нение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разгова-
ривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние "пятими-
нутки" с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением со-
стояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться к
наблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессио-
нального обучения психиатром среднего медицинского персонала —
научить его понимать особенности психического состояния больных и,
по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влеку-
щих за собой те или инь!е отрицательные последствия. Конечно, средний
медицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однако
главные его знания в области клиники должны касаться особенностей
настоящего психического состояния больных, так как в первую очередь
им определяется почти вся работа среднего персонала. Средний меди-
цинский персонал должен уметь видеть основные положительные изме-
нения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важ-
но, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняются
методы обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний меди-
цинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соуча-
стником общего дела, способен видеть результаты затраченного им тру-
да. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать вза-
имопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.

Врачебная тайна

Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении
всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечеб-
ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения
врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (пси-
хиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия
верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение зат-
руднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохра-
нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только
то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать-
ся. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и
больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность со-
хранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть на-
рушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам обще-
ства или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют об-
стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра)

388

требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возника-
ют в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь
идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные про-
фессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны
делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам след-
ствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит
область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том
числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебно-
го) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта суще-
ствования психической болезни третьим лицам, интересы которых дан-
ная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей;
мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреж-
дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет
значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (пси-
хиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились
родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и на-
сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам
больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возника-
ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих
лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.

---

Психические болезни,
психически больные, психиатры, психиатрия

Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различ-
ных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей
страдать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Обще-
принятого, в том числе и клинического, определения боли не существу-
ет, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и
всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых
вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к боль-
ным, является фраза: "Что болит?" Боль — субъективное расстройство,
но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда
не только констатировать боль, но и различить две ее главные формы —
боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами боль-
ные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточ-
но четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного
для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими сло-
вами, как "ноющая", "дергающая", "стреляющая", "сверлящая", "распи-

389

---

рающая" и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первона{
чально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный хо/
психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось-
что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда'
тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого нача-
ла, иногда в последующий период болезни — возникшая психическая
боль поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о не-
понятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенно-
го недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно,
бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обед-
нении прежних интересов, желаний, потребностей—вплоть до их полно-
го исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденно-
сти в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в «|
прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного
краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождают-
ся чувством обесценивания своего существования — вплоть до появле-
ния нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Ко-
нечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосу-
ществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие со-
матические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот
факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литера-
туры — достаточно вспомнить повесть Л.Н.Толстого "Смерть Ивана
Ильича". Однако при соматических болезнях психическая боль никогда
не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме
того, она в основном носит преходящий характер.

О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью,
психиатры знали давно. I.Guislain( 1835) первым отметил тот факт, что
уже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая
(моральная) боль — douleur morale. Последующие исследователи —
E.Zeller (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schule (1880)
подтвердили сделанное I.Guislain'oM наблюдение. Описанные ими сим-
птомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они явля-
ются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни толь-
ко эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью.
Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в на-
чале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали-
зация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаются
психической болью. "Клинический опыт свидетельствует, что бред и гал-
люцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной)

390

боли".* Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным пси-
хопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность,
если, как это часто бывает, он,и сопровождаются депрессивным аффектом.
К настоящему времени установлено, что психические болезни, при
которых начальным психопатологическим расстройством является деп-
рессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний.
Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встре-
чаются также в начале и в последующем развитии самых различных со-
матически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях
(алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстрой-
ствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы,
сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др.
Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях,
влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него
развитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезни
возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, выз-
вать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрес-
сивном параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и особенно часто — при
хорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963).

---

Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, как
и боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной сте-
пени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представле-
ния и т.д.: "Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходит
только единственный видимый им предмет — душевная боль, на кото-
рую обращено все внимание".** Справедливость этих слов выдержала
испытание временем: "Существование психической боли сужает поле
сознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969).

При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная
и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэто-
му при соматических заболеваниях подавление психических функций
сравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кро-
ме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических,
в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во
всяком случае, обычно его психическое "я" не претерпевает значи-
тельных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятель-
ства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни.
История дает тому многочисленные подтверждения.

* I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas
Hall, p. 65.

** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.

391

---

"К.М.Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и
написал работу "О расстройстве термической чувствительности". Страдав-
ший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ос-
лер в период одного из обострений написал большую работу о-пневмонии, а
предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту"
(Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождав-
шегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти присту-
пы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, "ревел, как беге-
мот". Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения
своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался
писателем. O.Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хо-
рошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лек-
ций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая дея-
тельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привес-
ти многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вы знали, как бо-
лит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болез-
ней...".*

При душевных болезнях моральная боль и подавление психических
функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода за-
болевания. Кроме того, при душевных болезнях "я" больного меняет-
ся. Как писал П.Б.Ганнушкин (1924), "человек становится иным".
Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в
очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий дух
и его сопротивление болезни. Психическая болезнь "валит" человека и
делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, слам-
ливающее душевно больного человека. Психические болезни в своем
подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъек-
тивной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты,
как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти
симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследова-
нию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не
тем, потерял себя, или жалуется на "крик души". Психически больных
часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и,
как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было
раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по
которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии,
Франции назывались "убежищами" (asiles des alienes), явилось и то, что
только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосиль-
ных для него требований жизни и понят в своих страданиях.

* Из письма художника М.К.Соколова к Н.В.Розановой, дочери писателя
В.Розанова. Журнал "Москва", №2, 1989. С. 185.

392

Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить
степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допу-
щение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей
ступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, еще
одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться
соотношение частоты самоубийств при психических и соматических бо-
лезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина са-
моубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всех
суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5—6%.
Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страдания
психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интен-
сивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно в
подобных случаях психиатры используют не очень удачный термин "пе-
реживание" — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес-
кие, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно
или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного стра-
дания психически больных. Подразумевается, что интенсивность стра-
дания больных находится в прямой зависимости от степени выраженнос-
ти позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности,
косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных пси-
хических болезней слово "переживание" употребляется крайне редко.
Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно
выраженных болезненных картин, которые определяются термином "пси-
хоз", своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степе-
нью страдания больных и испытываемой ими психической боли.

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc