Файл: кировский государственный медицинский университет.docx

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«КИРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии, нейрохирургии и нейрореабилитации


РЕФЕРАТ


Рассеянный склероз


Выполнил студент 4 курса
группы 414 специальности Лечебное дело
Лешуков Валерий Сергеевич
Преподаватель Пономарева Галина Леонидовна
Киров 2023 год

Оглавление

Введение

Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. При рассеянном склерозе поражается белое вещество головного и спинного мозга в виде множественных, рассеянных склеротических бляшек, поэтому его еще называют многоочаговым.

История Рассеянный склероз впервые описал в 1868 году Жан-Мартен Шарко, однако первый случай данного заболевания был описан в 1395. Следующее упоминание о РС в истории произошло в 1833. Так, был описан неврит зрительного нерва и двоение, слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов, прогрессировали и приковали больного к постели в конце жизни. Ретроспективно был диагностирован РС. После многих лет исследований в 1868 году Жан-Мартен Шарко, профессор Парижского университета, которого назвали “отцом неврологии”, внимательно осмотрел молодую женщину с тремором, какого он раньше никогда не видел. Он отметил и другие неврологические проблемы, в том числе невнятную речь и аномальные движения глаз. Жан-Мартен Шарко сравнил их с симптомами других пациентов, которых он осматривал ранее. Когда она умерла, в ее мозге были обнаружены характерные шрамы или “бляшки”, характерные для РС. Шарко дал более полное описание заболевания и изменения в мозге, которые сопровождают его. В последние десятилетия 19-го века, ведущие медики мира пришли к пониманию, что рассеянный склероз является конкретным и самостоятельным заболеванием. РС был признан таковым в Англии доктором Уолтер Моксоном в 1873 году, в Соединенных Штатах доктором Эдуардом Сегена в 1878 году. К концу века многое из того, что можно узнать о новом заболевании, было уже известно. Тщательное наблюдение за заболеванием показало, что

---

чаще оно встречается у женщин, чем у мужчин, что напрямую не наследуется и что болезнь может производить много различных неврологических симптомов.

Распространенность

В большинстве исследований использовались клинические диагностические критерии Poser, в то время как в более поздних исследованиях, проведенных после 2005 года (7 из 68 до 10,3 %), использовались критерии Макдональда 2001 года. В целом, распространенность рассеянного склероза варьировала от 10 до 70 случаев на 100 000 населения с более высокой частотой рассеянного склероза в западной, восточной и центральной частях страны. Более низкая распространенность была зарегистрирована в северных районах и на Дальнем Востоке России, где низкая плотность населения и более высокая представленность населения азиатского происхождения, включая северные племена, которые все еще менее подвержены рассеянному склерозу.

Россию в целом можно считать страной со средним риском развития рассеянного склероза в последнее время сообщается о значительном росте показателей распространенности, особенно в Сибири и на Дальнем Востоке страны, регионы.

Этиология

Один из основных вопросов описательной эпидемиологии рассеянного

склероза связан с тем, что более существенно влияет на риск развития его —

место проживания (т. е. внешний фактор) или принадлежность к

определенной этнической группе (генетическая предрасположенность)

Значительный вклад в изучение этиологии внесли исследования в популяциях, изменивших зону проживания. Миграционные исследования

подтвердили, что для развития рассеянного склероза необходима комбинация

как внешних, так и наследственных факторов. В нескольких исследованиях

было показано, что возраст переезда может влиять на риск развития

заболевания. Лица, сменившие зону риска рассеянного склероза до

пубертатного возраста (по некоторым данным, в возрасте до 15 лет)

приобретали риск этого заболевания новой зоны проживания, тогда как те,

кто переехал после пубертатного периода, т.е. возрасте после 15 лет —

сохраняли риск зоны страны рождения.

Теория мультифакториальной этиологии рассеянного склероза

подразумевает, что для развития патологического процесса необходимы

внешние воздействия. Особенно инфекции, которые выполняют роль

---

триггеров у генетически предрасположенных лиц. Роль генетических

факторов подтверждается тем, что некоторые популяции

(североамериканские индейцы, якуты, цыгане, новозеландские маори) не

болеют рассеянным склерозом несмотря на проживание в зонах высокого

риска. Близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения

рассеянного склероза у второго монозиготного близнеца – 30 %, тогда как у

гетерозиготного — лишь 4 %.

Таким образом, генетический риск составляет 30 %. Остальное

приходится на факторы внешней среды и другие неизвестные причины.

Большое значение в формировании наследственной предрасположенности

может иметь определенный набор аллелей генов главного комплекса

гистосовместимости (HLA-системы), расположенного на 6-й хромосоме.

Белковые продукты этих генов обусловливают своеобразие иммунных

реакций каждого человека, так как структура молекул HLA играет

решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген.

