Файл: Deryagin_G_B.pdf

Пункт 3.2.10 регламентирует, что при свежих повреждениях дев-

ственной плевы исследование слизистой оболочки влагалища, шейки

матки, матки и придатков (если это необходимо) можно производить

только после заживления повреждений (не ранее 10-12 суток) с помо-

щью зеркала Куско или Симса малого размера и осторожного двуруч-

ного исследования. Но без применения зеркала в случаях свежих по-

вреждений девственной плевы судебно-медицинский эксперт (иной врач)

может допустить ошибку относительно механизма причинения повреж-

дений, не увидит возможных повреждений влагалища, признаков

ЗППП, иной патологии. По нашему мнению, применение зеркал при

свежих повреждениях плевы не только возможно, но даже обязатель-

но.

Осмотр плевы проводится при хорошем искусственном освещении

без образования теней на гинекологическом кресле, а при его отсут-

ствии - в аналогичном положении обследуемой на краю стола (пятки

на краю стола приведены друг к другу, ноги максимально разведены).

Целесообразно применение оптических средств и специальных инстру-

ментов. По нашим наблюдениям, судебные медики при изучении инди-

видуальных особенностей гимена и влагалища в большинстве случаев

неоправданно отказываются от инструментальных методов исследова-

ния. Первопричиной нарушения процедуры осмотра следует признать

не отсутствие в бюро СМЭ соответствующих приборов и инструментов, а

недостаточное осознание врачами и юристами важности полноты гине-

кологических исследований для нужд правоохранения, для объектив-

ности и полноценности экспертиз. Следствием такой позиции является

отсутствие у экспертов стремления к приобретению необходимых на-

выков гинекологических исследований.

Для осмотра плевы рекомендуется захватить щипкообразным дви-

жением указательного и большого пальцев каждой руки обе большие

половые губы вместе с малыми в верхней их трети у основания и растя-

нуть их в стороны и вниз, по направлению к креслу. Обычно плева

после таких действий становится доступна для осмотра. Однако при

ином положении оси влагалища иногда после указанных действий надо

потянуть половые губы вперёд, по направлению к себе. В том или ином

положении половых губ девственная плева растягивается и становит-

ся доступной для осмотра.

В принципе, диаметр плевы является и диаметром входа во влага-

лище, но все дело в том, что размеры входа во влагалище постоянно

изменяются даже у одной и той же женщины, что связано с изменени-

ем тонуса мышц, окружающих влагалище. Наличие вагинизма, а так-

же страха гинекологического осмотра ведут к резкому сокращению ги-

менального кольца, невозможности судить об истинном диаметре вхо-

да во влагалище и истинном диаметре гименального отверстия. Напро-

тив, в начальный период полового возбуждения диаметр входа во вла-

галище изменяется в сторону его увеличения. То же самое можно ска-

зать и о диаметре отверстия плевы. При необходимости установления

354

 параметров девственной плевы и гименального отверстия

можно провести повторный осмотр через несколько дней в условиях

применения седативной терапии.

В случаях вагинизма осмотр наружных половых органов и влага-

лища при обычных условиях невозможен. При необходимости можно

осмотреть половые органы с применением наркоза, но обязательно по-

лучение добровольного информированного письменного согласия по-

терпевшей или ее законных представителей на эту процедуру.

Изредка тяжелый приступ вагинизма случается в процессе совер-

шения полового акта: наступает так называемое "пленение полового

 при котором мужчина не имеет возможности извлечь его из

влагалища, что приводит к отеку полового члена и еще большему за-

труднению его выведения.

 Здравомыслов предложил способ осво-

бождения полового члена, опубликованный им в 1937 году. Женщина

как можно сильнее напрягает брюшной пресс, пытаясь совершить де-

фекацию, а "плененный" мужчина или иной человек вводит указатель-

ный палец в прямую кишку женщины и сильно оттягивает ее кзади. В

этот момент спазм прохбдит, и половой член освобождается.

У девственниц при осторожном введении кончика незащищенного

мизинца исследователя в отверстие плевы ощущается кольцевидное

схватывание мизинца плевой - "кольцо сокращения" или охвата (так

называемый "симптом кольца"). Дефлорация приводит к нарушению

целости соединительнотканной основы плевы, что приводит к утрате

этого признака. При явной дефлорации нецелесообразно устанавливать

наличие или отсутствие этого признака. Ценность этого симптома от-

носительна, так как он основан на субъективных ощущениях экспер-

та, при этом симптом может отсутствовать у девственниц (низкая, лос-

кутная плева, плева с отверстием большого диаметра и пр.) и симули-

роваться непроизвольным сокращением мышц входа во влагалище у

женщин, например, при вагинизме.

