Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

56

 Психиатрия

Терапевтическая тактика

 должна быть клинически обоснованной,

т.е. должен быть правильно поставлен диагноз, определена психопато-
логическая симптоматика, острота состояния, индивидуальные осо-
бенности личности больного и его физического состояния. Лечение

должно быть динамичным — зависеть от изменения состояния больно-

го, стадии развития болезни. Если в остром психозе больному прово-

дят медикаментозное лечение, то при выходе из психоза все большее
значение приобретают меры психотерапевтического воздействия и со-

циальной реадаптации. Способ введения лекарств также определяется

состоянием больного, его остротой и тяжестью. Обычно психотропные
средства назначают внутрь (таблетки, драже, порошки, капли, сироп)
или в виде внутримышечных инъекций. В ряде случаев используют
внутривенный способ введения (для быстроты эффекта) или внутри-
венное капельное вливание. Препараты назначают с учетом возмож-
ных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируют все по-

казания и противопоказания. Лечение может быть как амбулаторным,
так и стационарным. Это определяется в зависимости от состояния
больного, возможных последствий заболевания как для самого больно-
го, так и для окружающих, а в ряде случаев — желанием пациента. При

выраженных психических расстройствах лечение обычно начинают в
стационаре, а затем, по прошествии остроты состояния, продолжают в
амбулаторных условиях. Задачей амбулаторного лечения в подобных
случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его улуч-
шение и углубление ремиссии, однако в амбулаторных условиях воз-

можна не только поддерживающая терапия, но и купирующая или кор-
ригирующая само болезненное состояние. Подобное купирующее лече-
ние назначаются пациентам со стертыми психическими эпизодами, ре-
активными состояниями, не требующими госпитализации. Корригиру-
ющую терапию (психокоррекцию) проводится при психических нару-

шениях пограничного круга (неврозах, психопатиях, невротических
реакциях).

Выделяют несколько направлений терапевтических подходов в пси-

хиатрии.

Психотерапия

 — комплексное психологическое воздействие врача

на психику больного. Основным инструментом врача является слово.

Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения вра-

ча и больного. Врач любого профиля, общаясь с больным, оказывает на
него психологическое воздействие. Тем более умение беседовать с боль-
ным, чтобы проникнуть к нему в душу и завоевать доверие, необходимо
врачу-психиатру. Целью психотерапии является устранение болезнен-
ных симптомов, изменение отношения к себе, своему состоянию и окру-

Глава 1  57

жающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий состав-
ляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношени-
ях

 и

 последовательности.

Рациональная

 (разъяснительная) психотерапия — метод воздей-

ствия на больного путем логически аргументированного разъяснения.

Проводят обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель

такого собеседования — разъяснение причин и характера заболевания,
его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначен-
ного лечения, исправление неверных представлений пациента о своей
болезни. Врач должен обладать ясностью и четкостью мышления, что-
бы, используя научную, логически построенную аргументацию, дос-
тупным для понимания языком создать больному надежду на выздо-
ровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание бо-
лезни и ее последствий. Прежде чем убеждать больного в чем-то, врач
должен его терпеливо и внимательно выслушать, ибо это имеет огром-
ное значение для установления эмоционального контакта между вра-
чом и пациентом.

Суггестивная

 терапия — внушение различных мыслей, включая неп-

риязнь и отвращение (например, к алкоголю). Внушение принимается
больным без логической переработки и критического осмысления. В
момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без
размышлений. Влияние оказывается в основном на эмоциональную
сферу. Внушение осуществляется как в состоянии бодрствования, так и
в состоянии гипнотического сна.

 Внушение в состоянии бодрствова-

ния

 проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно.

Для проведения внушения необходимы соответствующие условия: изо-
лированное от шума затемненное помещение, удобные кресла (чтобы

больной расслабился). Большое значение имеют мимика, движения,
речь врача, его внешний вид.

 Самовнушение

 — внушение самому себе

представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направлен-
ных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочув-
ствия. Реализуется самовнушение через аутогенную тренировку, кото-
рой больной обучается с помощью врача-психотерапевта.

 Гипноз

 — ле-

чебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед

началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не
боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех
этапов: усыпление, собственно внушение, выведение из гипноза. Число
сеансов на курс лечения — 10-15. Можно проводить сеансы гипноза с
группой больных. Для этого подбирают пациентов с исходными патоло-
гией и проблемами.

58 + Психиатрия

Коллективная и групповая психотерапия —

 взаимное лечебное воз-

действие пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими
словами, этот вид лечения предусматривает не только воздействие вра-
ча на больных, но и членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в

группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности,
заинтересованности в достижении единой цели.

Семейная психотерапия —

 лечебное воздействие, направленное на

урегулирование межличностных отношений в семье больного. Исполь-
зуют для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически
больных после выписки из стационара с целью создания благоприятно-
го микроклимата в семье.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия

 — комплекс психоте-

рапевтических приемов, направленных на разрыв патологических ус-

ловно-рефлекторных связей и выработку желательных форм поведе-

ния. Например, этот метод успешно используют при лечении различ-
ных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством
врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в

психотравмирующей ситуации.

Социотерапия и терапия средой.

• собственно социотерапия (мероприятия, направленные на нор-

мализацию микросоциального окружения больного и его жиз-
ненных условий);

• трудовая терапия;
• эрготерапия;
• терапия искусством;
• обучение и просвещение.

Биологическая терапия.

 Термин «биологическая терапия» обозна-

чает (в отличие от социо- и психотерапии) методы лечения, направлен-
ные на патобиологические соматоцеребральные механизмы патогенеза
психических заболеваний.