У больных рассеянным склерозом в большинстве популяций с

повышенным или средним риском развития этого заболевания чаще, чем у

здоровых лиц, встречается набор аллелей генов HLA-системы DRB1*1501-

DQA1*0102-DQB1*0602. Это сочетание аллелей, часто наследуемых

сцепленно, называется гаплотипом DR2, или Dw2. Сцепленно с этим

гаплотипом наследуются аллели HLA класса II, среди которых наиболее

сильно с рассеянным склерозом связаны A3 и А7. Среди здорового белого

населения Европы и Северной Америки DR2-гаплотип встречается в 40-60 %

случаев, тогда как среди больных рассеянным склерозом из этих же

национальных групп — 60-80 %. Несмотря на наличие ассоциации этого

гаплотипа с повышенным риском рассеянного склероза в популяции в целом,

в семьях риск развития повторного случая заболевания не всегда связан с

наследованием гаплотипа DR2. Вероятно, другие сочетания аллелей HLA

класса II также могут участвовать в формировании мультигенной

предрасположенности.

В формировании генетической предрасположенности к рассеянному

склерозу возможно вовлечены гены некоторых цитокинов (например,

фактора некроза опухолей), гены иммуноглобулинов и других белков,

участвующих в иммунных реакциях, кодирующие белковую структуру

основных антигенов миелина. При недавних исследованиях всего генома

---

больных рассеянным склерозом в разных этнических группах обнаружено,

что риск заболевания связан с различными участками на хромосомах 1, 2, 3,

5, 6, 7, 11, 14, 17, 18, 19 и Х-хромосомах.

Таким образом, роль генетических факторов в этиологии рассеянного

склероза можно представить следующим образом:

• рассеянный склероз является мультигенным заболеванием с вовлечением локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах;

• проявление генетической предрасположенности зависит от внешних факторов;

• у европейских народов рассеянный склероз наиболее сильно

ассоциируется с гаплотипом DR2 по HLA-системе класса II;

• этот гаплотип может включать "ген рассеянного склероза", а может

быть сцеплен с другими генами, определяющими предрасположенность к нему;

• среди других локусов наиболее вероятно участие генов других белков.

Пока нет убедительных данных в пользу того, что причиной рассеянного

склероза является тот или иной внешний агент. Существуют следующие

аргументы в пользу влияния внешних воздействий: наличие разного риска

развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в

разных местностях; изменение риска рассеянного склероза при смене зоны

проживания; "микроэпидемии" рассеянного склероза и пространственновременные кластеры — небольшие районы с резким повышением заболеваемости; монозиготные близнецы чаще дискордантны по рассеянному склерозу. Риск развития и/или обострения этого заболевания

ассоциируется с частотой перенесенных инфекций, наличием контактов с

животными и токсичными веществами на работе или в быту, особенностями

питания и с другими внешними факторами, значение каждого из которых

пока до конца не ясно.

Наибольшее внимание привлекает возможность инфекционного начала

рассеянного склероза. Практически все известные микроорганизмы в разное

время предлагались в качестве причины – простейшие, спирохеты,

риккетсии, бактерии, вирусы и прионы. Контакт с инфекционным агентом

может происходить в детском возрасте и после длительного латентного

периода клинически проявляться в более зрелом возрасте. В качестве

вероятных кандидатов на роль "возбудителя" рассеянного склероза

рассматривались вирусы, особенно вирусы кори и других детских инфекций,

ретровирусы, так называемые условно-патогенные вирусы, такие как вирус

---

Эпштейна-Барра, герпеса, а также вирусы, вызывающие заболевания у

животных. У больных рассеянным склерозом отмечен в среднем более

поздний возраст развития по крайней мере одной из детских инфекций, чаще

кори или краснухи. Однако ни в одном случае пока не выявлена разница

между содержанием вирусов в активных очагах демиелинизации и

патоморфологически неизменённой ткани мозга. Предполагается, что вирус

может длительно персистировать в ткани мозга в виде дефектных форм либо

интегрируясь в геном клетки-хозяина. Персистенция вируса или другого

инфекционного агента может быть основана на генетически

детерминированной неполноценности иммунной системы организма

больного.

Не вызывает сомнения, что инфекционные заболевания могут

провоцировать развитие обострений рассеянного склероза, выступая в роли

триггеров. Особого внимания заслуживают предположения об участии

вирусов в этиологии рассеянного склероза по механизмам "молекулярной

мимикрии" и перекрестного реагирования. Патогенное действие

инфекционного агента при рассеянном склерозе может реализоваться как

через прямое воздействие на миелинсинтезирующие клетки, так и

опосредованно, активируя различные иммунологические механизмы

хронического воспаления и разрушения миелина.

Таким образом, в настоящее время наиболее распространена гипотеза

мультифакториальной этиологии рассеянного склероза. Допускается, что

комбинация внешних факторов действует на генетически

предрасположенных лиц, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные

реакции и демиелинизацию.

Клинические формы

В настоящее время не принято традиционное выделение клинических

форм РС (оптической, цереброспинальной, мозжечковой и др.), основанное

на ведущих проявлениях заболевания, так как данные нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования свидетельствуют о поражении различных отделов центральной нервной системы при любой из этих форм. Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первично-прогрессирующий (ППРС) и первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО) (см. рис. 1). Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Обострением принято считать появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании и сохраняющейся не менее 24 ч. Следует отличать обострения от «псевдообострений». «Псевдообострение» – это появление новой клинической симтоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего заболевания или, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Это обусловливает важность детального клинического анализа динамики состояния пациента при рассмотрении вопроса об эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии и возможном переходе на другой препарат.

---