербальной коммуникации.
Я пытался сначала выйти на уровень ее конкретного рассказа и символическим жестом убить животное,
которое ее медленно пожирало, но не достиг этим успеха. Пациентка оставалась недоступной контакту. Я
вызвал после этого у себя в сознании доминирующую на тот период динамику отношений переноса.
Пациентка воспринимала меня как демона, как это показали некоторые сны, о которых она сообщала за два
месяца до этого, когда она находилась в контролируемом ею состоянии.
Я начал усиливать в этом пункте психоз переноса и сказал: “Ты помнишь, что я демон? Я сейчас задушу
тебя”. Эта внешняя угроза проникла через ее галлюцинаторную защиту, и она стала умолять меня: “Дорогой
демон, пожалуйста, не убивай меня, пожалуйста, не делай мне ничего, не ломай мне кости, не отрывай
голову, не вырывай из меня мясо”.
Она была крайне напугана, очень бледна, вся в поту, но уже не имела ощущения, что зверь в груди
пожирает ее. Тогда я сказал ей: “Демон хороший. Я не сделаю тебе больно, я буду тебя защищать”. Это ее
успокоило. Она не была уже больше в психотическом состоянии и вскоре заснула глубоким и спокойным
сном. Когда она проснулась, она рассказала, что чувствует себя освеженной и спала без снов. После этого
сеанса у пациентки больше не было психотических эпизодов и галлюцинаций.
На следующий сеанс она принесла картину с изображением голубой серны под защищающими ветвями
дерева.
Прорыв психотической реакции—был наиболее длительным психотическим эпизодом, который
перенесла пациентка в ходе своей терапии, он длился два дня — подготавливался давно. Сон, в котором
терапевт виделся демоном, был за два месяца до этого. Может быть, что преждевременные интерпретации
сна и картин привели пациентку в состояние чрезмерного стресса. Ее отношение переноса ко мне было
чрезвычайно интенсивным и сопровождалось значительным страхом. К тому же я незадолго до этого провел
многомесячный отпуск в другой стране, на что пациентка реагировала сильным страхом расставания и
усилившейся амбивалентностью.
По поводу техники лечения в описанной ситуации следует сказать — я следую в этом теории Rosen
(1953) — что терапевт, вступая как реальное лицо в мир психоза, лишает галлюцинаторные фигуры или
зверей силы и цвета, концентрируя их на себе.
Он может тогда так привлечь к себе возбуждающую страх фантазию, что либидо пациента высвободится
из аутистического круга его бредовых представлений и может найти путь к реальности за счет
установленного психоза переноса — процесс, который мы с Ekstein (1966) понимаем как повторение
травматической ситуации и ее одновременное терапевтическое изменение (repeat — repair).
В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас
терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла
рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и
что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при
загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде
пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не
делает этого. В этом опыте “emotional correction” Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической
работы.
Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации,
предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту
постепенное раскрытие своих парализованных функций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я
психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия
должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда
пациент подвергается ритуализированной терапии.
Резюме
В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся
аналитической психотерапии шизофренно реагирующей пациентки возникала необходимость
аналитической терапии средой, о чем я буду говорить в дальнейшем.
В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины
пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал
надежные рамки для переживания ее архаических страхов.
Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более
дифференцированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и,
наконец, к концу терапии пациентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В
письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: “Я охотно испытала
очень редкое и драгоценное переживание... Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного
уверенности”.
Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься
как восполняющее развитие Я пациентов с помощью “Facilitating environment”, которое может перехватить
сильные симбиотические потребности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные
тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реакции или
делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и
конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы
психотической защиты.
4. ДЕПРЕССИЯ
В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре
депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так
сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она - мертвая жизнь с отказом от самореализации
и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой
этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный
нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной
стороны избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни
идентичность, а с другой - не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед
нарцисстическим шоком.
У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень
интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует
известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а
также неспособность к любви вплоть до самоубийства.
Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности.
Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть
молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и
связанного с этим нарцисстического шока.
Несмотря на то, что “маниакально-депрессивное помешательство” (Kraepelin, 1896) не достигло того
резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики
депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психо-
аналитической теории.
Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы
лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных
психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для развития
психоаналитической психологии Я.
Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную
деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика
неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи.
Freud (1911): “Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть”. Это представление отражается и
проецируется на окружающий мир: “Люди ненавидят меня... из-за моих врожденных недостатков... Поэтому
я депримирован” (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в
преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные
потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную
фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе “Пе-
чаль и меланхолия” попытку “объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом
печали”.
Он предполагал причину депрессии в “отрезанной от сознания потере объекта”, воспринимаемой,
однако, больным как “потеря своего Я”. В этом “обеднении Я” и связанном с ним снижении чувства
собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.
Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта.
Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на
уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром
объектов “поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо
соответственно на пути пожирания”.
Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его
поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает “открытая рана
меланхолического комплекса”, запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к
тенденции к самоубийству, благодаря которой “меланхолия становится столь интересной и столь...
опасной”.
Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, “что Я может себя лишь убить, если может
возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность
против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я
на окружающий мир”.
Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не следствие инстинкта смерти, как он стал считать
несколько лет спустя.
Freud констатирует: “В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я
оказывается во власти объекта, хотя и совершенно различными путями”.
Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы ослабить “фиксацию либидо на объекте”,
находит свое выражение в упреках себя, которыми Я “обеспечивает, принижает, одновременно также и
убивает” ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.