Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

76 + Психиатрия

1) изменение активности, бодрствования и уровня сознания с неспо-

собностью к концентрации и сохранению внимания, изменения в цикле
сон/бодрствование либо различные степени проявлений комы;

2) расстроенное восприятие и мышление, обычно со страхом и эле-

ментами идей преследования;

3) моторные расстройства, такие как тремор и дизартрия;
4) вегетативные расстройства: повышенное потоотделение, тахикар-

дия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.

Выделяют следующие общие характеристики делирия:

•

 его общемозговую природу:

 делирий можно рассматривать как

 токсический или метаболический дефект, проявляющийся в

большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя
и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний,
вызванных фокальным (и локализованным) повреждением це-
ребральной функции, например, так, как происходит при прехо-

дящей общей амнезии;

•

 флюктуация:

 определенный уровень флюктуации настолько ха-

рактерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не

 отмечаются изменения глубины нарушений;

•

 обстоятельства начала:

 делирий почти всегда начинается остро

и в контексте остро развившегося заболевания.

Критерии делирия в классификации

 Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окру-

жающего с уменьшением способности направлять, концентрировать,
поддерживать или переводить внимание.

Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими

признаками:

1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недав-

ние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;

2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.

 Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:

1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гипе-

рактивности;

2) замедление реакций;
3) ускорение или заторможенность речи;
4) повышенный рефлекс четверохолмия.
Г. Расстройство цикла сон — бодрствование, определяемое, мини-

мум, по одному из следующих признаков:

• бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной

потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное
время, или инверсия цикла сон — бодрствование;

Глава 2 + 77

 • утяжеление симптоматики в ночное время;

• беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут

продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.

Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.

Выделяют другие формы нарушения сознания, которые современ-

ные авторы часто трактуют как разновидности делирия.

Клиника.

 Делирий и другие состояния острой спутанности сознания

характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двига-
тельной активности, восприятия и цикла сон — бодрствование. Такие
состояния развиваются примерно у 10% госпитализированных боль-

ных, чаще у пожилых и у перенесших операцию на сердце. В реанима-
ционных отделениях они встречаются еще чаще (до 30% больных). Тер-

мины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острый мозговой
синдром», «острая органическая спутанность сознания» иногда счита-

ются синонимами.

Делирий может возникать при высокой лихорадке, сепсисе, отмене

некоторых лекарственных средств, отравлении медицинскими препара-

тами, дефиците тиамина и многих других состояниях.

Как правило, делирий развивается стремительно — за несколько ча-

сов или суток и длится от нескольких часов до нескольких суток в зави-
симости от этиологии и лечения. Больные либо беспокойны, раздражи-
тельны, возбуждены, агрессивны, либо, напротив, сонливы и затормо-
жены. Однако даже на фоне выраженной сонливости больной выполня-
ет словесные инструкции (открывает глаза, отвечает на вопросы, двига-
ет руками). Речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за
нарушения внимания замедлена инициация речи, больной с трудом
вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает во-
обще, легко отвлекается, ему трудно сосредоточиться на одной мысли.

Возможна персеверация.

Делирий любого типа чаще развивается у детей и пожилых людей.

При делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случа-

ях больные дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ори-

ентация в собственной личности никогда не страдает. Реакция на разд-
ражители либо чрезмерная, либо сниженная. Нарушена память на не-

давние события; по выходе из делирия больной, как правило, не может

вспомнить, что с ним происходило. Нарушено также суждение и абстра-
ктное мышление (видимо, из-за нарушения внимания). Возможен бред,
чаще аффективный и интерпретативный в плане галлюцинаторных пе-
реживаний. Характерные признаки делирия — галлюцинации (чаще

зрительные, хотя возможны также слуховые и тактильные) и иллюзии

(неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей).

78 + Психиатрия

Эмоциональный фон — тревога, страх, подавленность, нередко апатия.
Критика к своему состоянию отсутствует.

Характерна вегетативная симптоматика: гиперемия кожи, потли-

вость, тахикардия, гипертермия (в том числе при отсутствии инфекции).

Клинический пример доктора

 (Москва).

