Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

256 + Психиатрия

вет. Отказ принять совет и заверения врача или других медиков-про-
фессионалов, что симптомы не имеют органической основы вопреки
повторным отрицательным результатам различных исследований. Да-

же в случаях, когда возникновение и течение симптомов имеют тесную
связь с неприятными жизненными событиями, трудностями или конф-
ликтами, индивид сопротивляется попыткам принять возможность
психологической причины

14. Психическая или физическая усталость.

 Психическая уста-

лость — сильное и длительное психическое истощение даже после ми-

нимальных психических усилий. Часто сопровождается неприятным
вторжением отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, трудностью
концентрирования, фокусирования и поддержания внимания и в целом
неэффективным мышлением. Состояние обычно связано с пониженной
эффективностью в разрешении повседневных задач.

Физическая усталость — ощущение телесной слабости и истощения

после минимальных физических усилий, иногда сопровождающееся
ощущениями мышечных болей и страданий.

6.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

КРИТЕРИИ. ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно

или преимущественно определенными ситуациями или объектами
(внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не

являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным

образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая
тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от

других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легко-

го дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концент-

рироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощу-
щение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, по-
тери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от соз-

нания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опас-
ной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фоби-

ческую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшеству-

ющая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время пре-
ходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды
сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное наст-

Глава 6

 +

 257

роение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии.

Сколько диагнозов при этом необходимо ставить — два (фобическая

тревога и депрессивный эпизод) или только один, — зависит от того,
развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, являет-
ся ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент поста-

новки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удов-

летворялись еще до того, как впервые появились фобические симпто-

мы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий,

чаще встречается у женщин.

Диагностические критерии агорафобии (F40.0).

А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере

в двух из следующих ситуаций, или избегание:

 толпы;

2) публичных мест;

3) путешествия в одиночку;
4) передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть предс-

тавлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих
ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 ни-
жеследующего списка.

Вегетативные симптомы:

1) сильное или учащенное сердцебиение;

2) потливость;
3) дрожание или тремор;
4) сухость во рту (но не из-за лекарств или

 обезвоживания).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5) затруднения дыхания;
6) чувство удушья;
7) дискомфорт или боли в грудной клетке;
8) тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение

в

 желудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10) чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что

собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь» (де-
персонализация);

 страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
 страх умереть.

Общие симптомы:

 приливы или чувство озноба;

9 Психиатрия

258

 Психиатрия

14) онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избе-

жать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что
они чрезмерны или необоснованны.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в си-

туациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или

избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцина-
циями или другими расстройствами, такими как органическое психи-

ческое расстройство, шизофрения и связанные с ней расстройства, аф-
фективные расстройства или

 расстройства,

которые не вытекают из культуральных верований.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тре-

вога).

 Основным признаком являются повторные приступы тяжелой

тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией
или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других
тревожных расстройствах, доминирующие симптомы варьируют у раз-
ных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердце-
биение, боль в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство не-
реальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны
также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшест-
вия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и

дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В па-

нической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и
вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные тороп-

ливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специ-
фической ситуации, например в автобусе или в толпе, больной может

впоследствии избегать таких ситуаций. Аналогично частые и непредс-
казуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или по-
являться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоян-
ному страху возникновения другой атаки.

Диагностические критерии панического расстройства

А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфически-

ми ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти
эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным
напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.

Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

 это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по

меньшей мере несколько минут;

1

Глава 6 + 259

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа вегетопси-

хических нарушений, указанных в критериях диагностики агорафобии.

Генерализованное тревожное расстройство.

 Основной чертой яв-

ляется тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер,

но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обсто-

ятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих
обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при
других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы очень ва-
риабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нер-

возности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение,
головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выра-

жаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеет или с

ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные
волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно

для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Тече-

ние различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронифика-

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большин-

ство дней за период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обыч-
но — несколько месяцев.

Диагностические критерии генерализованного тревожного рас-

стройства

А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряжен-

ностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в пов-
седневных событиях и проблемах.

Б. Должны присутствовать по меньшей мере 4 симптома из следую-

щего списка, причем один из них — из перечня 1-4:

 усиленное или учащенной сердцебиение;

2) потливость;
3) тремор или дрожь;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5) затруднения в дыхании;
6) чувство удушья;
7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в же-

лудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что

собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;

260  Психиатрия

 страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12) страх умереть.

Общие симптомы:

13) приливы или ознобы;
14) онемение или ощущение покалывания.

Симптомы напряжения:

15) мышечное напряжение или боли;
16) беспокойство и неспособность к релаксации;
17) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;
18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании.

Другие неспецифические симптомы:

19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;

20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове»

из-за тревоги или беспокойства;

 постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.
В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства

 тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-ком-

пульсивного расстройства (F42.-) или ипохондрического расстройства
(F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное

расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как ги-
пертиреоидизм, органическое психическое расстройство (F00-F09) или
расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ

 такое как избыточное употребление амфетаминоподобных

веществ или отмена бензодиазепинов.

Обсессивно-компульсивное расстройство.

 Основной чертой явля-

ются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные
действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться

впоследствии вместо «обсессивно-компульсивный» по отношению к

симптомам.) Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или
влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум
больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессив-

ное или непристойное содержание или просто потому, что они воспри-
нимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно
сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные
мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компуль-
сивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся
вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего
удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач.

Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно мало-