Основные методы биологической терапии:

• психофармакотерпия;
• электросудорожная терапия;
• инсулинокоматозная терапия.

Психофармакотерапия.

 Началом современной психофармакотера-

пии считается введение в психиатрическую клинику хлорпомазина
(аминазина) в 1952 г. Лечение психотропными препаратами в настоя-
щее время является основным терапевтическим подходом в лечении
психических расстройств.

Глава  1 + 5 9

Психотропные препараты подразделяются на группы: нейролепти-

ки, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы,
нормотимики*.

Нейролептики

 (психолептики, большие транквилизаторы, антипси-

хотические препараты) устраняют психомоторное возбуждение, страх,
агрессию, психопродуктивные расстройства — бред, галлюцинации и
др. Современная рабочая гипотеза механизма действия нейролептиков
предполагает, что в основном они оказывают влияние на дофаминерги-
ческую систему. Нейролептики являются антагонистами дофаминовых
рецепторов, за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект,
однако следствием этого является возникновение ряда неврологичес-

ких, гормональных, вегетативных и аффективных нарушений. Впослед-
ствии было доказано участие серотонинэргической системы в формиро-
вании психопатологической симптоматики. Новые нейролептики (рис-
перидон, оланзапин) обладают равным сродством к дофаминовым и се-
ротониновым рецепторам.

1. Фенотиазины с алифатической боковой цепью.

Протактил (празин, промазин) драже по 25, 50, 100 мг, суспензия

5 мл/50 мг. Нейроцил (нозинан, левомепромазин) таблетки по 25 и

100 мг, ампулы — 1 мл/25 мг.

2. Фенотиазины с пиперидиновой боковой цепью.

Меллерил (тиоридазин) драже по 25 и 100 мг, ретард-таблетки по

30 и 200 мг

3. Фенотиазины с пиперазиниловой боковой цепью

Таксилан (перазин) — драже по 25 и 100 мг; таблетки по 100 мг; ам-

пулы по 2 мл/50 мг.

Трифлуоперазин — драже по 2 мг, капсулы по 2 мг.
Трилафон (хлорперфеназин) — таблетки по 4 и 8 мг.
Дапотум (модитен, флуфеназин) — таблетки по 5 мг; ампулы —

1

 мг.

 (флуфеназин) — таблетки по 1 и 4 мг; ампулы: 1 мл/5 мг.
 ретард — драже по 3 и 6 мг; таблетки по 25 мг.

Эзукос (диксиразин) — капли: 1 мл = 22 мг.

 4. Тиоксантены

Труксал (хлорпротиксен) — драже по 15 и 50 мг; 1 мл сиропа = 20 мг;

капли — 1 мл = 20 мг; ампулы — 1 мл/50 мг.

 Перечень конкретных препаратов и методики их применения можн найти в совре-

менных фармакотерапевтических справочниках. При рассмотрении вопросов диагности-
ки и терапии больных в последующих главах приводятся характеристики наиболее эф-
фективных психофармакологических препаратов.

60 + Психиатрия

Циатил (сординол,

 — таблетки по 25 мг; ампулы —

1 мл/25.

Циатил Z (циклопен-тиксол) — таблетки по 2; 10 и 25 мг.
Флуанксол (флупентиксол) — драже по 0,5 и 5 мг.

5. Другие

 нейролептики.

Доминал-Форте (протипендил) — драже по 40 и 80 мг; ампулы —

2 мл/40 мг.

Ниполепт (зотептин) — драже по 25, 50 и 100 мг.

Лепонекс (клозапин) — таблетки по 25, 50 и 100 мг; ампулы —

2 мл/50 мг.

6. Дериваты бутирофенонов.

Галдол (бутеридол, галоперидол) — таблетки по

 и 20 мг; ам-

пулы — 1 мл/5 мг.

Импромен (тесопрел, бромперидол) — таблетки по 5 мг; ампулы —

1 мл/5 мг.

Триперидол (трифлуперидол) — ампулы: 1 мл/2,5 мг.
Дипиперон (пипамперон, флоропипамид) — таблетки по 40 мг; си-

роп — 5 мл = 20 мг.

Глианимон (бенперидол) — таблетки по

 и 10 мг; ампулы — 2 мл/2 мг.

Эунерпан (буронил,

 — драже по 25 и 100 мг; ампулы:

2 мл/50 мг; сироп — 5 мл=25 мг.

Дегидробензперидол (дроперидол) — ампулы — 2 мл/5 мг.

7. Другие нейролептики.

Орап (пимозид) — таблетки по 1 и 4 мг (форте).

Догматил (сульпирид) таблетки по 50 и 200 мг; 1 мл сиропа = 5 мг;

ампулы: 2

 мг.

Риспердал (рисперидон, рисполпт) — таблетки по 1, 2, 3 и 40 мг.
Пролонгированные нейролептики.

Децентан-депо (перфеназинэнантат) — ампулы: 1 мл/100 мг.
Лиоген-депо (дапотум, флуфеназиндеканоат) — ампулы: 2 мл/25 мг,

1 мл/25 мг.

 Z-депо (цисординол, клопиксол, цуклопентиксол-деканоат) —

ампулы: 1мл/200мг.

Флуанксол-депо (флупентиксол-деканоат) — ампулы: 1 мл/ 20 мг и

1 мл/100 мг.

 (галоперидол-деканоат) — ампулы: 1 мл/50 мг.

Имап (флушпирилен) — ампулы: 1 мл/ 2 мг.
Семап (пенфлуридол) — таблетки по 20 мг.
Выделяют нейролептики комбинированного действия, которые ока-

зывают легкое нейролептическое действие в сочетании с антидепрес-
сивным, транквилизирующим и пр.