Делирий Максима Горького (Delirium febrile Gorkii)

 душевной болезни, ко-

торой страдал Максим Горький в

 гг.».

Горький художественно, красочно, но, видимо, вполне правдиво описывает ду-

шевную болезнь, которою он страдал в 1889-1890 годах. Из описания Горького

можно заключить, что описываемая им в очерке «О вреде

 душевная

болезнь сопровождалась сильными припадками лихорадки, и вся его болезнь мо-

жет быть определена психиатрически как лихорадочный делирий

febris), который, благодаря увлечению Горького космогоническими фантазиями,

получал особенно богатую пишу и пышно расцветал, может быть, дольше, чем
это было бы при других, менее благоприятных условиях.

Во время лекции по философии, которую читал его знакомый Васильев, Горь-

кий «видел» нечто неописуемое страшное: внутри огромной, бездонной чаши, оп-

рокинутой на бок, носятся уши, глаза, ладони рук с растопыренными пальцами,

катятся головы без лиц, идут человечьи ноги, каждая отдельно от другой, пры-
гает нечто неуклюжее и волосатое, напоминая медведя, шевелятся корни де-

ревьев, точно огромные пауки, а ветви и листья живут отдельно от них; лета-

ют разноцветные крылья, немо смотрят на меня безглазые морды огромных бы-
ков, а круглые глаза их испуганно прыгают над ними; вот бежит окрыленная но-

га верблюда, а вслед за нею стремительно несется рогатая голова совы — вся ви-
димая мною внутренность чаши заполнена вихревым движ
нов, частей кусков, иногда соединенных друг с другом

В этом хаосе мрачной разобщенности, в немом вихре изорванных тел величе-

ственно движутся, противоборствуя друг другу,

 и Любовь, неразли-

чимо подобные одна другой, от них изливается призрачное
напоминая о зимнем небе в солнечный день, и освещает все

 мертвен-

но однотонным светом».

Болезнь развивается дальше, и Горький пишет об этом •

 несколько дней почувствовал, что мозг мой плавится и кипит, рож-

дая странные мысли, фантастические видения и картины.
сывающей жизнь, охватило меня, и я стал бояться безумия. Однако я был храбр,

решился дойти до конца страха, и, вероятно, именно это спасло меня». Следует

целый ряд фантазий, которые Горький переживал

 гшшюцинаторно и из

которых самое интересное, так как в нем содержится «описание» вечности, сле-
дующее:

гнием отдельных чле-

чески безобразно.

 голубоватое сияние,

Чувство тоски, выса-

Глава

«Из горы, на которой я сидел, могли выйти большие черные люди с медными

головами. Вот они тесной толпою идут по воздуху и наполняют мир оглушаю-

щим звоном; от пего падают, как срезанные невидимой пилой, деревья, колоколь-

ни, разрушаются дома, и вот все на земле превратилось в столб зеленоватой го-

рящей пыли, осталась только круглая, гладкая пустыня, и посреди я, один на че-

тыре вечности. Имепно-па четыре, я видел эти вечности: огромные темно-серые
круги тумана или дыма, они медленно вращаются в непроницаемой тьме, почти

не отличаясь от нее своим призрачным

 рекою, на темной плоскости вырастает почти до небес человечье ухо,

 ухо с толстыми волосами в раковине, вырастает и слушает все,

что думаю я».

«Длинным двуручным мечом средневекового палача, гибким, как бич, я убивал

бесчисленное множество людей; они шли ко мне справа и слева, мужчины и жен-
щины, все нагие, шли молча, склонив головы, покорно вытягивая шею. Сзади меня
стояло неведомое существо, и это его волей я убивал, а оно дышало в мозг мне хо-

лодными иглами».

«Ко мне подходила голая женщина на птичьих лапах вместо ступней ног, из

ее грудей исходили золотые лучи. Вот она вылила па голову мне пригоршни жгу-
чего масла, и, вспыхнув, точно клок ваты, я исчезал».

