Файл: Deryagin_G_B.pdf

также после бытового заражения. Для сифилиса также специфично

образование в перианальной области широких кондилом.

Для облегчения введения полового члена или иных предметов в

задний проход обычно применяется смазка (любое жиросодержащее

вещество, крем, мыло, слюна, сперма), которая может длительно оста-

ваться в складках кожи перианальной области и имеет криминалисти-

ческое значение. Изъятие смазки с кожи перианальной области произ-

водится на марлю (сухую или слегка увлажнённую, в зависимости от

состояния кожи) путём протирания кожи перианальной области. Экс-

пертизу изъятого материала в таком случае необходимо проводить либо

в судебно-медицинской либо в криминалистической лаборатории или

совместно, в зависимости от предполагаемого объекта (объектов) обна-

ружения.

Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным муж-

ским половым членом или иным подобным ему твёрдым тупым цилин-

дрическим предметом может приводить к возникновению продольных

разрывов - трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоиз-

лияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода

свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказатель-

но. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых

стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о ча-

стой локализации их на задней стенке. Быстро, к концу первой недели

они заживают, оставляя после себя рубцовую ткань. Иногда разрывы

слизистой заднего прохода продолжаются на слизистую оболочку при-

мыкающего к заднему проходу отдела прямой кишки. Изредка, особен-

но при форсированном введении в прямую кишку твердого тупого пред-

мета без предварительного применения уменьшающих трение смазок,

встречаются разрывы, имеющие вид прямых углов, с лучами в продоль-

ном и поперечном направлениях. Более серьёзные повреждения задне-

го прохода и прямой кишки от действия полового члена не образуют-

ся. Травматические разрывы надо дифференцировать с анальными тре-

щинами (идеопатическими или вторичными), что в случае наличия кро-

воизлияний в основании разрывов сделать легко. Если гранулирую-

щая трещина покрыта фибринозным налетом, у живых лиц дифферен-

циация затруднена, но серия повторных осмотров через 4-5 дней обыч-

но проясняет картину.

Кожа перианальной области имеет лучеобразные складки, радиаль-

но сходящиеся к заднему проходу. Половой член ссадин на складках

никогда не оставляет. Если ссадины обнаружены, то следует думать о

травмировании кожи ребром твёрдого тупого предмета. Часто этим пред-

метом является ноготь пальца, но возможно воздействие и другого пред-

мета, например, палки, выщербленного горлышка бутылки и т. п. Изо-

лированные единичные ссадины от травматических воздействий следу-

ет отличать от эрозий при перианальном дерматите. Кровоизлияния в

подкожную клетчатку перианальной области проявляются кровопод-

тёками.

364

Травма прямой кишки возможна при гомо- или гетеросексуальном

контакте, мастурбации, но вторична по отношению к пенильным мето-

дам удовлетворения, причиняется, как правило, не половым членом.

Большинство пострадавших имеют лишь разрывы слизистой оболочки

кишки, реже встречаются случаи разрывов анального сфинктера, рек-

тосигмоидные перфорации. При поступлении в больницу, более, чем у

трети таких пациентов, в прямой кишке обнаруживаются различные

инородные тела, они могут также находиться в брюшной полости и в

тазовой клетчатке. Эти инородные тела обычно представляют собой

бутылки, огурцы, морковь, деревянные и резиновые предметы, напо-

минающие по форме половой член. Типичным для всех застрявших

инородных тел является их большой размер (более 6 см в диаметре и

более

 см длиной).

Как уже говорилось выше, чрезвычайно опасно и травматично для

прямой кишки, влагалища и промежности явление, получившее на-

звание "фистинг" ("fisting" - кулак), при котором во влагалище, но

чаще в прямую кишку и далее вводят руку до уровня средней трети

предплечья, иногда дальше. Это обычно гомосексуальное действие или

мастурбация, но описаны случаи фистинга при партнёрских гетеросек-

суальных отношениях, в том числе есть сведения о крайне редких и

чрезвычайно травматичных случаях фистинга взрослых с детьми, а

также о фистинге со стороны серийных сексуальных убийц. Алкоголь

или наркотики, способствуя релаксации анального сфинктера, ослаб-

ляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем са-

мым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не толь-

ко к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизи-

стой оболочки прямой кишки, ректосигмоидальным перфорациям. Рек-

тальный и влагалищный фистинг, как и вставление в кишечник или

во влагалище разнообразных инородных, относительно крупных пред-

метов (например, бутылки, крупного овоща и т. п.), могут приводить к

смертельным случаям.

Актуально выявление доказательств анально-генитальных контак-

тов, которые могут иметь место при гомо- или гетеросексуальном наси-

лии, а также доказательств различных манипуляций с задним прохо-

дом, совершаемых садистами, хулиганами, развратниками.

