Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Скачать файл (2,20Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.10.2020

Просмотров: 5785

Скачиваний: 17

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Психиатрия

флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). Препарат малоток-
сичен. Подтвержденный прием избыточной дозы 190 мг не сопровож-
дался развитием каких-либо симптомов и может быть назначен пациен-
там с повышенным риском суицида (в отличие от трициклических ан-
тидепрессантов). Эсциталопрам обладает высокой антидепрессивной
активностью, в стандартной дозе 10 мг препарат начинает действовать

на симптомы депрессии с первой недели лечения при приеме препарата
один раз в день.

Психостимуляторы (психотоники)

повышают активность, устраня-

ют чувство усталости.

Ноотропы (психоэнергизаторы)

повышают психический тонус,

улучшают процессы мышления, память.

Нормотимики.

К этой группе относятся препараты, стабилизирую-

щие аффективные колебания (соли лития и некоторые противосудо-
рожные препараты — карбамазепин и соли вальпроевой кислоты (нат-

рия вальпроат)).

Электросудорожная терапия (ЭСТ).

Метод введен в клиническую

практику итальянскими психиатрами Черлетти и Бини в 1938 г. Ранее
применялись методы медикаментозной судорожной терапии (коразол,
камфора), которые не нашли широкого использования в связи с труд-
ностью подбора индивидуальных доз и многочисленными осложнениями.

ЭСТ заключается в вызывании эпилептического припадка электри-

ческим разрядом.

Показания.

Применяется при тяжелых и резистентных к терапии

депрессивных расстройствах (реже маниях), кататонических рас-
стройствах (кататоническое возбуждение, реже ступор), злокачест-

венной (фебрильной) кататонии, резистентных к терапии формах ши-

зофрении. В целом при этих состояниях вначале проводят фармакоте-
рапию, а при ее неудаче — электросудорожную терапию (витальным

показанием к ЭСТ является фебрильная кататония). Если же при пре-

дыдущих приступах больные проявляли фармакологическую резисте-
нтность и хорошо реагировали на судорожную терапию, то при реци-
дивах можно с нее и начинать. Лечение ЭСТ эффективно в 70-80

случаев. Нередко судорожная терапия является мероприятием, спаса-
ющим

Противопоказаниями

являются повышенное внутричерепное дав-

ление и тяжелые заболевания сердца (в первую очередь, нарушения

проводимости). При общесоматических заболеваниях, особенно при бо-

лезнях сердца, легких и сосудистой системы, показания определяются

вместе с интернистами. При повышенном артериальном давлении пред-
варительно необходимо добиться его нормализации. При водителе сер-

Глава

дечного ритма, беременности, в позднем возрасте судорожная терапия
также возможна.

Согласие больного.

Важно обстоятельно информировать больного о

характере и объеме лечения. Правильно информированный больной не
испытывает страха перед лечением (или не больше, чем перед другими
видами лечения) и, не сомневаясь, соглашается на повторные сеансы.

Разъяснения для согласия больного отмечают в истории болезни. В от-

ношении наркоза больного также необходимо информировать, и он

должен дать согласие на исполнение анестезиологом своих обязаннос-
тей. Если больной в силу психического состояния не способен правиль-
но оценить необходимость лечения и согласиться на него, можно при-

менить правовое попечительство. Только при угрожающих жизни сос-

тояниях начинают немедленное лечение.

Предварительное обследование:

рентген грудной клетки, рентген

шейного и грудного отделов позвоночника; ЭКГ, уровень электролитов
сыворотки крови, мочевины, трансаминазы. Сахар крови. Определение
АД, частоты пульса. Наличие глаукомы. Определение лево- и правору-

Премедикация и наркоз.

В предшествующие лечению часы не да-

ют никаких медикаментов, особенно транквилизаторов и снотворных
(из-за влияния на порог судорожной готовности). При лечении лити-
ем возможно проводение ЭСТ при концентрации в крови ниже
0,4 ммоль/л. Непосредственно перед сеансом дают 0,5 мг атропина
внутривенно, анестезиолог делает краткий наркоз (бревимитал, около
0,7 мг/кг массы тела) и мышечную релаксацию (сукцинил — 0,5-
0,8 мг/кг массы тела). Отклонения от этих доз должны быть обсужде-
ны психиатром и анестезиологом. Интубация не обязательна, но воз-
можна. Тубус языка, чтобы освободить верхние дыхательные пути. Ре-

зиновый валик между зубами, чтобы избежать прикуса языка и пов-
реждения зубов.

Техника.

Имеются разнообразные приборы с различными техничес-

кими характеристиками. Современные аппараты работают на основе
короткоимпульсной технологии (преобладают синусоволновые прибо-
ры). Длительность протекания и силу тока при необходимости подби-
рают так, чтобы достичь расчетной длительности судорожного периода.
Стимуляция обычно

проводится при помощи двух

электродов, расположенных на недоминантном полушарии (парасагит-
тально и темпорально).

Завершение и наблюдение.

Во время подачи тока

возника-

ют инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в нес-

колько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок.

