Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава

же психические эквиваленты и формироваться изменения личности

по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстрой-
ствами имеют место все клинические проявления травматической эн-
цефалопатии.

Лечение зависит от стадии заболевания, тяжести, выраженности

психических нарушений, вегетативных и неврологических рас-

стройств. Лечение начального и острого периода травмы черепа зак-
лючается в проведении комплексной терапии, направленной на сохра-

нение жизни больного, на предупреждение и устранение психических
и неврологических нарушений. Терапевтические мероприятия вклю-

чают в себя дегидратацию, ликвидацию сердечных и дыхательных на-
рушений, вегетативных дисфункций, а также психических рас-
стройств. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы терапевти-
ческое воздействие должно быть направлено на коррекцию психоорга-

нических расстройств, локальных неврологических нарушений, судо-
рожных пароксизмов, психопатоподобных состояний, аффективных
нарушений.

 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эпилепсия — психическое заболевание, проявляющееся судорож-

ными или бессудорожными припадками либо эквивалентами припад-
ков, подострыми и затяжными психотическими расстройствами и спе-
цифическими изменениями личности, в тяжелых случаях вплоть до
слабоумия.

Определение ВОЗ: эпилепсия — хроническое заболевание головно-

го мозга человека, характеризующееся повторными припадками, кото-
рые возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопро-
вождаются разнообразными клиническими и параклиническими симп-
томами.

Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для

эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражени-
ях центральной нервной системы. От генуинной (истинной, в основе
которой лежит наследственная предрасположенность) эпилепсии отли-
чают так называемую симптоматическую эпилепсию (травматического,
инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза) и состоя-

ния с эпилептиформными проявлениями. По мере накопления научных

данных о генезе генуинной эпилепсии ее рамки постепенно сужались.

Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступа-

 Психиатрия

ли очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые трав-

мы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее во многих
случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в
происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готов-
ности, возникающей в результате как наследственного предрасположе-
ния, так и приобретенных в течение жизни изменений функционально-
го состояния центральной нервной системы и обмена веществ.

Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,8-1,2%.
Значительное число больных эпилепсией — дети. Как правило, пер-

вый припадок возникает до 20-летнего возраста. У новорожденных и

младенцев наиболее частые причины припадков — тяжелая гипоксия,
генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения.

В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекци-

онными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно чет-
ко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как
следствие лихорадки — фебрильные судороги. Известно, что у 19-36

детей из 1000, по крайней мере однажды в жизни, при повышении тем-

пературы наблюдались судороги. Примерно у половины из них следует
ожидать повторного припадка, а у трети из этой половины возможны
три и более таких эпизодов. Предрасположенность к фебрильным судо-
рогам наследуется. Приблизительно у 30% больных подобные судороги
выявляются в анамнезе у одного из членов семьи. Именно у детей быва-
ют тяжелые, резистентные к лечению формы эпилепсии: синдром Лен-

нокса-Гасто, синдром Веста.

В молодом возрасте основной идентифицированной причиной эпи-

лептических нарушений является черепно-мозговая травма. При этом
следует помнить о возможности развития судорог как в остром периоде
черепно-мозговой травмы, так и в более позднем периоде.

В последние годы во всех развитых странах отмечается существен-

ный рост заболеваемости эпилепсией у лиц старших возрастных групп.

Демографические исследования в нашей стране и за рубежом, проводи-

мые за последние 20 лет, показывают, что продолжительность жизни в
экономически развитых странах значительно возросла. В связи с тен-
денцией к «постарению» населения большинства крупных городов ми-
ра, увеличению продолжительности трудоспособного периода жизни и
особого внимания, которое уделяется качеству жизни, проблема эпи-

лепсии у взрослых и пожилых людей приобретает особое значение:
распространенность эпилепсии в старших возрастных группах может
достигать 1,5-2%.

У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии

следует, прежде всего, указать на сосудистые и дегенеративные заболе-

Глава 2 +

вания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10%
больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто
вне острого периода заболевания. Проблема эпилепсии у пожилых па-
циентов включает в себя важнейшие вопросы геронтологии, эпилепто-

логии и кардиоваскулярной патологии.

Эпилепсия, как самостоятельное заболевание, характеризуется пе-

риодически возникающими судорожными и бессудорожными парок-
сизмальными состояниями с той или иной степенью утраты сознания,
часто имеет место прогредиентное течение, которое определяется на-

растающим изменением личности вплоть до возникновения специфи-
ческого слабоумия. Эпилепсия клинически проявляется различными
пароксизмами, чаще всего наблюдаются большие эпилептические при-
падки.

Большой судорожный припадок.

 Часто начинается с отдаленных

предвестников, которые проявляются тем, что за несколько часов до на-
чала припадка, а иногда и за несколько дней у больного появляется не-

домогание, выражающееся в состоянии общего дискомфорта. Непосре-
дственным предвестником припадка является аура (дуновение). У каж-

дого больного всегда одна и та же аура. Характер ее может указывать на
локализацию участка с патологической активностью. В качестве сен-
сорной ауры могут выступать парестезии, обонятельные галлюцина-
ции, ощущение тяжести, переливания, жжения. Психическая аура вы-
ражается в появлении различных психопатологических расстройств.