Единичные акты мужеложства, как правило, не оставляют стой-

ких изменений в области заднего прохода и прямой кишки, кроме зна-

чительных повреждений, оставляющих после себя рубцы. Считается,

что для лиц, систематически совершающих анально-генитальные кон-

такты в качестве пассивных партнёров, характерны следующие изме-

нения в области заднего прохода и прямой кишки (п. 4.2.5.9.7 Приказа

 161): воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отвер-

стия, сглаженность лучеобразных складок в перианальной области и

слизистой прямой кишки, расслабление сфинктеров и багрово-красная

 синюшным оттенком окраска слизистой. Но часть этих признаков

может отсутствовать. На одежде пассивного партнера могут находить-

365

ся следы спермы, кала. Если есть основания полагать, что они возник-

ли при акте мужеложства, то проводят судебно-биологическое исследо-

вание одежды в бюро судебно-медицинской экспертизы с целью уста-

новления групповой принадлежности спермы от активного партнера, а

также выявления частиц кала в пятнах спермы (п. 4.2.5.10 Приказа

161).

Давно уже ясно, что термин "признаки систематического мужелож-

ства" (в качестве пассивных партнёров) устарел, так как такие же при-

знаки, в принципе, должны быть и у лиц женского пола, прибегающих

к анально-генитальным контактам (по литературным данным, к таким

контактам прибегает не менее 7% состоящих в браке женщин), они дол-

жны быть и у лиц обоих полов, занимающихся аноректальной мастур-

бацией. Поэтому в случаях анально-генитальных контактов у обоих

полов следует использовать принятый в сексологии термин "анально-

генитальный контакт".

Общеизвестно и следует признать, что атония и слабость сфинктера

бывает у немолодых людей, а также у лиц с нарушениями иннервации,

подвергшихся операциям на прямой кишке, хотя бы по поводу гемор-

роя; а пигментация, цвет слизистой оболочки в области сфинктера и

кожи в перианальной области зависят от наличия или отсутствия вос-

палений любой этиологии, в частности, перианального дерматита -

довольно нередкого явления у нечистоплотных людей.

На всем протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая обо-

лочка образует три (а иногда и больше) поперечные складки, охваты-

вающие кишку по окружности. Половой член эти складки не травми-

рует. Слизистая оболочка прямой кишки и анального канала образу-

ет до 10 продольных складок ("анальных столбов"), утолщающихся

книзу. Еще ниже имеется выступающий кольцевой участок с гладкой

поверхностью слизистой оболочки - промежуточная зона, которая

ограничивает снизу продольные складки, образуя вместе с ними кар-

маны (анальные синусы), в которых и находится попавшая в прямую

кишку сперма. Ниже промежуточной зоны слизистая переходит в

кожу. Кожа заднего прохода имеет радиально расположенные склад-

ки. Известный анатом

 Синельников отмечает, что в пожилом воз-

расте количество и величина складок уменьшаются, происходит их

сглаживание.

Кроме того, складки кожи и слизистой оболочки заднего прохода

довольно быстро подвергаются атрофии и уплощаются под воздействи-

ем инфильтрации и лихенификации в случаях перианальных дермати-

тов и экзематизации, которые обычно влекут за собой смазывание зад-

него прохода гормональными мазями, оказывающими, в свою очередь,

при длительном их применении необратимые трофические влияния, в

том числе происходит изменение цвета кожи и слизистой за счёт по-

жизненного паралитического расширения капилляров. Анатомическое

разнообразие делает сомнительным мнение относительно воронкооб-

 заднего прохода (с кожи или со слизистой начинается ворон-

366

ка) как признака систематических анально-генитальных контактов в

качестве пассивного партнера. Рубцы в области заднего прохода могут

образоваться при его травмах, медицинских манипуляциях, детских

сексуальных играх.

Несомненно, что задний проход претерпевает те или иные измене-

ния в результате систематических анально-генитальных контактов или

иных сексуальных действий с ним. Степень выраженности и особенно-

сти комплекса изменений зависят от возраста человека, его "стажа" в

качестве пассивного партнера и интенсивности анально-генитальных

контактов. Длительное отсутствие анально-генитальных контактов ве-

 дет к полному исчезновению признаков "пассивного партнерства", а в

ряде случаев даже длительные, многолетние гомосексуальные сноше-

ния, при условии начала их совершения в зрелом возрасте, могут не

оставлять четких изменений заднего прохода.

