ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.10.2020
Просмотров: 1492
Скачиваний: 5
На основании изложенного, полагаем возможным сформулировать следующие юридические основания признания врачебной ошибки релевантной:
1. Медицинская помощь оказывается работником соответствующей квалификации и профессионального профиля, и данный вид медицинской помощи входит в круг профессиональных обязанностей лица. Ошибка, совершенная медицинским работником ненадлежащей квалификации или профессионального профиля, не может считаться релевантной врачебной, и влечет ответственность на общих основаниях.
Фельдшер медпункта Х., осмотрев больную Б., не смогла установить характера причиненной травмы грудной клетки и левого плеча, не сделала всего необходимого для установления предварительного диагноза и не госпитализировала Б. Из-за невыполнения фельдшером своих профессиональных обязанностей по диагностике и своевременной госпитализации наступила смерть Б.[64]
2. Медицинский работник в конкретной ситуации имеет реально существующую возможность оказать надлежащую медицинскую помощь, адекватную фактическим обстоятельствам. Отсутствие такой возможности исключает существование релевантной врачебной ошибки.
В терапевтическом отделении городской клинической больницы больной С. В течение 8 суток находился на обследовании. По заключению консилиума был установлен диагноз - инфильтративный туберкулез легких. Больной был переведен в районный туберкулезный диспансер. Однако на основании анамнеза, собранного у родственников, и объективного осмотра больного уже перед смертью у него была выявлена флегмозная ангина. На аутопсии и при бактериологическом исследовании секционного материала подтвержден диагноз гнойного стафилококкового тонзиллита, осложненного абсцессом, глубокой флегмоной шеи, фибринозно-гнойным плевритом и перикардитом. Туберкулез при вскрытии не обнаружен.
По заключению судебно-медицинской экспертизы, причины диагностической ошибки заключались в недостаточно собранном анамнезе, поверхностном осмотре больного, а также в лечебно-тактических ошибках, последовавших за диагностической ошибкой.[65]
3. На любом этапе оказания медицинской помощи работник избирает ее однозначно неверный вариант, следствием которого становится неосторожное причинение уголовно значимого вреда жизни или здоровью пациента. Наличие нескольких апробированных (официально рекомендованных) вариантов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае также исключает существование релевантной врачебной ошибки, а вопрос об уголовной ответственности решается на общих основаниях.
Поверхностное обследование врачом Г. больного К. повлекло его смерть. В приемное отделение больницы он поступил с тупой травмой живота. Врач Г. не придал выявленным симптомам должного значения и не вызвал для консультации хирурга, не назначил лабораторных исследований, не наблюдал больного в течение ночи – в результате поставил ему ошибочный диагноз и не назначил соответствующих лекарственных средств и процедур.[66]
4. Медицинский работник, допускающий ошибку, субъективно относится к ее последствиям небрежно или легкомысленно. Установление хотя бы безразличного отношения к последствиям своего поведения (при осознании возможности их наступления) свидетельствует об умышленном отношении к результату и должно влечь уголовную ответственность за соответствующее умышленное преступление.
В центральной районной больнице 53-летней больной после осмотра невропатологом и хирургом был поставлен диагноз гипертонической болезни и острого нарушения мозгового кровообращения.
На секции обнаружилась закрытая черепно-мозговая травма в виде трещины по шву между теменной и затылочной костями и массивной субдуральной гематомы, а также отек головного мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При разборе этого случая было указано на ряд допущенных ошибок, прежде всего небрежное обследование врачей.[67]
На основе сформулированных посылок, релевантную врачебную ошибку можно определить как заблуждение медицинского работника соответствующих квалификации и профессионального профиля относительно характера, вида и объема медицинской помощи, повлекшее по неосторожности причинение вреда жизни или здоровью пациента, если оказание такой помощи входило в круг профессиональных обязанностей медицинского работника.
