Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

106 + Психиатрия

 ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ДИСФУНКЦИИ)

ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛИБО ВСЛЕДСТВИЕ

ФИЗИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Эта категория включает различные состояния, причинно связанные

с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболева-
ния, системного заболевания, вторично поражающего мозг, эндокрин-
ных расстройств, таких как синдром Кушинга, или других соматичес-
ких заболеваний и в связи с некоторыми экзогенными токсическими ве-
ществами (исключая алкоголь и препараты, классифицированные в
F10-F19) или гормонами. Общим при этих состояниях является то, что

клинические черты сами по себе не позволяют сделать предположи-
тельный диагноз органического психического расстройства, такого как

деменция или делирий. Их клиническое проявление скорее напоминает

или идентично тем расстройствам, которые не считаются «органически-
ми» в специфическом понятии данного раздела этой классификации.
Их включение сюда основано на гипотезе, что они непосредственно

вызваны церебральной болезнью или дисфункцией, а не сочетаются
случайно с таким заболеванием или дисфункцией и не являются психо-
логической реакцией на эти симптомы, как, например, шизофренопо-
добные расстройства, связанные с длительно протекающей эпилепсией.

Решение классифицировать клинические синдромы в этой катего-

рии поддерживается следующими факторами:

а) наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

или системного физического заболевания, которое определенно связа-
но с одним из упомянутых синдромов;

б) взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между раз-

витием основного заболевания и началом развития психического синдрома;

в) выздоровление от психического расстройства вслед за устранени-

ем или излечением предполагаемого основного заболевания;

г) отсутствие предположительных данных об иной причине психи-

ческого синдрома (такой как выраженная семейная отягощенность или

провоцирующий стресс).

Органический галлюциноз

 — это расстройство с постоянными или

рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слухо-
выми, появляющимися при ясном сознании; они могут или нет рассмат-
риваться больным в качестве таковых. Может возникнуть бредовая
трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена.

Глава 2 +

В дополнение к общим критериям, приведенным во введении к F06,

необходимо присутствие постоянных или рецидивирующих галлюци-

наций любого вида; отсутствие помраченного сознания, выраженного
интеллектуального снижения, доминирующего расстройства настрое-

ния, доминирующих бредовых расстройств.

Кататоническое расстройство органической природы.

 Расстрой-

ство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомо-

торной активностью, сопровождающееся

 симптома-

ми. Полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Пока
не известно, может ли весь спектр кататонических расстройств, описан-
ных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. По-
ка не установлено также, может ли органическое кататоническое состо-

яние возникнуть при ясном сознании или оно всегда является призна-
ком делирия с последующей частичной или тотальной амнезией. По
этой причине надо с осторожностью подходить к установлению этого

диагноза и к четкому отграничению состояния от делирия. Считается,
что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный
синдром, чем другие органические причины.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.

 Рас-

стройство, при котором постоянные или рецидивирующие бредовые
идеи доминируют в клинической картине. Бред может сопровождаться
галлюцинациями, но не привязан к их содержанию. Могут также прису-

тствовать клинические симптомы, похожие на шизофренические, такие
как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления.

Должны выполняться общие критерии, предполагающие органичес-

кую этиологию. Кроме того, должен присутствовать бред (преследова-
ния, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого

человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышле-
ния или изолированные кататонические феномены. Сознание и память
не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органи-
ческого бредового расстройства в случаях, если органическая причина

имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными

данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуаль-

но отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или «мягки-
ми» неврологическими знаками.

Органические (аффективные) расстройства настроения.

 Рас-

стройства, характеризующиеся изменением настроения, обычно сопро-
вождающимся изменением уровня общей активности. Единственным
критерием для включения таких расстройств в этот раздел является их
предположительно прямая обусловленность церебральным или физи-

ческим расстройством, наличие которого должно быть продемонстри-

108 + Психиатрия

ровано независимым методом (например, путем адекватных соматичес-
ких и лабораторных исследований) или на основании адекватных анам-
нестических сведений. Аффективные расстройства должны появиться
вслед за обнаружением предполагаемого органического фактора. Такие
изменения настроения не должны расцениваться как эмоциональный
ответ больного на известие о болезни или как симптомы сопутствующе-
го (аффективным расстройствам) заболевания мозга.

2.14. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ

ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ

И

Изменение личности и поведения может быть резидуальным или со-

путствующим расстройством при повреждении или дисфункции голов-
ного мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резиду-

альных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов
могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального
очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена.

По этой причине этиология основного заболевания должна быть уста-

новлена самостоятельными методами, а если она известна, то зафикси-
рована.

