Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

266

 Психиатрия

правильно решает принципиальные вопросы эвакуации, прогноза и не-
обходимости купирующей терапии, выделяя как

 непатологические

(физиологические) невротические феномены

 (реакции на стресс, адап-

тационные реакции), так и

 невротические реакции, состояния

 и

 реак-

тивные психозы.

Наиболее часто психогенные расстройства возникают при жизнео-

пасных ситуациях, характеризующихся катастрофической внезап-
ностью. Поведение человека при этом во многом определяется страхом,
который до определенных пределов может считаться физиологически
нормальным и приспособительно полезным. По существу напряжение
и страх возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе.
«Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом пони-

мании этих слов не бывает. Все дело — во времени, необходимом для
преодоления растерянности, принятия рационального решения и нача-

ла действий. У подготовленного к экстремальной ситуации человека
этот временной промежуток значительно меньше; у полностью неподго-
товленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное без-
действие, суетливость и является важнейшим показателем риска разви-
тия психогенного расстройства.

Вот как описывает свое состояние в экстремальных условиях, связан-

ных с аварией на энергоблоке, специалист-атомщик: «В момент нажатия
кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка
указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие
секунды сжимается сердце... Мне знакомо чувство, переживаемое опера-
торами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда

работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение в
груди, все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного
страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь,
что делать, пока стрелки самописцев и приборов разбегаются в разные
стороны, а твои глаза — вслед за ними, когда неясны еще причина и за-

кономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же не-
вольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности
и последствиях случившегося. Однако уже в следующее мгновение нас-

тупают необыкновенная ясность головы и хладнокровие ...».

У неподготовленных людей, неожиданно попавших в опасную для

жизни ситуацию, страх порой сопровождается измененным состоянием
сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в

неполном осмыслении происходящего, затруднении его восприятия,
нечеткости (при глубоких степенях — неадекватности) жизнеспасаю-
щих действий. Специальные исследования, проводившиеся со 2-го дня
Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., выявили бо-

Глава 6  267

лее чем у 70% обследованных психогенные расстройства разной выра-
женности и длительности — от продолжавшихся несколько минут до
длительных и стойких.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются

признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что
происходит. За этим коротким периодом при

 простой реакции страха

умеренно повышается активность, движения становятся четкими, эко-
номичными, увеличивается мышечная сила, что способствует переме-
щению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничива-
ются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким,
звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Амнес-
тические нарушения представлены снижением фиксации окружающе-
го, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в пол-
ном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Ха-

рактерно изменение представления о времени: течение его замедляется,

длительность острого периода представляется увеличенной в несколь-

ко раз.

При

 сложных реакциях страха

 в первую очередь отмечаются более

выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими рас-
стройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспус-
кание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — вы-
кидыши. Восприятие пространства изменяется: искажаются расстояние
между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружаю-
щее представляется «нереальным», причем это состояние затягивается
на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и
кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плава-
ния и т.д.). Обычно подобные переживания развиваются при землетря-

сениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отме-
чают действие непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму»,
они «сопротивляются этому», хватаются руками за различные предме-

ты, стараясь удержаться на месте. Один пострадавший рассказал, что у

него было ощущение, будто он плывет по воздуху, совершая при этом
такие же движения руками, как при плавании.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в

большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздей-
ствий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выхо-

дить из затруднительного положения. Особое место занимают состоя-
ния паники. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффек-
тивно-шоковым. При развитии их одновременно у нескольких человек
возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуциро-
ванным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются «жи-

268  Психиатрия

вотным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, обладающие
выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, лож-
ной уверенностью в своих действиях. Становясь лидерами толпы в
чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок,
быстро парализующий целый коллектив. Предотвращают панику пред-
варительное обучение действиям в критических ситуациях, правдивая
и полная информация во время и на всех этапах развития чрезвычай-
ных событий, специальная подготовка активных лидеров, способных в
критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия
на самоспасение и спасение других пострадавших.

В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода, каждо-

му из которых свойственны определенные психогенные нарушения.

Первый период

 —

 острый —

 длится от начала воздействия до орга-

низации спасательных работ (минуты, часы). В это время наблюдаются
преимущественно психогенные реакции психотического и непсихоти-
ческого уровня, среди которых особое место занимают психические рас-

стройства у получивших травмы и ранения. Врачу приходится прово-

дить квалифицированный дифференциально-диагностический анализ,
чтобы выявить причинно-следственную связь психических нарушений

как непосредственно с психогениями, так и с полученными поврежде-
ниями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и

Специально следует отметить особенности начала развития жизнео-

пасной ситуации при растянутом во времени первом периоде. Опас-
ность в это время может не иметь признаков, позволяющих восприни-
мать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской
АЭС). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результа-
те официальной и неофициальной (слухи) информации от различных
источников. По этой причине и психогенные реакции развиваются пос-

тепенно, с вовлечением все новых групп населения. Преобладают непа-
тологические невротические проявления, а также реакции невротичес-

кого уровня, определяемые тревогой, появившейся вслед за осознанием
опасности; удельный вес психотических форм обычно незначителен.

