Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

 + Психиатрия

Реабилитация.

 При шизофрении реабилитация направлена на раз-

витие или восстановление тех личностных, межличностных и профес-
сиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в
себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самос-
тоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить
по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реа-
билитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в
общественной жизни во многом зависит от самого общества.

В реабилитации и становлении межличностных отношений может

помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить
больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, ко-
торые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволя-
ют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная
адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляе-

мые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего
состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабили-

тация, психотерапия (в том числе семейная) и социальные программы —
позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возмож-
ность вести самостоятельное существование.

Глава 5

Аффективные расстройства

 F3)

5 . 1 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ

РАССТРОЙСТВ, ИСТОРИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ

Аффективные расстройства — это расстройства, при которых основ-

ное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, чаще
в сторону угнетения

 подъема. Это изменение настроения, как прави-

ло, сопровождается изменением общего уровня активности, а большин-

ство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в конте-
ксте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих
расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных
эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями.

История выделения.

 Серьезные исследования аффективных рас-

стройств начались с середины

 века. В это время появились пер-

вые работы, посвященные дифференцированным формам «безумия».
Е. Kraepelin (1896) в созданной им нозологической классификации пси-
хических расстройств разделил эндогенные психические заболевания
на раннее слабоумие (dementia praecox) и маниакально-депрессивный
психоз на основании особенностей их течения и исхода (прогноза).
Е. Kraepelin объединил под понятием «маниакально-депрессивный пси-
хоз» описанные ранее французскими психиатрами J. Falret (1854) «цир-
кулярное помешательство» и Baillarger (1854) «двойственное помеша-

тельство», простые мании и меланхолические состояния, значительное
число случаев аменции и легкие

 расстройства наст-

роения. Столь различные по клинической картине расстройства

Е. Kraepelin назвал единой нозологической формой на основании общ-
ности наследственности (семейного фона), единства аффективных —

депрессивных и маниакальных расстройств, фазно-периодического те-
чения, однако со временем обнаружились слабые стороны нозологичес-
кой концепции. Стала очевидной расплывчатость границ маниакально-
депрессивного психоза, позволявшая относить к ним такие заболева-
ния, как шизоформные психозы, ремиттирующая кататония, периоди-
ческая паранойя и др. Это привело к постепенному пересмотру концеп-
ции единого циркулярного психоза.

Е. Kleist

 разделил маниакально-депрессивный психоз в пони-

мании Е. Kraepelin на так называемые краевые психозы, циклоидные

 Психиатрия

психозы и психозы настроения. Последние формы феноменологически
и по течению наиболее соответствовали понятию маниакально-депрес-
сивного психоза Е.

 Они явились основой для дальнейшей уг-

лубленной разработки и формулирования концепции собственно аф-
фективных

В дальнейшем при уточнении границ маниакально-депрессивного

психоза и создании различных его систематик все большее значение
стали придавать полярности аффективных расстройств. К. Leonhard
(1957) впервые провел отчетливое разделение моно- и биполярных
форм в группе фазных психозов, соответствующих психозам настрое-
ния К. Kleist.

Границы аффективных психозов значительно расширились в ре-

зультате включения в эту группу атипичных биполярных психозов

(«биполярное расстройство неопределенное»

 не соотве-

тствующих традиционному понятию маниакально-депрессивного пси-
хоза. Таким образом, не только расширялись границы аффективных
психозов, но и утрачивалась их нозологическая специфичность.

В настоящее время концепция генетической и клинической самосто-

ятельности моно- и биполярных аффективных психозов получила ши-

рокое распространение. При сопоставлении различных диагностичес-
ких систематик со всей очевидностью выступает неоднозначность нозо-

логической трактовки аффективных психозов вообще и маниакально-
депрессивного психоза, в частности. Если в МКБ-9, более всего отра-

жавшей нозологический принцип выделения аффективных заболева-
ний, имело место чисто альтернативное разделение маниакально-деп-
рессивного психоза на моно- и биполярные формы, то в

 аф-

фективные психозы «растворены» в нозологически сборной группе
«расстройств настроения».

5.2. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

И

Говоря об аффективных расстройствах, или расстройствах настрое-

ния, следует дать ряд определений. Ключевым понятием рассматривае-
мой сферы психической деятельности является эмоция.

