Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

чаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее по-
чувствовать перемены, происшедшие в нем как в человеке, снижение
своих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительные
и часто необратимые изменения в образе жизни. Как правило, больные
не остаются безучастными к происходящему с ними. Они постоянно раз-
мышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко прини-
мает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройств
очень часто остается длительное субдепрессивное состояние.

Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные пси-
хогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко созда-
ют поводы для совершения ими суицидальных попыток.

Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оста-
вить психически больного человека один на один с его болезнью. Его
долг — помогать больному в его "хождениях по мукам" всеми средства-
ми, которыми она располагает.

На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформ
Рп.РтеГя, в вопросе о долге психиатра акцентировались различные сто-
роны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первую
очередь как борьба за права психически больных, "за право душевно-
больного быть больным, таким же больным, как другие больные; за то,
что душевнобольных надо лечить".* Наиболее важными достижения-
ми психиатрии XIX—начала XX века явились: в области больничной
психиатрии — "система нестеснения" и "система открытых дверей"; в
области внебольничной психиатрии и лечения психических болезней —
патронаж психически больных, выделение "малой" психиатрии, психо-
терапия и терапия прогрессивного паралича.

В начале 20-х годов текущего столетия отечественная психиатрия
обогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые в
мире в нашей стране создается система внебольничной психиатрической
помощи. Ее существование позволило не только выявлять психически
больных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масш-
табе систематическую разработку социального и трудового устрой-
ства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием "Реа-
билитация психически больных" получила свое развитие лишь после
Второй мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатри-
ческой помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения воп-
росов реабилитации явилось введение в практику терапии психических

болезней психотропных средств. Их применение позволило добиться ос-
лабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором прояв-
ляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропными
средствами создает определенные предпосылки для увеличения числа
людей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется также
за счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результа-
тов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся в
амбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к погра-
ничной, так и к "большой" психиатрии, с той лишь разницей, что в пос-
ледней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные пси-
хиатры с начала текущего столетия постоянно стремились расширить
границы психиатрического исследования в направлении пограничных
психических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психи-
атрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятель-
ность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществи-
мым. "Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими
больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму,
на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно поме-
щать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы,
промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия —
вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в
ближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашего
времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но ко-
торое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень
интересные перспективы".*

Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими
(стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающи-
ми под влиянием лечения или в силу биологических особенностей забо-
левшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится доста-
точно четкая граница, на практике такое разграничение является пока
что "лишь рабочей гипотезой" (П.Б.Ганнушкин, 1933). На деле весь
этот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психи-
чески во многих случаях требует сходных мер медицинского и социаль-
ного воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра эти
меры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительно-
му поддерживающему лечению психотропными средствами и психичес-
кому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память
С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 258.

398

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память
С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 265.

399

"морального влияния" (С.С.Корсаков) успехи, достигнутые применени-
ем лекарств, легко могут быть сведены на нет. "Имея дело с ненормаль-
ной психикой, бесполезно прибегать исключительно к физическому и ле-
карственному лечению, к душам, применяющимся в психиатрии у мес-
та и не у места, к различным наркотическим, заменившим чемерицу
древних врачей, к грубому физическому и нравственному принуждению.
Необходимо вернуться к воспитательным влияниям".* Эти слова ска-
заны о больных с психоневрозами, то есть с пограничными психически-
ми расстройствами. В неменьшей степени сказанное может быть отне-
сено в настоящее время и к собственно психически больным — тому
контингенту большой психиатрии, у которого в силу разных обстоя-
тельств психические нарушения существуют в легкой форме. Все эти
больные психологически особенно уязвимы. Без постоянной моральной
поддержки со стороны врача применение одних только психофармако-
логических средств может сделаться придатком психиатрии, а не ее
частью. В современной системе реабилитации психически больных пси-
хическое воздействие — один из важных факторов.

Уже с момента ослабления манифестных психопатологических рас-
стройств и появления сознания болезни психотерапия присоединяется к
лекарственному лечению. При стертых формах психических заболева-
ний, у больных с пограничными состояниями и при токсикоманиях ме-
дикаментозная терапия и психотерапия с самого начала идут рука об
руку. Это требует от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако,
раз усвоив врачебные рекомендации и испытав облегчение, больной на-
чинает все в большей мере выполнять их неукоснительно. Одновремен-
но растет его вера в успех лечения, в самого себя и в лечащего врача.
Последнее особенно важно. Веря во врача, больной начинает считать
его "своим" врачом, а это всегда повышает терапевтический эффект.
Одно из непременных условий того, чтобы стать для больного "своим"
— это не просто умелое использование лекарственных средств, сопро-
вождаемое рациональными медицинскими советами. Психиатр должен
еще обладать способностью проникнуть в психологическую сущность
больного, которому он оказывает помощь. Как-то раз П.М.Зиновьеву,
другу П.Б.Ганнушкина, был задан вопрос, в чем состояла главная осо-
бенность П.Б. как психиатра. "Петр Борисович, — ответил П.М.Зино-
вьев, — в научном отношении был представителем так называемого
ползучего эмпиризма; теперь (разговор происходил в конце 50-х годов —
Н.Ш.) это направление порицается, но Петр Борисович как никто знал
душу психически больного".

' Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912, с. 75.