Психиатрия

Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог
протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтическо-

го эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослаб-

ленного судорожного припадка; это достигается как премедикацией, так

и использованием соответствующих электротехнических средств, что
необходимо учитывать при последующем лечении.

После короткого наркоза пациент находится в бодрствующем состо-

янии, хотя зачастую чувствует себя разбитым. Помимо всего прочего,
он может быть дезориентирован. По этой причине, по меньшей мере в
течение сеанса, кто-то обязательно должен при нем находиться. После

этого он может проводить день как обычно.

Проведение курса лечения.

Сеансы судорожной терапии проводят-

ся с промежутками в два дня (возможны более короткие и более дли-
тельные интервалы). В большинстве случаев необходимо 6-10 сеансов.

На все это время лекарственное лечение прерывается. Однако комбина-

ция ЭСТ с нейролептиками или антидепрессантами возможна. Бензо-

диазепины, по возможности, следует отменить непосредственно перед

ЭСТ, так как они обладают противосудорожным действием.

Побочные эффекты.

ЭСТ — не такое тяжелое вмешательство, как

долгое время считалось. Риск приравнивается к риску наркоза. У части
больных возникают легкие обратимые расстройства когнитивных функ-
ций. Иногда бывает выраженная преходящая слабость, которая может на-
ходиться в связи с депрессией. Редко отмечается ретроградная и еще ре-
же антероградная амнезия, распространяющаяся на период от несколь-
ких дней до нескольких недель; она обратима. Проявлений расстройств

памяти при использовании современных технических средств практичес-
ки не бывает. Принятие этого метода больными и их родственниками

достаточно высокое; страх перед лечением отмечается редко.

Инсулинотерапия.

С тех пор, как был открыт инсулин, он использу-

ется как психофармакологическое средство. В психиатрии лечение ин-
сулиновыми комами (появившееся в 1935 г., введенное в клиническую
практику австрийским психиатром Заккелем) почти 20 лет являлось
главным средством терапии тяжелых психических расстройств. С появ-
лением нейролептиков оно стало менее распространенным,

Показания к

терапии

(в настоящее время при-

меняемой крайне ограниченно): дебют параноидной шизофрении и дру-
гие формы резистентной к терапии шизофрении.

Показания к инсулиногипогликемической терапии:

психовегетатив-

ные состояния истощения и упадка, тяжелые депрессивные (и другие)
неврозы, упорные меланхолии и труднодоступные подострые шизофре-
нические синдромы, а также терапевтическая резистентность.

Глава 1 + 69

Проведение:

накануне вечером после ужина больной не должен боль-

ше употреблять ничего, содержащего калории. Утром между 7 и 8 часа-
ми больной получает маленькую дозу инсулина (вначале 8 ME, медлен-
но повышая дозу до 40 ME или более). Во время слабовыраженной ги-

погликемии могут проявляться усталость и легкие вегетативные явле-
ния. Спустя примерно полтора часа гипогликемию прерывают питьем
стакана воды с глюкозой (кроме больных с резекцией желудка) и прие-
мом обильного завтрака (иногда инъекции 0,5-1,0 мл

За-

тем больной проводит свой день в клинике, как обычно. Лечение прово-
дят ежедневно (без выходных) в течение 4-6 нед.

Для физически здоровых людей лечение совершенно безопасно (пе-

ред лечением проводят тест с сахарной нагрузкой). Механизм действия
состоит в вегетативной и психической перестройке. Во время лечения
инсулином нарастает масса тела, что положительно воспринимается
больным с недостаточной массой и отрицательно — лицами с избыточ-
ной массой тела.

Малый курс инсулина практикуется лишь в немногих лечебных уч-

реждениях. Хотя круг показаний сужается из-за введения психофарма-
кологических средств, все же малый курс инсулина полезен как альтер-
нативное лечение: при терапевтической резистентности психических
расстройств примерно в

случаев в лечении отмечается сдвиг в сторо-

ну существенного улучшения.

Глава 2

Органические, включая симптоматические,

психические расстройства

F0)*

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ

Органические, включая симптоматические, психические расстрой-

ства, — диагностическая рубрика, в которой заболевания сгруппирова-
ны на основании того, что у них общая этиология, заключающаяся в це-
ребральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждени-
ях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может
быть первичной, как при некоторых заболеваниях, травмах и инсультах,
которые поражают мозг непосредственно или предпочтительно, или
вторичной, как при системных заболеваниях и расстройствах, которые
поражают мозг только как один из многих органов или систем организ-
ма. Несмотря на широту спектра психопатологических проявлений сос-
тояний, включенных в этот раздел, главные их черты составляют две ос-
новные группы. С одной стороны, есть синдромы, где наиболее харак-
терными и постоянно присутствующими являются либо поражение
когнитивных функций, таких как память, интеллект и способность к
обучению (деменция), либо нарушения осознавания, такие как рас-
стройства сознания и внимания (делирий). С другой стороны, есть
синдромы, где наиболее ярким проявлением служат расстройства восп-
риятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмо-
ций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и
поведения. Когнитивные или сенсорные дисфункции при этом мини-
мальны или трудно устанавливаемы.