Могут отмечаться расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные

и бредовые переживания. При раздражении двигательного анализатора
наблюдается двигательная аура. Вслед за аурой начинается тоническая

фаза судорожного припадка. Сознание нарушено до комы, резкое нап-
ряжение всей поперечнополосатой мускулатуры, дыхание прекращает-
ся из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеис-
пускание, прикус языка, пена изо рта. Состояние спазма мускулатуры
сохраняется 30-50 сек, после чего медленно, постепенно ослабевает мы-
шечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных
групп мышц, восстанавливается дыхание — клоническая фаза. Это про-

должается 1-2 мин, затем сознание постепенно возвращается, кома пе-

реходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на ста-

дии ауры или тонической фазы, это так называемые абортивные при-

падки. В тяжелых случаях большие судорожные приступы могут следо-
вать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание. Такое

состояние называется эпилептическим статусом. Если между припадка-
ми наблюдаются светлые промежутки ясного сознания, то это состоя-
ние квалифицируется как серия припадков.

 + Психиатрия

Малый припадок

 — внезапное и кратковременное выключение соз-

нания без судорожного компонента. Разновидности малых припадков:
абсанс, пропульсивные (кивки, клевки, салаамовы поклоны) и ретро-
пульсивные припадки.

Эпилептический статус

 — следующие друг за другом большие или

малые эпилептические припадки, продолжающиеся в течение несколь-
ких часов, при этом между припадками сознание не восстанавливается.
В основе этого состояния лежит нарастающий отек мозга, и при отсут-
ствии адекватного лечения наступает смерть больного вследствие зап-
редельного торможения жизненно важных центров (дыхательного, со-
судодвигательного).

Купирование эпилептического статуса: внутривенное введение

больших доз (6-10 мл) седуксена или реланиума (через 30 мин при от-
сутствии эффекта вливание можно повторить), экстренная транспорти-
ровка больного в реанимационное отделение, где проводятся лечение,
направленное на снятие отека мозга (спинномозговая пункция, внутри-
венное капельное введение маннита, мочевины), а также терапия, нап-
равленная на поддержание функции сердечно-сосудистой системы
(сердечные гликозиды).

Психические эквиваленты.

 В эту группу болезненных явлений вхо-

дят расстройства настроения и расстройства сознания.

Дисфории —

 приступы беспричинного тоскливо-злобного настрое-

ния.

Сумеречное состояние

 — для него характерно сочетание дезориенти-

ровки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и пос-
тупков. Поведение больных диктуется галлюцинаторными и бредовы-
ми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта
страха. Отличительная черта сумеречного состояния — стремление к аг-
рессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сох-
раняется.

Амбулаторные автоматизмы

 (непроизвольное блуждание). В осно-

ве лежит сумеречное помрачение сознания, однако отсутствуют страх и
галлюцинаторно-бредовые переживания. Во время этих приступов
больные совершают бессознательные путешествия. Внешне они произ-
водят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли
людей. Особо выделяют кратковременные состояния амбулаторного ав-
томатизма — фуги и трансы.

Особые состояния относятся к так называемым психическим экви-

валентам. При этих состояниях не бывает глубокого нарушения созна-
ния и амнезии, но характерны изменения настроения и нарушения сен-
сорного синтеза.

 2 +

Эпилептические психозы

 наступают, как правило, на фоне отсут-

ствия судорожных припадков. Бывают острыми, затяжными и хрони-
ческими, протекают без помрачения сознания. Чаще наблюдаются бре-
довые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на
фоне дисфории или вслед за состояниями помрачения сознания без
полной амнезии (особые состояния, эпилептический онейроид). Состо-
яния с тревожно-депрессивным аффектом, малосистематизированным
бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встреча-
ются чаще у параноидов с экспансивным бредом.

Затяжные и хронические бредовые эпилептические психозы часто

различаются лишь длительностью. Механизм их возникновения, так же
как и симптоматика, сходен. Они могут развиться по типу резидуально-
го состояния или на фоне рецидивирующих острых параноидов, реже

возникают как бы первично. Встречаются паранойяльные, параноидные
и парафренные картины. В одних случаях клинические проявления
психоза постоянны, в других — склонны к постепенному усложнению.

Паранойяльные состояния часто сопровождаются идеями материаль-
ного ущерба, колдовства, обыденных отношений. При параноидных

синдромах бред воздействия нередко сопровождается яркими патоло-
гическими ощущениями. Для парафренных состояний характерен ре-

лигиозно-мистический бред. Острые параноиды продолжаются дни и

недели, затяжные и хронические — месяцы и годы.

Эквиваленты и особенно эпилептические психозы чаще появляются

на отдаленных этапах заболевания, при урежении или даже полном ис-
чезновении пароксизмально-судорожных расстройств. В тех редких
случаях, когда проявления эпилепсии исчерпываются лишь эквивален-

тами или психозами, говорят о скрытой, маскированной, или психичес-
кой эпилепсии.

Изменения личности.

 Помимо пароксизмально-судорожных расс-

тройств, эквивалентов и психозов без помрачения сознания эпилепсии
свойственны изменения личности, особенно нарушения аффективной
сферы. Возникший аффект долго преобладает, в связи с чем новые впе-
чатления не могут его вытеснить — так называемая

 вязкость аффекта.

Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например

раздражения, но и аффектов противоположных — чувств симпатии, ра-

дости. Мыслительным процессам свойственны медлительность и туго-

подвижность — грузность мышления. Речь больных обстоятельна, мно-
гословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении
выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому

затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется
уже сказанное (персеверации). Характерно употребление шаблонных