Эмоция

 — реакция в виде субъективно окрашенного переживания

индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздра-
жителя или результата собственного действия (удовлетворения или не-

удовлетворения).

Эмоции выполняют следующие функции:

Глава 5 + 219

• побуждение (еще только-только зарождается потребность, как

уже возникает эмоция; так называемое мотивационное возбужде-

ние);

• предвосхищение;
• активация, мобилизация, демобилизация;
• регуляция поведения и процессов познания (эмоции сопровож-

дают поведение от потребности до оценки результата);

• оценка (отражает значимость стимула и результата действия для

индивида);

• экспрессия (выражение вовне, что важно, в частности, для обще-

ния).

Существуют три уровня проявления эмоций:

1) на уровне тела (вегетативные реакции);

2) на поведенческом уровне (все эмоции так или иначе проявляются

в поведении);

3) на уровне психологических переживаний.

Отсюда же происходят пути воздействия на эмоции. В зависимости

от непосредственной формы переживаний, направленности, длитель-
ности, выраженности, напряженности и источника возникновения эмо-
циональные проявления делятся следующим образом.

• Собственно эмоции (в узком смысле) — длительные состояния,

слабо проявляющиеся во внешнем поведении, выражающие оце-
ночное личностное отношение к складывающимся или возмож-

ным ситуациям, к своей деятельности и своим проявлениям в
ней.

• Чувства — возникают в результате обобщения эмоций, имеют от-

четливый предметный характер, характеризуются устойчи-

востью, низкой интенсивностью, продолжительностью, осознан-
ностью, связью с предметами, людьми и т. д.

• Аффект — сильное, относительно кратковременное эмоциональ-

ное переживание, сопровождающееся резко выраженными двига-

тельными и висцеральными проявлениями, характеризующееся
большой интенсивностью, бесконтрольностью, сужением созна-
ния, кратковременностью.

• Настроение — длительное, относительно уравновешенное и ус-

тойчивое общее эмоциональное состояние, окрашивающее от-
дельные психические процессы и поведение человека.

• Страсть — длительное, значительно выраженное и напряженное

эмоциональное отношение с направленностью, концентриро-
ванностью чувства на определенном объекте или виде деятель-
ности.

220 + Психиатрия

На основании комплексного критерия, который охватывает нерв-

ный субстрат, экспрессию и субъективные переживания эмоций, выде-

ляют 10 фундаментальных эмоций, которые не сводятся одна к другой.

1) интерес — возбуждение;

2) радость;
3) удивление;

4) страдание;
5) гнев;
6) отвращение;
7) презрение;
8) страх;
9) вина;

10) стыд.

Остальные эмоции являются комплексными. Так, например, состра-

дание — это соединение печали и любви, которые в свою очередь также
являются комплексными эмоциями; ревность состоит из любви, нена-

висти и зависти. Существует качественные характеристики эмоций, ос-
нованные на субъективном отношении личности к объекту. В связи с
этим выделяют:

• положительное субъективное отношение является показателем

того, что удовлетворяет, удовлетворяло или могло бы удовлетво-
рить возникшую потребность;

• отрицательное субъективное отношение является показателем

того, что мешает, мешало или может помешать этому;

• двойственное (амбивалентное) субъективное отношение отража-

ет одновременное существование положительного и отрицатель-
ного отношения к объекту;

• неопределенное субъективное отношение отражает кратковре-

менное состояние ориентировки в новых впечатлениях, быстро
переходящее в положительное или отрицательное.

Для характеристики силы эмоции предложена формула: сила эмо-

ции=сила потребности X (необходимая информация — доступная ин-
формация). Из этого следует вывод, что большей эмоциональной силой
обладает то, что наименее досягаемо (хотя может быть и не более значи-
мо). Говоря о временной характеристике эмоций, следует отметить, что

все эмоции конечны, несмотря на самую различную их продолжитель-
ность. Сравнение положительных и отрицательных эмоций выявляет
как общие, так и отличительные свойства. Интересен тот факт, что веге-

тативные проявления при положительных и отрицательных эмоциях
одни и те же. Тем не менее положительные эмоции никогда не бывают
длительными, быстро дезактуализируются и не способны к суммации в