Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

296

 Психиатрия

В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, тре-

буется немедленное принудительное парентеральное кормление (внут-
ривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено
на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить
гибель пациента. Однако слишком энергичное кормление любым пу-
тем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, кото-
рый устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может
осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансами-
наз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к
смерти.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания

начинается с момента постановки диагноза на основании оценки сома-

тического состояния пациента и заканчивается ликвидацией сомати-
ческих осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы
тела — достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соот-
ветствующего роста по стандартным таблицам.

Условия лечения:

 как правило, лечение на этом этапе осуществляется

в психиатрическом стационаре (в специализированных или общепси-
хиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принуди-
тельную госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Респуб-

лики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан

при ее оказании». Решение о необходимости стационирования прини-

мают в каждом конкретном случае на основании учета психопатологи-
ческой и поведенческой симптоматики, а также соматического состоя-
ния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, состав-
ляющей 75% и менее от нормы.

Основными показаниями к госпитализации являются:
- тяжелая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обыч-

но менее 75% нормальной, или выраженные соматические, психологи-

ческие или социальные нарушения;

- недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляю-

щаяся отсутствием нормализации массы тела или ликвидацией симпто-
мов переедания/очистительного поведения;

- наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических

расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное об-
сессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с им-
пульсивным поведением, использование психоактивных веществ или
зависимость от них и/или имеющийся план самоповреждений либо та-
кого рода поведение;

- выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалие-

мия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и др.;

Глава 6  297

- недостаток внестационарной помощи и поддержки (например,

проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

- диагностика и лечение потери массы тела/низкой массы тела или

эпизоды переедания — очистки в случаях атипичных клинических про-
явлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проб-
лемы в пищевом поведении или массе тела.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар психо-

неврологического диспансера) может проводиться при отсутствии тя-
желых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствую-
щей психопатологической симптоматики, достаточно компенсирован-
ных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от
психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может

осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических ос-
ложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пище-
вого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на учас-
тие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении мас-
сы тела не более чем на 20% от нормальных показателей при возмож-
ности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен
включать как минимум еженедельную (зачастую 2-3 раза в неделю)
оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой
основных показателей состояния организма (пульс, артериальное дав-

ление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В
случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких не-
дель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.

Средняя длительность лечения на этом этапе составляет: при стаци-

онарном лечении

 от 2-х до 6 мес, при

 лечении —

от 2-х до 6 мес, при амбулаторном лечении от 3 до 6 месяцев.

В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах

приема пищи терапию начинают с симптоматического лечения этих ос-
ложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирово-
го баланса, сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия крове-
заменителями и препаратами крови и пр.). При этом лечение в части
случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и
реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпен-
сации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного
мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у

детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70%
от нормы).

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмеша-

тельствах:

298 + Психиатрия

• восстановление режима питания;
• психосоциальные вмешательства;
• психотропные средства.

Восстановление режима питания.

 Для пациента, имеющего выражен-

ную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до

1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении.

Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лакто-
зы для естественного восстановления ферментативного баланса желу-

дочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких дие-

тических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все
пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность
пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока
не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500

до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора массы тела суточный уро-
вень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг сут. На этапе

поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и
развития детей и подростков суточный уровень потребления должен сос-

тавлять 40-60 ккал/кг сут. Индивидуальный уровень калорийности ус-
танавливают в зависимости от индивидуальной скорости набора массы
тела, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Че-
рез несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса
большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции,
включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблю-

дение на протяжении периода набора массы тела является обязательным.

Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление

пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в
том числе фосфора); при клиническом наблюдении обращают внимание
на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущест-
венно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и
симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства.

 С момента стационирования па-

циентов должно быть обеспечено круглосуточное

 наблюде-

ние, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом.

Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи па-
циентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процес-

се свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медици-
нский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуж-

дать больного к употреблению пищи. Делаются акцент на сопережива-

нии по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении пси-
хологической поддержки и использовании атмосферы группового по-
ощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что паци-

Глава 6 + 299

ент начинает 3 разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным
уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов,
целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразе-
пам 0,25-0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30-40 мин до
еды) на протяжении 1-2 нед. Изредка могут быть использованы не-
большие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные препараты.

 Рутинное назначение психотропных

средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения не-
целесообразно. Исключение составляет кратковременное назначение
транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выражен-
ных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный ха-
рактер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления пред-
восхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты,
нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (нап-

ример, метоклопрамид) можно назначать в связи со юдутием и болями в
животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечае-
мыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный
эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых

 (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препара-

тов, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необос-

нованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля ап-
петита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической подде-

ржки увеличение массы тела приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения:

 восстановление стабильных кли-

нико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации
имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной дина-
мики массы тела следует считать: в стационарных условиях — увеличе-
ние массы тела на 1-1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных

условиях — до 0,5 кг/нед.

Профилактическую (поддерживающую) терапию

 проводят неопре-

деленно

Цели, ожидаемые результаты:

• улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;
• улучшение качества жизни;
• развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения —

 от нескольких лет до неопределенно

длительного периода в зависимости от характера компенсации расстрой-
ства, адекватного социального и семейного окружения больного, достиг-
нутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Глава 7

Расстройства зрелой личности

и поведения у взрослых

 F6)

 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССТРОЙСТВ

ЛИЧНОСТИ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Раздел МКБ-10 рубрика «F6 — Расстройства зрелой личности»

включает в себя ряд поведенческих типов, которые имеют тенденцию к
устойчивости и являются выражением характеристик свойственного
индивидууму стиля жизни и способа отношения к

 себе

 и другим.

Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в

процессе индивидуального развития как результат влияния конститу-
циональных факторов и социального опыта, в то время как другие при-
обретаются позднее. Ранее расстройства зрелой личности рассматрива-

лись в рамках учения о психопатиях.

Психопатии

 — стойкие патологичес

щиеся дисгармоничностью главным образом эмоционально-волевых

 личности при

 со;

Патологический склад личности

ров — врожденной или рано приобрете
ценности нервной системы и влияния в
факторы, так называемые «факторы по
нам нарушение развития эмбриона:
сия плода, родовая травма, радиация и
го периода развития (тяжелая болезнь
шое значение в формировании психоп
условия среды: неполные и дисгармони
конфликтов между членами семьи, алко
поведение родителей. Все эти моменты
равильным видам воспитания, чаще

 или ребенку предъявляют

может выполнить — «вариант
ятных микросоциальных условий и факторов почвы приводит к фор-

мированию психопатии.

 Кербиков

ние «краевой» психопатии, которая во:
крайне неблагоприятных, тяжелых

ие состояния, характеризую-

ранности

никает на основе двух факто-

ной биологической неполно-
ешней среды. Биологические

вы», — это по разным причи-

:ледственный фактор, асфик-

. д., а также вредности ранне-

ли цепочка инфекций). Боль-

 имеют неблагоприятные

ные семьи, где высок уровень
олизм родителей, аморальное

конечном итоге ведут к неп-

о гипоопека, т.е. безнадзор-

 требования, которые он не

». Совокупность неблагопри-

ыделил и описал формирова-

никает только под влиянием

 воздействий внеш-