Согласно п. 4.2.5.9.3 Приказа № 161 обследование прямой киш-

ки начинают с исследования состояния ее наружного и внутреннего

сфинктеров. Сфинктер, обладающий хорошим тонусом, плотно охва-

тывает введенный палец (симптом кольца), расслабленный сфинк-

тер охватывает палец слабо, допуская в ряде случаев возможность

смещения пальца в вертикальной плоскости. При исследовании то-

нуса сфинктера прямой кишки необходимо иметь в виду возмож-

ность их искусственного, волевого сокращения, однако такое сокра-

щение сфинктеров долго удерживаться не может. Кроме того, следу-

ет помнить, что пальцевое исследование тонуса сфинктера основано

на субъективных ощущениях эксперта, а нарушение тонуса сфинк-

тера неспецифично для мужеложства, может встречаться при аналь-

ной мастурбации, различных патологических состояниях. Чтобы

объективно оценить функцию анального сфинктера, необходимо

провести ряд исследований с перфузионной манометрией. Но, к со-

жалению, бюро СМЭ в России не имеют унифицированной методики

измерения тонуса анального сфинктера и серийно выпускаемого для

этого прибора.

Одно анальное расширение само по себе у живых лиц (и тем более у

трупов) без каких-либо иных признаков не может использоваться как

маркер предшествующих сексуальных действий с задним проходом (ка-

тегоричная форма выводов здесь неуместна, необоснована), но в пре-

дусмотренных законом случаях должно заинтересовать правоохрани-

тельные органы с целью выявления возможных противоправных сек-

суальных действий.

Согласно п. 4.2.5.8 Приказа № 161 при осмотре и обследовании по-

терпевших отмечают:

1) наличие каких-либо повреждений на теле (в частности, крово-

подтеков на ягодицах от давления пальцами);

2) состояние межягодичной щели (глубокая, неглубокая);

3) состояние лучеобразных складок (выраженные, невыраженные,

 мягкие, грубые), их окраску;

367

4) наличие повреждений в области заднепроходного отверстия и

прямой кишки (кровоподтеки, ссадины, надрывы и разрывы слизистой

оболочки и др.) и их локализацию;

5) при обнаружении рубцов указывают их характер (линейные, не-

правильной формы, втянутые, невтянутые, плотные, неплотные и т. д.)

и локализацию (по аналогии с циферблатом часов, с учетом положе-

ния обследуемого при осмотре);

6) состояние области заднепроходного отверстия (в виде небольшо-

го углубления, широкой или втянутой воронки, не зияет, зияет незна-

чительно, значительно).

При глубокой межягодичной складке осмотр заднего прохода сле-

дует выполнять в коленно-локтевом положении обследуемого на ку-

шетке. Спина обследуемого должна быть прогнута, а ягодицы припод-

няты над уровнем прогнутой спины. Врач укладывает свои ладони на

ягодицы осматриваемого, большие пальцы рук приближает непосред-

ственно к самому заднему проходу, по обе стороны от него. Ягодицы

раздвигаются, задний проход растягивается, при этом потерпевшей или

потерпевшему можно предложить немного потужиться. Таким образом,

задний проход открывается достаточно глубоко. При неглубокой меж-

ягодичной складке осмотр заднего прохода можно провести и на гине-

кологическом кресле.

В процессе осмотра заднего прохода указывают наличие и выра-

женность анального рефлекса, состояние кожи, её складок и видимой

части слизистой оболочки заднего прохода (выраженность, сглажен-

ность складок, их консистенция, окраска, наличие повреждений и руб-

цов, наличие или отсутствие кровоподтёков, их характер и цвет, нали-

чие кондилом, язв, другой патологии). При обнаружении рубцов или

разрывов описывают их характер (форму, направление, консистенцию,

инфильтрацию, возвышение или западение, цвет, состояние краев, кон-

цов и дна разрыва), локализацию по аналогии с условным цифербла-

том часов с указанием положения обследуемого (коленно-локтевое или

лежа на спине).

Далее отмечают наличие или отсутствие воронкообразной втяну-

тости и зияния заднего прохода, цвет слизистой оболочки, тонус сфин-

ктера. В необходимых случаях (при введении в прямую кишку раз-

личных предметов, кроме полового члена, при жалобах на боли в

прямой кишке, при анально-генитальных контактах с малолетними

детьми), но только после изъятия содержимого прямой кишки на пред-

мет обнаружения сперматозоидов, проводят исследование слизистой

оболочки и стенок прямой кишки с помощью ректоскопа. Считается,

что для судебно-медицинских целей ректоскопическое исследование

производят на глубину, не превышающую 10 см (п. 4.2.5.9.6 Приказа

№ 161), но ректосигмоидальные перфорации могут располагаться и

выше.

На различных участках кожи тел обоих партнеров, особенно вбли-

зи половых органов (низ живота, лобок, бедра, ягодицы), можно заме-

368