За более чем столетнюю историю развития судебной медицины раз-

работано много способов и приспособлений для исследования девствен-

ной плевы, но, к сожалению, как правило, все инструменты были изго-

товлены их авторами лишь в единичных экземплярах, в серийное про-

изводство не запускались. При отсутствии каких-либо инструментов

исследовать плеву удобнее всего стеклянной глазной палочкой с ма-

ленькой лопаткой. Свет, направленный на плеву, не должен образовы-

вать тени. Лопатку глазной палочки (или подобный предмет) вводят

через отверстие плевы за неё, а затем, расправляя на ней различные

участки плевы, исследуют её, обращая внимание на индивидуальные

особенности, естественные выемки, разрывы, надрывы, рубцы. Когда

малолетние дети, опасаясь процедуры осмотра половых органов, на-

прягаются, гименальное отверстие может быть визуально неразличи-

мо, прикрыто девственной плевой, но это обстоятельство не препятствует

введению за плеву палочки и её обычному осмотру. "Слепая" плева без

отверстия - редкость.

355

Естественные выемки на плеве надо уметь отличать от травматиче-

ских углублений (свежих и старых разрывов, надрывов). Естественные

выемки никогда, кроме лоскутной плевы, не доходят до основания ги-

мена, не располагаются на шести часах условного циферблата, концы

их закруглены, края и концы ничем не отличаются от остальных участ-

ков плевы по цвету и консистенции. Кроме того, выемки часто (но нео-

бязательно) симметричны, особенно на 3 и 9 часах условного часо-

вого циферблата.

Разрывы, напротив, обычно асимметричны, иногда разрывы могут

быть симметричными, начинаться в области выемок. Там, где плева

подвергается естественному растяжению собственными эластичными

волокнами, старые разрывы подобны выемкам, но доходят до основа-

ния плевы, концы их остроугольные. На концах старых разрывов можно

видеть нежную белесоватую рубцовую ткань. Края старых разрывов

также могут отличаться по толщине, цвету и консистенции от осталь-

ных участков плевы. Надрывы плевы не доходят до ее основания, на-

поминают естественные выемки, но отличаются от них вышеуказанны-

ми характеристиками.

Другой вариант старых разрывов может быть представлен рубцом,

не имеющим описанного углубления, проходящим от свободного края

плевы до её основания. Такой рубец чаще образуется в ректальном от-

деле плевы, идет по направлению к 6 часам условного циферблата.

Рубцовая ткань у живых лиц всегда отличается от неизменённых уча-

стков плевы своей консистенцией и бледностью, очень хорошо визу-

ально различается на трупе. В ультрафиолетовых лучах лампы ВУД'а

или другого источника рубцы имеют вид участков, люминесцирующих

голубым светом. Смазывание плевы раствором

 в области рубца

также выявляет неоднородность окраски.

Хорошие результаты дает кольпоскопия при 15-кратном увеличе-

нии, при этом становятся заметными признаки микротравмы плевы,

неразличимые невооруженным глазом. А.Н. Самойличенко предлагает

производить фотосъемку девственной плевы, а детали и некоторые осо-

бенности повреждений плевы изучать с помощью стереомикроскопа.

Для определения высоты и толщины плевы, глубины разрывов ре-

комендуется использовать стандартный, несколько модифицированный

штангенциркуль средних размеров. Гистологическое исследование пле-

вы у живых лиц обычно исключено. Локализацию образований и по-

вреждений плевы принято указывать относительно часов условного

часового циферблата.

Признаки микротравмы девственной плевы в виде микрокровоиз-

лияний у ее основания и микроразрывов свободного края могут возни-

кать даже в случаях эластичной, легко растяжимой девственной пле-

вы, допускающей совершение половых актов без нарушения ее целос-

ти, особенно при групповом изнасиловании. Эти микроповреждения

проходят бесследно уже через 2-3 дня после насилия. Девственная плева

может травмироваться и вне условий полового акта (табл. 1).