* * *
Остановимся на ситуации, когда медик-управленец отдает ошибочные указания. С одной стороны, по форме это действительно сфера организационно-распорядительная (управление оказанием медицинской помощи), но именно лишь по форме. По существу же эта сфера – лечебная, связанная с непосредственным лечением пациента, то есть профессионально-медицинская. Поэтому рекомендации медика-управленца в лечащей сфере остаются профессиональными медицинскими рекомендациями, рассчитанными и на вполне конкретные случаи, и такая ошибка должна считаться релевантной, совершенной в профессиональной деятельности медицинского работника.
Также важен вопрос о юридическом значении релевантной медицинской ошибки в случаях, когда она совершается на различных этапах оказания медицинской помощи, а пациент получает помощь в несколько этапов от медицинских работников различного профиля. Неисправление ранее допущенной врачебной ошибки является, по существу, самостоятельной ошибкой и должно (при соблюдении всех прочих условий) становиться предметом уголовно-правовой оценки.
Приведем пример многоступенчатой («преемственной») релевантной врачебной ошибки.
Суд, рассматривая заявление П., установил, что согласно амбулаторной карты, к ней, в связи с повышением температуры до 39, слабостью и болями в горле, 9 октября 2000 г. на дом был вызван врач. При осмотре со слов больной указано, что заболела она 7 октября и связывает это с переохлаждением. Врачом установлен диагноз – лакунарная ангина, назначено обследование и лечение в связи с указанным заболеванием, выдана справка № 1617 об освобождении с 9 по 13 октября 2000 г. и назначен актив 10 и 11 октября 2000 г. Далее по амбулаторной карте имеется запись от 10.10.2000 г. (актив), жалобы и состояние больной почти те же самые, отмечен справа в лакунах гнойный налет, дыхание везикулярное, хрипов нет, диагноз тот же – лакунарная ангина, лечение получает. П. не отрицает тот факт, что врачом было оставлено направление на сдачу крови, которую она сдала по талону 12 октября 2000 г., но никаких других анализов она не сдавала. Далее, по записи от 13 октября следует, что П. на приеме не была, лечение не принимала. От 17 октября 2000 г. в карте П. имеются записи о двух осмотрах: врачом К. и заведующей терапевтическим отделением З., которые П. фактически отрицает. Оставляя неизмененным диагноз заболевания «лакунарная ангина», однако выводы врачей о состоянии здоровья П. на 17 октября 2000 г. частично противоречат друг другу. А именно: врач К. при осмотре отмечает, что дыхание в легких у больной жесткое, жалобы на боль в горле, однако при наличии только общего анализа крови без обследования легких, т.е. при отсутствии заключения флюорографии, она указывает на удовлетворительное состояние здоровья пациентки и не настаивает на проведении флюорографии, т.е. не разъясняет больной П. о возможном наступлении последствий при отсутствии обследования и несвоевременного выявления заболевания органов дыхания. А З., как врач – терапевт и заведующая отделением, описывает дыхание, как «везикулярное», сделав запись в карте о рекомендации обследования, так же не настаивает на нем. Записью в амбулаторной карточке больной от 20 октября 2000 г., выполненной врачом К. при осмотре П. в очередной раз, в отсутствии каких-либо анализов и заключения обследования легких флюорографии , устанавливается диагноз «фолликулярная ангина» вместо ранее установленного диагноза «лакунарная ангина», не описывает подробно признаки состояния здоровья пациентки и причину изменения диагноза ее заболевания.
Из карты вызова скорой медицинской помощи № 35\17 от 22 октября 2000 г., находящейся в амбулаторной карте П. , следует, что при осмотре врачом скорой помощи, ей был поставлен диагноз: межреберная невралгия слева, фолликулярная ангина, течение. Далее по записи амбулаторной карты от 23 октября, при осмотре больной врачом М. был установлен диагноз: острое респираторное заболевание, острый бронхит, назначено то же самое обследование и лечение.