Знание души больного человека — это умение видеть его как бы
изнутри. Психиатры всегда стремились к этому — сознательно и неосоз-
нанно. Когда в начале текущего столетия началось углубленное иссле-
дование "раннего слабоумия" E.Kraepelin'a, появились работы
E.Bleuler'a, развивающие созданное им учение о шизофрении в направ-
лении психологического и характерологического ее анализа. E.Bleuler
стремился психологическим путем постичь генез психических расстройств
при этом заболевании. Данная сторона его исследований была подвер-
гнута критике рядом отечественных психиатров. Однако при этом обыч-
но упускали из виду одно обстоятельство: за психологическими поисками
генеза психических расстройств — стремление увидеть пути психотера-
певтического лечебного воздействия на больных шизофренией. Одно-
временно E.Bleuler сумел как никто показать внутренний мир этих боль-
ных. Русские психиатры сразу же оценили эту сторону его наблюдений.
"Появление в 1911г. книги E.Bleuler'a произвело на нас, тогда моло-
дых психиатров, поразительное впечатление, — сказал как-то П.М.Зи-
новьев. — После сухих схем крепелиновской dementia praecox мы впер-
вые увидели душу больного, страдающего шизофренией".

Именно необходимость знания психологии, "души" больного для
того, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношения
психиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, и
продолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и больного
в других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болез-
ней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологичес-
кую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрам
такое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Не
случайно говорят, что "чужая душа — потемки". А ведь у психически
больных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и в
результате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Суще-
ствуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагности-
ки и лечения находится с больным один на один. Такое положение обус-
ловлено доминирующим в психиатрии методом исследования — совмес-
тной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только от
профессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способ-
ствующих установлению между ним и его пациентом необходимых чело-
веческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереть-
ся психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишь
отдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления по-
нимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем

401

ческих болезней, особенно в легких случаях и на начальных этапах. Со-
единительным звеном обеих дисциплин становится к настоящему време-
ни психосоматическая медицина. В клинике внутренних болезней психи-
атр как ни в какой другой клинической дисциплине может почерпнуть
факты, способствующие выработке у него медицинского мышления. Пси-
хиатрия исторически и генетически самым тесным образом связана с пси-
хологией. Влияние этих дисциплин друг на друга хорошо известно. Воп-
росы, касающиеся человеческого сознания, ошибок суждения и т.д., с
которыми так часто сталкивается психиатрия, неизбежно затрагивают
философские проблемы, постоянно интересующие любознательного и ду-
мающего человека. Подобные примеры легко приумножить.

Метод исследования, которым пользуется психиатр — совместная
беседа — постоянно знакомит его не только с особенностями проявле-
ния болезней, которыми страдают его пациенты, но и с их жизненным
опытом, а также с теми разнообразными специальными, зачастую очень
глубокими, знаниями, которыми они обладают и которые психиатр при
желании способен усвоить и тем, даже помимо своей воли, расширить
свой общеобразовательный кругозор. Эти полученные от больных зна-
ния способны и сами по себе, но в еще большей степени — в качестве
стимула явиться источником последующего непрерывного самообразо-
вания. Создаются предпосылки для выработки взгляда на науку и жизнь,
выходящие за пределы специальности психиатра. Такое своего рода
университетское образование может продолжаться всю жизнь. Но это
еще не все. Постоянное общение с больным человеком, особенно с ду-
шевнобольным, помимо желания врача способствует еще и "воспита-
нию чувств", воздействующему на эмоции —наиболее мощный стимул
к достижению самовыражения.

Однако психиатрия способна дать нечто большее, чем даже полное
самовыражение: "Врачу-психиатру, преданному своему делу и своим
больным, знакомы такие высокие минуты удовлетворения, такие при-
знаки глубокого доверия со стороны выздоравливающих больных, что
он не может не сознавать, что в качестве целителя он делает не меньше
врача всякой другой специальности".*

Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, "Выща
школа". 1988,с. 186. Библ.

Гулямов М.Г. Психиатрия и медицинская деонтология. — В кн.: Об осно-
вах медицинской деонтологии. Душанбе, 1981, с. 196—211.

Завилянский И.Я., ЗавшянскаяЛ.И. Деонтология в психиатрии. Киев, "Здо-
ров я". 1979, с. 123.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. Изд.
4-е, М., Медицина, 1977, с. 111.

Морозов Г.В. Деонтология в психиатрии. — В кн.: Деонтология в медици-
не, т. 2. Под ред. Петровского Б.В. М., Медицина, 1988,с. 145—162.

Петров Б.Д. Врач, больные и здоровье. Медицина, М., 1972, с. 28.

Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956, с. 63.

ПондоевГ.С. Заметки врача. "СабчотаСакартвело". Тбилиси, 1961, с. 312.

Сметанников П.Г. Вопросы деонтологии в психиатрии. — В кн.: Вопро-
сы деонтологии. Л., 1979, с. 50—56.

Телешевская М.Э., Погибко Н.П. Вопросы врачебной деонтологии. Л.,
Медицина, 1978, с. 158.

ЭлыитепнН.В. Врач как больной. Клиническая медицина. Т. 39, №9, 1961,
с. 12—21.

Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтоло-
гии. Подред. А.Ф.Билибина, М.В.Волкова, Д.А.Жданова и др. М., Медицина,
1970, с. 175.

Проблемы медицинской деонтологии. Тезисы докладов Второй Всесоюз-
ной конференции. Подред. Г.В.Морозова. М., 1977, с. 293.

Этико-психологические проблемы медицины. Подред. Г.И.Царегородцева
М., Медицина, 1981, с. 375.

Медицинская этика и деонтология. Подред. Г.В.Морозова и Г.И.Царего-
родцева М., Медицина, 1983, с. 270.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Авицениум. Мед. изд-во,
Прага, 1983, с. 405.

Харди И. Врач, сестра, больной. Изд-во Академии наук Венгрии. Изд. 2,
Будапешт, 1973, с. 286.

Шимусик А. Деонтология в психиатрии. Руководство по психиатрии.
Подред. Г.В.Морозова Т. 1, М., Медицина, 1988, с. 201—211.