356

Источники и механизмы дефлорации

(по

 А.Н., 1994)

Таблица 1

№

1

2

3

4

5

6

7

Источники дефлорации

При совершении полового акта

При совершении развратных

действий

При родах

При медицинских манипуляциях

При случайных самоповрежде-

ниях

При общей механической травме

При каких-либо казуистических

случаях

Механизмы дефлорации

Введение полового члена во влагали-

ще

Введение пальцев рук, других ино-

родных предметов во влагалище

Прохождение плода через родовые

пути

Оперативные вмешательства, произ-

водство абортов, введение инструмен-

тов

Собственными руками при мастурба-

ции, зуде (глистная инвазия, кожные

и венерические болезни)

Травма таза (падение с высоты,

травма и другие механические по-

вреждения)

При случайных ударах о тупые или

острые предметы

11.4. Обнаружение и сохранение вещественных

доказательств полового насилия

Биологические и другие доказательства сексуального насилия

Несомненно, что факт полового сношения может подтвердить лишь

совокупность объективных доказательств. Среди них важное место за-

нимают вещественные доказательства биологического происхождения,

при этом следует исходить из того, что жертвы предполагаемого сексу-

ального насилия не всегда могут понять свои ощущения и поэтому спо-

собны добросовестно заблуждаться относительно того, имело ли место

введение полового члена во влагалище, и было ли семяизвержение в

него. Кроме того, 20% насильников имеют недостаточную эрекцию,

 а

 в

12% случаев преступники вообще не могут закончить половые акты

При первичном обращении пострадавших за помощью к лечащему

врачу (они в большинстве случаев являются единственными людьми,

Кому жертва первично сообщает о преступлении) часто наблюдается

357

неблагоприятная для юридических процедур картина. Так, женщины

ожидают, что доктора смогут обеспечить их необходимой информацией

в случаях изнасилования и оказать помощь для обеспечения доказа-

тельствами насилия юридических процедур, но врачи далеко не всегда

осознают свою роль в помощи жертвам преступлений. Так, даже в госу-

дарствах с развитым правоохранением (например, США) 20% жертв

сексуального насилия, сообщивших своим докторам об изнасиловании,

не смогли получить от них никакой помощи по сохранению доказа-

тельств насилия.

По вопросу о продолжительности сохранения спермы у потерпев-

ших и на вещественных доказательствах в мировой литературе суще-

ствуют немногочисленные сведения. Мы провели обобщение наиболее

показательных (крайних).

Общеизвестно, что сперматозоиды легче переносят некоторое пони-

жение температуры среды, чем её повышение. Так,

 Пухнаревич

неоднократно наблюдал движение сперматозоидов в сперме, сохраняв-

шейся в стеклянной пробирке при обычной комнатной температуре до

70 и больше часов. В содержимом семенных пузырьков трупов он нахо-

дил подвижных сперматозоидов через 20-28 и даже 45 часов после на-

ступления смерти. И.Ф. Юнда считает, что при комнатной температуре

сперматозоиды сохраняют подвижность в стеклянной пробирке 12-24

часа, иногда большее время, но при комнатной температуре после про-

шествия 5 часов их подвижность уменьшается наполовину. В шейке

матки и в маточной трубе подвижность сперматозоидов сохраняется до

48, а в полости матки - до 25 часов. Во влагалище живых лиц непо-

движные сперматозоиды можно обнаружить в течение первой недели,

они обнаруживались изредка после седьмого и даже в единичных слу-

чаях после десятого посткоитального дня, что вызывает сомнение от-

носительно проверки возможности более поздних половых актов с дру-

гими партнёрами.

Также важен вопрос о сохранении спермы на вещественных доказа-

тельствах, внутри презервативов, во влагалище и во рту трупов. Этот

вопрос отражён сообщениями российских судебных медиков (до 1 года 2

месяцев на трикотажных трусах в стеклянной банке, до 2,5 месяцев во

рту и влагалище трупа), а также зарубежными авторами, дающими мень-

шие сроки (через 5-6 недель после наступления смерти во влагалище

трупа). Интересные результаты собственных исследований приводит О.А.

Дмитриева с соавт. Исследовалась сперма, полученная после утреннего

коитуса у здоровых мужчин-добровольцев 20-35-ти лет, имеющих детей.

Эякулят помещался на часть стенки влагалища, изъятого от невостребо-

ванного трупа, и хранился при температуре +4°С и влажности 80%. Из-

менения в структуре сперматозоида во влагалище трупов в эксперименте

начинались со второй недели, к концу 6-ой недели почти все головки

были разрушены. По мнению вышеуказанных авторов, при обнаруже-

нии трупов через 1,5-2 месяца после события нет никаких основании

отказываться от исследования спермы из полостей трупа.

358