Файл: Заболевания сердечнососудистой системы и системные заболевания соединительной ткани.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 927
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекаменная болезнь. Мочекислый литиаз при подагре наблюдается значительно чаще, чем при отсутствии подагры. Мочекаменная болезнь в популяции регистрируется примерно у 1 из 852 человек в год, тогда как при гиперурикемии - у 1 из 295, а при подагре - у 1 из 114. Она нередко предшествует суставным проявлениям подагры, по данным некоторых авторов, примерно у 40% больных. Важное патогенетическое значение имеет гиперурикемия, но еще большую роль играет гиперурикозурия. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вследствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. При щелочных значениях рН мочи мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях рН (5-6) диссоциирует наполовину, а при кислых значениях рН (менее 5) - почти не диссоциирует. У больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмечается кислая реакция мочи (поначалу непостоянная, обычно отмечающаяся утром натощак), снижение экскреции аммония. Эти факторы особенно значимы при снижении объема мочи, возникающем вследствие внепочечной потери жидкости или при сниженном ее потреблении. К образованию кристаллов мочевой кислоты в моче ведут любые ситуации, сопровождающиеся персистенцией кислой мочи, в том числе диарея и лихорадка. Камнеобразованию также способствует стаз мочи (врожденные аномалии мочевыводящих путей, гипертрофия предстательной железы и др.) и ее инфицирование.
Патогенез поражения почек. Принято выделять два типа поражения почек при подагре, имеющих несколько различный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного больного, это разделение условно. К первому типу относят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая гиперурикемия. Этот тип поражения почек не вносит наиболее существенный вклад в снижение функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом) нарушается пассаж мочи.
Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом.
Первая суставная «атака» при первичной подагре обычно развивается на пятой декаде жизни. Появление артрита в более раннем возрасте, а тем более до 30 лет указывает на возможность существования ферментативного дефекта метаболизма уратов. Острый артрит.
В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, в нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону.
Для первой «атаки» подагры у мужчин типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (как суставов большого пальца, так и плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), а также голеностопных или коленных суставов. Острый артрит суставов большого пальца стопы (как плюснефалангового, так и межфалангового) за все время болезни отмечается почти у всех больных, но во время первого приступа подагры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей и очень редким — поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночника. Известен острый подагрический бурсит, обычно поражается препателлярная или локтевая сумка. Первыми при подагре могут поражаться те суставы, которые до этого были по каким-либо причинам изменены. Известно, например, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей, измененных вследствие остеоартроза. Олиго или полиартрит в начале подагры у мужчин не типичен (развивается только у 3—14%), но характерен для женщин (отмечается у 26—70%). Другой особенностью подагры у женщин является значительно более частое поражение во время первой «атаки» болезни суставов кистей.
Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.
Развитию острого подагрического артрита способствуют любые резкие изменения содержания мочевой кислоты в крови, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причем последние, возможно, даже в большей степени. Подтверждением этому является хорошо известное наблюдение о возможности провокации подагрического артрита назначением аллопуринола. Острый подагрический артрит могут провоцировать травма (как правило, небольшая - ушиб и др.), физическая нагрузка, эмоциональный стресс, резкие изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмония, инфаркт миокарда и др.), хирургические вмешательства (обычно спустя 3—4 дня), определенные лекарственные средства (мочегонные, преимущественно тиазидные, витамин В1, противоподагрические средства, химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин), введение белковых препаратов, а также лучевая терапия.
Начало заболевания может иметь и другие варианты:
Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.
Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.
Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ — т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.
Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлении, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.
Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.
Периартритическая форма - с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.
Течение не леченой подагры очень различно. Наиболее характерно постепенное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их характеру. У большинства больных вторая «атака» подагры наблюдается в пределах от 6 мес до 2 лет. В редких случаях наблюдается нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых промежутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов. В очень редких случаях хронический артрит может развиться без межприступной подагры.
Хроническая подагра
Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек. Через 20 лет от начала подагры тофусы не находят только у 28% больных. За последние годы частота образования тофусов определенно снизилась.
Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов - область пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и ушная раковина. Тофусы часто концентрируются вокруг стойко измененных суставов, безболезненны. В отдельных случаях кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.
Следует отметить, однако, что внутрикостные тофусы, обнаруживаемые на рентгенограммах, нередко могут развиваться раньше подкожных. Трудно сказать что-либо определенное о точном времени появления тофусов в почках, так как этот процесс протекает обычно бессимптомно. Известны отдельные клинические описания тофусного поражения позвоночника, компрессии спинного мозга, изменений миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур глаза и гортани.
В очень редких случаях тофусы определяются до развития подагрического артрита (такое описано у лиц пожилого возраста с нарушением функции почек, получавших НПВС или другие, способные задерживать выведение уратов лекарственные средства). Редко тофусы обнаруживаются во время первой «атаки» заболевания, обычно у больных с врожденными дефектами ферментов или при вторичной подагре, возникающей при миелолейкозе. Хронический артрит при подагре может вовлекать различное, в том числе значительное количество суставов и напоминать ревматоидный артрит. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, возможно развитие значительных деформаций и нарушения функции. При хроническом артрите обычно развивается деструкция сустава, которая имеет определенные рентгенологические особенности.
Поражение почек
Для подагры характерно преобладание нарушений канальцевых функций (особенно нарушение концентрационной функции) над снижением клубочковых. Это предопределяет относительную редкость выраженных клинических проявлений и изменений в общем анализе мочи. Наиболее частым признаком почечной дисфункции при подагре является протеинурия небольшой степени выраженности. Она отмечается примерно у 20—40% больных подагрой, может быть непостоянной. Протеинурия, а также небольшие нарушения концентрационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще (в 4 раза) наблюдаются при тофусной подагре. Обычно, чем выраженнее клиника суставной подагры, тем более значительно поражение почек. Но иногда и при тофусной подагре нет поражения почек и, наоборот, при выраженной нефропатии суставной синдром минимален. Другим отражением патологии почек при подагре является артериальная гипертензия, развивающаяся с течением времени примерно у 40% больных.
Со временем изменения почек могут постепенно нарастать. Среди проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет прогноз заболевания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. При развитии выраженной почечной недостаточности имеется тенденция к нечастому развитию острых артритов, гемодиализ также приводит к урежению суставных «атак».
К числу часто сопутствующих подагре болезней относятся ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.
Четкая связь подагры с ожирением установлена в эпидемиологических исследованиях, примерно 78% больных подагрой имеют более 10% избыточной массы тела, а 57% больных - более 30%. Пониженная толерантность к глюкозе обнаруживается у 7-74% больных подагрой, хотя сахарный диабет развивается нечасто. Гипертриглицеридемия отмечается у 50-75% больных подагрой, а гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией. Особенно часто этот тип гиперлипидемии при подагре отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем. Хотя у ряда больных подагрой выявляется также гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия также отмечается убольных подагрой. Это может быть обусловлено снижением почечного кровотока. Важное связующее между артериальной гипертензией и гиперурикемией значение может иметь ожирение. Среди причин смерти больных подагрой более половины составляют сердечно-сосудистые заболевания.