Постэнцефалитический синдром. В этот раздел включаются резиду-

альные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирус-
ного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и
варьируют у разных людей в зависимости от инфекционного возбудите-
ля, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что

является принципиальным отличием от органического личностного
расстройства.

К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия

или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функцио-
нирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, измене-
ния в сексуальной сфере и социальных суждениях. Возможны различ-
ные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи,
глухота, афазия, конструктивная апраксия, акалькулия.

Посткоммоционный синдром.

 Этот синдром возникает вслед за

травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к поте-
ре сознания) и включает ряд различных симптомов, таких как голов-
ная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, труд-
ность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение
памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоцио-

Глава 2

нальным нагрузкам или алкоголю. Эти симптомы могут сопровож-

даться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного
достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства

усиливают основные симптомы, в результате чего появляется пороч-

ный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацели-
ваются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль
постоянного больного. Этиология этих симптомов не всегда ясна;
считается, что как органические, так и психологические факторы мо-
гут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический
статус этого состояния несколько неопределенный, однако нет сомне-
ния в том, что этот синдром часто встречается и доставляет беспокой-
ство больным.

 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Травмы делятся на открытые и закрытые в зависимости от целости

костей черепа и мозговых оболочек. Закрытые травмы подразделяются
на контузии (ушиб) (принимать возможность противоудара) и коммо-
ции (сотрясение). Некоторые авторы предлагают термин контузионно-
коммоционный синдром.

Психические нарушения при травмах мозга отличаются полимор-

физмом и зависят от характера самой травмы и стадии травматической
болезни. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой
травмы: начальную (наступает сразу после получения травмы), острую
(длительность до 6 нед), позднюю и отдаленную.

В начальной стадии на первом плане стоят общемозговые симптомы

и нарушение сознания разной глубины. По глубине и длительности на-
рушенного сознания судят о тяжести травмы. Глубокое нарушение соз-
нания свыше 6 ч часто указывает на сочетанную травму. При общем сот-
рясении мозга (коммоциях) наблюдаются явления мозгового набуха-
ния диффузного характера и поражение стволовой части мозга за счет
повышения ликворного давления в местах сужения отверстий Мажан-

ди и Люшки, что клинически проявляется быстрым развитием тяжелых

степеней нарушения сознания. Для начальной стадии ушиба мозга

(контузии мозга) характерен постепенный переход (в течение несколь-
ких часов) от легкого оглушения до комы. Это объясняется двумя пато-
генетическими факторами: постепенным повышением ликворного дав-

ления и формированием в месте ушиба локального отека и околососу-
дистых кровоизлияний.

 Психиатрия

В острой стадии происходит постепенное восстановление сознания.

Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро-, ретроантерог-

радная амнезии. Могут возникать различные психотические состояния:
делирий, онейроид, сумеречное помрачнение сознания с психомотор-

ным возбуждением, острый галлюциноз, в ряде случаев аменция. Реже
на этом этапе появляются такие синдромы, как кататоноподобный, ма-

ниакальный или депрессивный. Имеет место определенная неврологи-
ческая симптоматика: параличи, парезы, афазия, апраксия, эпилепти-
формные припадки.

В поздней стадии вышеуказанная симптоматика регрессирует, и на

первый план выступают синдромы астении с истощаемостью, аффек-
тивной неустойчивостью, вегетативными и вестибулярными расстрой-
ствами, возможны также амнестические нарушения.

Психические нарушения отдаленного периода могут квалифициро-

ваться как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся

травматическая астения, травматическая энцефалопатия, травматичес-
кое слабоумие, травматическая эпилепсия.

Травматическая церебрастения

 характеризуется повышенной

утомляемостью, раздражительностью, головными болями, головокру-
жением, наличием выраженных вегетативных и вестибулярных
расстройств. Память и мышление, как правило, не нарушены.

Травматическая энцефалопатия

 — более тяжелая форма болезни.

Клиническая картина определяется теми же, но более выраженными и

стойкими психическими нарушениями, что и травматическая астения,
кроме того, включает разнообразные очаговые неврологические рас-
стройства. В целом для больных характерны отчетливое снижение па-
мяти, некоторое снижение интеллекта, а также психопатоподобное по-
ведение. Выделяют три типа изменений личности: эксплозивный — со
взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к
агрессии; эйфорический — с повышенным фоном настроения и сниже-
нием критики и апатический — с вялостью, аспонтанностью.

Травматическое слабоумие

 формируется на фоне травматической

энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологи-
ческой симптоматикой, личностными изменениями выявляется значи-
тельное снижение интеллекта с грубыми нарушениями памяти и мыш-
ления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии
критического отношения к своему состоянию.

Травматическая эпилепсия.

 Судорожные приступы могут быть

генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков
при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвест-
ников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться так-