ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5684
Скачиваний: 17
206
Психиатрия
ностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами.
Для предупреждения этих расстройств больным назначают также кор-
ректоры: циклодол, норакин.
В тех случаях, когда преобладают негативные психические рас-
стройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респи-
ридон — рисполепт), оланзапин (зипрекса), нейролептические препа-
раты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и
депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрес-
санты. При сложных психопатологических синдромах возможна ком-
бинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидеи-
рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также
при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая
и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологи-
ческих расстройств, при терапии нейролептиками могут наблюдаться
осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудис-
той, печени, крови и т. д.
Лечение больных терапевтически резистентной шизофренией.
Оп-
ределение понятия резистентность и распространенность терапевтичес-
ки резистентной шизофрении. «Истинную» терапевтическую резисте-
нтность предполагают в случаях, когда больным с правильно установ-
ленным диагнозом в течение адекватного периода времени назначают
адекватные дозы разных видов нейролептиков с разными путями вве-
денных при неудовлетворительных результатах.
У лиц с правильно установленным диагнозом шизофрении она про-
является в виде затянувшихся психотических симптомов с существен-
ным нарушением функционирования и/или поведенческими отклоне-
ниями, которые стойко удерживаются, несмотря на обоснованные пси-
хофармакологические и психосоциальные методы лечения, применяе-
мые непрерывно в течение адекватного периода времени (1-2 года).
К резистентным формам можно отнести также такие, при которых
больные реагируют на лечение на субоптимальном уровне, что проявля-
ется в незначительном улучшении состояния в процессе лечения при
постоянном сохранении значительно выраженных симптомов и связан-
ной с ними социальной несостоятельности.
Существует общее мнение о том, что 5-25% больных шизофренией
частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими
препаратами.
Причины терапевтической резистентности шизофрении.
Очевидная
терапевтическая резистентность может быть следствием несоблюдения
больным режима и схемы лечения; неадекватной биодоступности ней-
ролептика вследствие его избыточного связывания с белком; неадекват-
Глава 4 207
ной дозы, оказавшейся малоэффективной, или чрезмерной дозы, вызы-
вающей побочные явления, превосходящие терапевтический эффект,
либо неправильно установленного диагноза.
злокачественная шизофрения наиболее резис-
тентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработ-
ке тактики лечения не следует ориентироваться на возможность излече-
ния больных, а основные усилия направлять на уменьшение выражен-
ности психотических расстройств, редукцию на максимально возмож-
ном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольнично-
го улучшения и адаптацией к проживанию в домашних условиях.
Исторический аспект преодоления терапевтической
ти.
Для преодоления
к традиционной терапии злокаче-
ственно-прогредиентных форм шизофрении ранее широко использова-
лись, а в настоящее время применяют только в исключительных случа-
ях, различные методы интенсификации лечения. К ним относятся боль-
шие дозы нейролептических средств — в 10 и более раз превышающие
обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевти-
ческой резистентности способствуют временный перерыв, резкое прек-
ращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы»
по Г.И. Зальцману).
В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психо-
фармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами.
К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по
мг 2 ра-
за в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает
через 3-4 нед, но оно обычно не бывает стойким. В комплексе с психо-
фармакотерапией используют также инсулинокоматозную терапию, в
том числе и форсированным методом. При этом инсулин вводят внут-
ривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со ско-
ростью 1,5 ЕД в 1 мин до получения комы (25-30 состояний комы на
курс лечения).
Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это
особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии.
Для повышения эффективности нейролептической терапии показа-
но назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефи-
цитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов
(верапамила и др.). Возможно применение ЭСТ с прекращением на вре-
мя курса приема нейролептиков и последующим возобновлением пси-
хофармакотерапии.
Пирогенотерапию сульфазином или пирогеналом применяют с целью
повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и последую-
щего снижения резистентности к психофармакологическим препаратам.
208 + Психиатрия
Стратегия преодоления резистентности.
Современная стратегия
преодоления терапевтической резистентности шизофрении предпола-
гает два направления — профилактику, что возможно при адекватном и
своевременном купировании первого приступа болезни, и устранение
или снижение имеющейся резистентности. Это возможно путем сведе-
ния к минимуму несоблюдения больным режима и схемы лечения, вы-
явления ранних симптомов и признаков обострения болезни, наращи-
вания дозы во время приступа при начальных появлениях резистент-
ности, использования двух и более нейролептиков, применения допол-
нительных лечебных препаратов и атипичных нейролептиков.
Лечение первого приступа определяет последующее течение болез-
ни, в том числе формирование резистентности к терапии. Постоянно
увеличивается количество данных, свидетельствующих о формирова-
нии основных параметров шизофренического процесса в первые
несколько лет болезни. Оказывается, что в начале заболевания в попу-
ляции больных шизофренией, по сравнению со здоровыми лицами
контрольной группы, нарушаются нейропсихические функции, но
дальнейшее ухудшение когнитивных
с течением времени не
подтвердилось почти ни в одном исследовании. Это согласуется с дан-
ными огромного числа исследований с использованием методов визуа-
лизации головного мозга, свидетельствующих об отсутствии влияния
длительности болезни на степень морфологических изменений в го-
ловном мозге.