Из карты № 3821 стационарного больного видно, что 24 октября П. была госпитализирована в городскую больницу № 9 по направлению поликлиники ОАО «Сибнефть» с диагнозом: крупозная пневмония слева, где ее в течение четырех дней неоднократно обследовали вместе с проведением назначенного лечения, а 28 октября 2000 г. после осмотра торакального хирурга она была переведена в торакальное отделение ОКГБ –1 с диагнозом : внегоспитальная пневмония левого легкого, тяжелое течение. Осложнение основного: острая тотальная омпиома плевры слева, ограниченный процедив, катаральная ангина, что подтверждается по имеющимся сведениям карты стационарного больного № 13861/120, где П. в этот же день произведена операция – дренирование левой плевральной полости. 11 ноября 2000 г. больной П. была проведена повторная операция – дренирование левой плевральной полости, затем произведена плевральная пункция в 11 межребер по паравертебральной линии слева. П. находилась на стационарном лечении до 12 января 2001 г. 7 декабря 2000 года ей была проведена еще одна операция – дренирование левой плевральной полости, т.е. всего три операции.
Суд считает, по имеющимся в деле доказательствам, что своевременное, т.е. более раннее рентгенологическое исследование легких, которое не назначалось в амбулаторных условиях, могло выявить признаки пневмонии на самых ранних стадиях заболевания еще 17 октября 2000 г. По мнению эксперта Ш., повторное назначение антибиотика «амипицилин», который больная получала до этого в течение 10 дней, является тактически неправильным; развитие у больной П. эмпиемы плевры слева явилось следствием несвоевременно диагностированной внебольничной пневмонии и соответственно неадекватной ее терапии. Причинно-следственная связь между организацией лечебного процесса и развитием эмпиемы плевры имеется, т.к вследствие неадекватности лечебно–диагностических мероприятий, диагноз пневмонии своевременно установлен не был и лечение, по его мнению, проводилось не в полном объеме. Кроме того, с использованием тщательного обследования, динамического наблюдения и флюорографического исследования (чего не было сделано) возможно было поставить на этапе поликлинического ведения П. правильный диагноз.[68]
Как показало изучение материалов судебно-следственной практики, в подавляющем большинстве случаев (34 из 42 – 81%) последствия релевантной врачебной ошибки наступают вследствие небрежного отношения медицинского работника к исполнению профессиональных обязанностей, в остальных случаях устанавливается легкомысленное отношение медицинского работника к наступившим последствиям.
По нашим данным, более чем в половине случаев врачебная ошибка связана с избранием неправильного вида или объема лечения (62%). Многие ошибки связаны с неверной диагностикой (29%). В остальных случаях имеют место ошибки в организации медицинской помощи (9%). Приведенные данные в принципе соответствуют сведениям о медицинских ошибках, полученным исследователями-медиками. Так, например, по данным О.А. Быховской, в 47,2% наблюдений отмечались ошибки лечения («дефекты лечения»), в 31,5% - ошибки диагностики и в 6,3% - организационные ошибки при оказании медицинской помощи.[69]
Приведем пример организационной ошибки при оказании медицинской помощи.
В ходе рассмотрения дела судом установлено, что Ш. при сроке беременности в 12 недель в мае 2001 г. встала на диспансерный учет в женскую консультацию роддома № 6, где и осуществлялось ее диспансерное наблюдение. В ходе наблюдения истица не получала от медицинского работника информации о том, что она относится к «группе риска», а также о тех последствиях, которые могут иметь место для ее здоровья и здоровья ребенка, если ею не будут пройдены предложенные лечащим врачей лабораторные исследования и госпитализации.
17 ноября 2001 г. после начала схваток истица бригадой скорой помощи была доставлена в роддом № 6, где в приемном отделении осмотревшая ее врач Х. сообщила, что у истице началась отслойка плаценты , поэтому с целью родоразрешения будет проводиться операция – кесарево сечение Операция проводилась врачом Х. в течении 4 часов. Кислородная недостаточность плода при беременности и родах привели к гибели нейронов головного мозга ребенка с последующей его атрофией, развитием внутренней задержкой психомоторного развития. В настоящее время ребенок является инвалидом прогноз для полноценного развития ребенка неблагоприятный.