Лишь в единичных случаях выявляются реактивные

 с тревож-

но-депрессивными и депрессивно-параноидными

обостряются уже имевшиеся психические заболевания.

После завершения острого периода некоторые пострадавшие испы-

тывают кратковременное облегчение, подъем

 активно

участвуют в спасательных работах, порой

 многократно

повторяясь, рассказывают о своих переживаниях.

 Эта фаза эйфории

длится от нескольких минут до нескольких часов.

 Как  >авило, она сме-

строиствами и

Глава 6  269

няется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруд-

нениями при осмыслении задаваемых вопросов, выполнении даже
простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоцио-
нального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев постра-

давшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, час-

то и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный ана-

лиз показывает, что внутренние переживания у этих людей нередко свя-
зываются с мистически-религиозными представлениями.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период

может быть

 «тревога с активностью»,

 проявляющаяся двигательным

беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью,
стремлением к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные дви-
жения несколько демонстративны, утрированны. Эпизоды психоэмоци-
онального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией; происхо-

дит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпри-

нимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосо-

матические заболевания, относительно компенсированные до экстре-
мального события, появляются стойкие психосоматические нарушения.
Наиболее часто это бывает у пожилых людей, а также при наличии ре-
зидуальных явлений органического заболевания

 воспалительно-

го, травматического, сосудистого генеза.

Во втором периоде (развертывание спасательных работ)

 начина-

ется «нормальная» жизнь в экстремальных условиях. В это время для
формирования состояний дезадаптации и психических расстройств
значительно большее значение приобретают особенности личности
пострадавших, а также осознание ими не только сохранения в ряде слу-
чаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий (ут-
рата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества). Важный эле-
мент пролонгированного стресса — ожидание повторных воздействий,
несовпадение с результатами спасательных работ, необходимость иден-
тификации погибших родственников и т. д. Психоэмоциональное нап-

ряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его кон-
цу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с ас-
тенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их

эвакуации в безопасные районы,

 у многих происходит сложная эмоци-

ональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная «кальку-
ляция» утрат. Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие
факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, способству-

ющие формированию относительно стойких психогенных расстройств.

270

 Психиатрия

Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реак-
циями и состояниями начинают преобладать затянувшиеся и развиваю-
щиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и
социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нару-
шения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер,
наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств,

так и в известной мере противоположные этому процессу «невротиза-

ция» и «психопатизация». Последние связаны с осознанием травмати-
ческих повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными

трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои осо-
бенности, предопределяющие методико-организационную и лечебную
тактику.

Особого внимания

 заслуживают реактивные психозы, возникающие в

первый период жизнеопасной ситуации.

 Они характеризуются выражен-

ными нарушениями психической деятельности, лишающими человека
(или группу людей) возможности адекватно воспринимать происходя-
щее, на продолжительное время нарушающие трудо- и работоспособ-

ность. Развиваются также вегетативные и соматические нарушения — со
стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, же-
лудочно-кишечного тракта и т. д., в ряде случаев выраженные столь рез-
ко, что становятся ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные
психозы, как правило, развиваются остро, под воздействием совокуп-
ности чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что
им способствуют переутомление, общая астенизация, нарушения режи-
ма сна, питания, предварительная физическая и психическая травмати-
зация (например, легкие травмы тела и головы, озабоченность судьбой
родных и близких и т. п.). Фугоформные реакции кратковременны — до

нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15-20 сут. Пол-

ное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Эти состо-
яния, типичные для жизнеопасных ситуаций, по механизмам возникно-
вения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни.

Психогенные сумеречные расстройства

 сознания характеризуются

сужением объема сознания, преимущественно автоматическими фор-
мами поведения, двигательным беспокойством (реже — заторможен-
ностью), иногда — отрывочными галлюцинаторными и бредовыми пе-
реживаниями. Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных за-
вершаются в течение суток). Как правило, у всех перенесших психоген-
ные сумеречные расстройства отмечается полное восстановление здо-
ровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы

 формируются медленнее острых,

обычно в течение нескольких суток. Чаще встречается депрессивная их