Характер течения болезни в первые 2 года может в значительной
мере определять ее отдаленный исход; кривая прогрессирования ши-
зофренического процесса быстро переходит в плато. В соответствии с
этим «тип течения» шизофрении в 2-летний период после ее манифес-
тации имеет достоверную связь с типом течения заболевания в после-
дующие 10 лет. Можно предполагать, что благодаря раннему, в меру
интенсивному лечению, можно достигнуть благоприятных отдаленных
результатов.
По данным ретроспективных исследований больных с первым прис-
тупом шизофрении, более длительный период болезни до назначения
лекарственной терапии коррелирует с менее благоприятным исходом
заболевания. По данным проспективных исследований больных с пер-
вым приступом шизофрении, более длительный период продромальных
признаков и психотической симптоматики до начала лечения служит
прогностическим признаком более низкого качества ремиссии, а боль-
шая длительность психотической симптоматики до начала лечения
имеет связь с увеличением времени, необходимого для достижения ре-
миссии.
Глава 4 + 209
Ведение больных с первым приступом психоза должно строиться на
принципах раннего выявления и оценки явного психоза, вовлечения па-
циентов в лечебный процесс, лечения в наименее ограничительных ус-
ловиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах.
Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может
быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют ак-
тивную психотическую симптоматику в течение 1-2 лет до начала лече-
ния. Длительное течение психоза без лечения связано с неэффектив-
ным и деморализующим обращением за помощью и множеством пси-
хотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной
госпитализации. В модели «стресс-уязвимость» развитие психоза кон-
цептуализируется как следствие действия социальных или психологи-
ческих стрессоров на уязвимого индивида, поэтому необходимо пол-
ностью оценить психический статус, риск и факторы биологической,
психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры. Многие
авторы указывают, что после госпитализации по поводу острого прис-
тупа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распрост-
раненности симптомов посттравматического стрессового расстройства.
В связи с этим общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые
переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыва-
нием в острых психиатрических палатах.
При проведении психофармакотерапии больным с первым присту-
пом шизофрении необходимо руководствоваться следующими прави-
лами:
• период наблюдения без назначения антипсихотических препара-
тов;
• низкий порог применения атипичных антипсихотических препа-
ратов;
• использование низких доз антипсихотических препаратов в ком-
бинации с бензодиазепинами;
• цель лечения — ремиссия;
• ранняя оценка терапевтической резистентности;
• поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее од-
ного-двух лет при неаффективном психозе (за исключением не-
которых случаев с кратковременной продолжительностью неле-
ченого психоза).
В настоящее время использование высоких доз психофармакологи-
ческих препаратов
спорным. Так, в контролируемых ис-
следованиях, в которых сравнивали эффективность стандартной и вы-
соких доз у терапевтически резистентных больных, более высокая эф-
фективность мегадоз антипсихотических препаратов не подтвердилась.
+ Психиатрия
Для некоторых пациентов было достаточным продление времени лече-
ния стандартными дозами, хотя небольшое число больных шизофрени-
ей все же реагируют на дозы классических антипсихотических препара-
тов, превышающие рекомендуемые нормативы. Однако эти препараты
могут обладать кардиотоксическим действием, поэтому сверхмакси-
мальные дозы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ.
Применение двух и более антипсихотических препаратов в настоя-
щее время не рекомендуется, поскольку, хотя и изредка, такая практика
может быть приемлемой для больных, многолетний опыт ведения кото-
рых показал, что им необходимо сочетание определенных препаратов.
Следует постоянно стремиться к снижению дозы у большинства те-
рапевтически резистентных больных, получающих высокие дозы ней-
ролептиков (эквивалентные 50 мг галоперидола в день), что ведет к
смягчению психопатологической симптоматики и экстрапирамидных
симптомов. Когда больные получают самые низкие эффективные дозы
нейролептика, они могут более продуктивно участвовать в бихевио-
ральных и других психосоциальных реабилитационных программах.
Применение дополнительных лечебных препаратов для снижения
резистенности предполагает в первую очередь сочетание нейролепти-
ков с бензодиазепинами, антидепрессантами, тимолептиками (литием,
карбамазепином). Применение конвульсивной терапии рекомендуется
в случаях резистентности шизофрении с доминированием аффектив-
ной или кататонической симптоматики.
Раннее назначение атипичных нейролептиков — перспективное
направление преодоления резистентности.
Известные причины резистентности шизофрении и современные
стратегии ее преодоления указывают на перспективность раннего при-
менения атипичных нейролептиков, что определяется следующими по-
зициями:
• возможностью применения на ранних стадиях с минимизацией
побочных явлений (которые часто ведут к прекращению терапии);
• применение больших доз во время экзацербации процесса;
• вариабельные формы таких препаратов, как клопиксол, позволя-
ют гибко менять тактику лечения, избегая политерапии;
• возможность воздействия на широкий спектр симптомов, вклю-
чая аффективные расстройства и негативную шизофреническую
симптоматику.
В начале 90-х годов перспективным в отношении преодоления ре-
зистентности препаратом стал вновь считаться клозапин. В 70-х годах
отмечали, что клозапин должен быть мощным антипсихотическим
средством с незначительными экстрапирамидными симптомами и, ве-