Кроме галлюцинаций зрения, у Горького в это время были ясно выраженные

галлюцинации слуха, которые бывали до того интенсивны, что вызывали его на
шумные выступления:

«А дома меня ожидали две мыши, прирученные мною. Они жили за деревян-

ной обшивкой стены; в ней

 уровне стола они прогрызли щель и вылезали прямо

на стол, когда я начинал шуметь тарелками ужина, оставленного для меня квар-
тирной хозяйкой».

«И вот я видел: забавные животные превращались в маленьких серых черте-

нят и, сидя па коробке с табаком, болтали мохнатыми ножками, важно разгля-
дывая меня, в то время как скучный голос, неведомо чей, шептал, напоминая ти-

хий шум дождя:

- Общая цель всех чертей — помогать людям в поисках несчастий.
- Это — ложь! — кричал я озлобясь.

 —

 Никто не ищет несчастий...

Тогда являлся некто. Я слышал, как он гремит щеколдой калитки, отворяет

дверь крыльца, прихожей, и вот он у меня в комнате. Он круглый, как мыльный

 пузырь, без рук, вместо лица у него циферблат часов, а стрелки из моркови, к ней

 у меня с детства идиосинкразия. Я знаю, что это муж той женщины, которую

 я люблю, он только переоделся, чтобы я не узнал его. Вот он превращается в ре-

 ального человека, толстенького с русой бородой, мягким взглядом добрых глаз;

 улыбаясь, он говорит мне все то злое и нелестное, что я думаю о его жене и что

 никому, кроме меня, не может быть известно.

- Вон! — кричу я на него.

80

 Психиатрия

Тогда за моей стеной раздается стук в стену — это стучит квартирная хо-

зяйка, милая и умная

 Тихомирова. Ее стук возвращает

 в мир

действительности, я обливаю глаза холодной водой и через окно, чтобы не хло-
пать дверями, не беспокоить спящих, вылезаю в сад, там сижу до утра.

Утром за чаем хозяйка говорит:

 Вы опять кричали ночью...»

Мне невыразимо стыдно, я презираю себя».

Очень важным симптомом, пополняющим картину болезни Горького, кото-

рую мы стараемся воспроизвести здесь по отрывкам из очерка

 вреде филосо-

фии», является резкая сновидная оглушенность, ведущая к тому, что Горький,

работая, забывает вдруг себя и окружающее и бессознательно вводит в работу

совершенно чуждые ей элементы, не стоящие с ней ни в прямой, ни в косвенной
связи, как это бывает во сне, где самые невозможные противоречащие факты
связываются в одно целое.

А фантазии и видения все более и более овладевают Горьким:

 этих видений и ночных бесед с разными лицами, которые неизвестно как

появлялись передо мною и неуловимо исчезали, едва только сознание действи-
тельности возвращалось ко мне, от этой слишком интересной жизни на границе
безумия необходимо было избавиться. Я достиг уже такого состояния, что да-

же и днем при свете солнца напряженно ожидал чудесных событий».

Лечение делирия.

 Прежде всего лечение, направленное на устране-

ние причины либо на минимизацию действия патогенного фактора
(устранение гипоксии, дезинтоксикация и т.п.). Неспецифическое лече-
ние включает три компонента.

Первый компонент терапии

 — санитарный надзор — подразумевает

создание адекватного лечебно-охранительного режима. Больного поме-
щают в тихую палату, освещение которой должно быть приближено к

дневному: яркий свет (как в большинстве реанимационных отделений)
раздражает больного, в темноте же усиливаются симптомы делирия.

Возбужденных, агрессивных больных приходится фиксировать. При
этом необходимо постоянное наблюдение.

Второй компонент терапии

 — медикаментозное лечение, направ-

ленное на то, чтобы купировать психомоторное возбуждение и выз-

вать у больного физиологический сон (поскольку выход из делирия

чаще всего через сон). С этой целью лучше всего назначить низкие
дозы бензодиазепинов короткого действия (диазепам — 5-10 мг в/м
или в/в). При выраженном возбуждении и агрессивности назначают

нейролептики (аминазин, галоперидол, азалептин, клопиксол, тизер-
цин, оланзепин). Предпочтительнее галоперидол. Его назначают

внутрь или в/м в зависимости от состояния сознания и контактности
больного.