Судом также установлено, что по заявлению Ш. была проведена вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи. Согласно заключению эксперта, причинами неблагоприятного исхода беременности и родов у Ш. недостаточная по объему и иногда не своевременное обследование и лечение имеющихся осложнений на этапе женской консультации, а так же организационные и тактические ошибки хирурга Х. во время производства операции кесарева сечения.[70]
§ 2. Нерелевантные врачебные ошибки
Согласно наиболее распространенной в доктрине позиции, ошибка, исключающая виновность деяния, может иметь место лишь когда она является «существенной» и имеет «извинительный» характер. «Извинительная» (в терминологии рядя авторов – «добросовестная») ошибка означает, что лицо при самом внимательном и добросовестном отношении к делу не могло избежать этой ошибки и что, следовательно, эта ошибка не может быть поставлена ему в вину.[71]
Существует объективный и субъективный критерий «извинительной» ошибки: она имеет место, если субъект не был обязан или не мог сознавать ошибочности своего представления о свойствах совершаемого деяния. При этом условии ошибка порождает ситуацию субъективного случая и исключает уголовную ответственность субъекта (нет признака виновности – нет преступления). Следовательно, в данном случае ошибка влечет за собой невиновное причинение вреда (специалисты в области медицинского права предпочитают употреблять термин «неблагоприятный исход»[72]) – в дальнейшем такую ошибку мы будем называть нерелевантной.
Итак, по своей юридической природе нерелевантная врачебная ошибка является видом невиновного причинения вреда.
Субъект нерелевантной врачебной ошибки тот же, что и при релевантной, – медицинский работник, однако для признания ошибки нерелевантной должен быть установлен хотя бы один из альтернативных факторов:
1. Отсутствие у медицинского работника реальной возможности оказать надлежащую медицинскую помощь, адекватную фактическим обстоятельствам. По данным опроса медицинских работников, такая ошибка чаще всего связана с недостаточным техническим обеспечением медицинской помощи.
2. Избран апробированный (официально рекомендованный) вариант медицинской помощи, не давший ожидаемого положительного результата в конкретном случае.
Юридическим основанием исключения уголовной ответственности при нерелевантной врачебной ошибке является отсутствие неосторожного (небрежного или легкомысленного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента.
Проиллюстрируем наши рассуждения о нерелевантной врачебной ошибке примером из судебной практики.
С. обратилась в суд, указывая, что 31 марта 2001 г. по предварительной договоренности с Т., врачом травматологического отделения Городской больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска – ее мужу была проведена операция. В ходе проведения операции и дачи наркоза у больного появились синюшная окраска кожи и слизистых оболочек ввиду кислородного голодания, которое не было своевременно замечено. Врачи оказались не готовыми купировать кислородное голодание, т.к. в операционной отсутствовали приборы для наблюдения за больным, не было систем, ни катетеров, за которыми медсестра должна была пойти в наркозную комнату. Длительное кислородное голодание организма привело к гибели коры полушарий головного мозга. Возникло коматозное состояние, длившееся полтора года, не выходя из которого 2 сентября 2002 г. муж С. скончался.
По заявлению С., 31 октября 2001 г. прокуратурой Октябрьского района г. Омска было возбуждено уголовное дело. В ходе проверки выполнялись первичная, дополнительная и повторная судебно-медицинская экспертиза, результаты которых стали основанием для прекращения уголовного дела, т.к. в действиях врачей отсутствовали признаки преступления, о чем вынесено постановление следователя прокуратуры от 19 мая 2003 г.
Согласно выводам, содержащимся в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы дела № 203 к развитию гипоксической гипоксии привели анатомо-физиологические особенности организма С., не учтенные при выборе вида наркоза. Избранный вид наркоза не предотвратил развитие гипоксии, а примененные во время клинической смерти и в пост реанимационном периоде медицинские мероприятия, способствовали удлинению времени кислородного голодания и не пресекли гибель коры головного мозга. Из данного заключения видно, что и безошибочное оказание медицинской помощи во время клинической смерти полностью не исключало возникновение наступивших последствий.