Электрокардиография
ЭКГ является непрямым методом исследования, которые не даёт данных о количестве погибших клеток миокарда, однако позволяет оценить некоторые его функции. При диагностике большей части патологических состояний миокарда (гипертрофия, кардиомиопатия и некоторые иные заболевания), электрокардиография выполняет вспомогательную функцию.
Некоторые признаки острого инфаркта миокарда
Характерным признаком для трансмурального инфаркта миокарда является присутствие в ЭКГ патологического зубца Q. в I отведении:

• 
  Наличие патологического зубца Q (>0.03c, амплитуда более чем треть амплитуды зубца R);
  
• 
  Наличие отрицательного зубца T.
  
• 
  Во II отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда более чем четверть амплитуды зубца R).
  
• 
  В III отведении наличествует патологический зубец Q (>0.03c, амплитуда более чем половина амплитуды зубца R).
  
• 
  В отведениях V1,V2 и V.3 наличествует зубец QR либо QS, а зубец Т при этом отрицательный.
  
• 
  В отведениях V4,V5 иV6 наличествует патологический зубец Q (>0.04с), а зубец Т при этом отрицательный.
  

Зубец Т даёт возможность определять стадию процесса в динамика. Например, во II отведении:

• 
  Резко положителен в острейшей стадии инфаркта («кошачья спинка», кривая Парди);
  
• 
  Отрицателен в острой стадии (как правило, с меньшей амплитудой);
  
• 
  Поднимается к изолинии в стадию рубцевания и подострую стадию, однако в большинстве случаев (если наличествует крупноочаговый инфаркт) не достигает её).
  
• 
  Признаком рубца в ткани миокарда является слабо выраженный отрицательный зубец Т и патологический зубец Q.
  

Полученные в ходе ЭКГ данные являются объективным инструментальным критерием, позволяющим определить наличие инфаркта миокарда, давность и локализацию повреждения.
Эхокардиография
Суть данного метода состоит в облучении тканей ультразвуковыми импульсами фиксированной частоты и последующем приёме отражённого сигнала. Основываясь на величине отражения, формируется картина плотности пройденных импульсом тканей. Современные аппараты обеспечивают вывод графической информации в реальном времени, помимо этого существует возможность оценить кровоток за счёт эффекта Доплера.
При ИБС эхокардиография даёт возможность оценить состояние миокарда, а также сохранность и сократительную активность клапанного аппарата сердца.
Лабораторные показатели
Ишемическая болезнь сердца является объединением нескольких заболеваний с различными биохимическими процессами. Могут иметь место нижеследующие изменения:

---

Характерные для инфаркта миокарда изменения. Для данной формы заболевания характерна увеличенная концентрация специфических белков (таких как тропонин, креатинфософокиназа, аминотрансферазы, миоглобин, лактатдигедрогеназа). Все белки содержатся исключительно внутри клетки. При имеющем место в результате некроза массовом разрушении клеток, данные белки попадают в кровоток и определяются в ходе лабораторных исследований. На текущий момент значительная часть российских медицинских учреждений не располагает необходимым для определения уровня тропонинов оборудованием, поэтому данный анализ пациенты в большинстве случаев проводят в частных центрах.

Неспецифическая реакция на повреждения миокарда. Включает нейтрофильный лейкоцитоз (3-7 суток) как воспалительный процесс, проявляющийся в ответ на некротические изменения, увеличение СОЭ (7-14 суток) как отражение изменений в соотношении количества между различными фракциями белков (происходят также в основном из-за развития воспаления) и увеличение уровня АЛТ АСТ – неспецифических маркеров цитолиза.

Характерные для атеросклероза изменения. При диагностике атеросклероза следует учитывать данные о показателях концентрации триглицеридов, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, общем холестерине, концентрации аполипротеинов А1 и B, а также индекс атерогенности.

Функциональные пробы
Как правило, функциональные пробы являются различными видами физической нагрузки, которая сопровождается регистрацией относящихся к работе сердца параметров (обычно ЭКГ). Целью проведения таких проб является определение паталогии на ранних стадиях развития, когда в состоянии покоя характерные изменения ещё не развиваются, а при нагрузке человек испытывает беспокойство. Нагрузочные пробы используются для проведения дифференциального диагноза и выяснения толерантности к физической нагрузке.
Данная нагрузка может быть дана разными способами:
Беговая дорожка;

Велотренажер;

Степ-тест;

Подъём по лестнице;

Ходьба на определённую дистанцию.

Основным недостатком функциональных проб является их низкая информативность при выраженных нарушениях в миокарде (ввиду невозможности выполнения пациентами объёма физической нагрузки, необходимого для получения достоверных результатов).
Прочие инструментальные методы диагностики
Ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий
Ангиография и КТ-ангиография представляют собой способы проведения диагностики

---

, при которых рентгеноконтрастное вещество вводится в сосудистое русло. На фоне этого проводится серия КТ-сканов либо рентгеновских снимков, что позволяет контрастрировать сосуды миокарда и, как следствие, определить их проходимость, степень окклюзии и сохранность просвета.
Такие способы, как правило, используются при решении вопроса о необходимости и целесообразности хирургического вмешательства. Указанные исследования не являются стопроцентно безопасными, возможно развитие аллергических реакций и тяжелых (вплоть до анафилаксии) осложнений.
Внутрипищеводная электрокардиография
Применяется в качестве дополнительного метода, которые позволяет оценить отсутствие или наличие дополнительных очагов возбуждения, которые не регистрируются в стандартных отведениях.
Суть методики состоит во введении в полость пищевода активного электрода. Способ даёт возможность детально оценить электрическую активность атриовентрикулярного соединения и предсердий.
Холтеровское мониторирование
Является методом регистрации ЭКГ в течение суток, используется для выявления нарушений в работе сердца, которые возникают периодически. Даёт возможность соотнести клинику с полученными данными.
Запись ЭКГ ведётся посредством применения холтеровского монитора – специального портативного аппарата, который пациент в течение суток носит на поясе либо на ремне через плечо. В ходе исследования пациент ведёт обычный образ жизни, отмечая в дневнике точное время и обстоятельства возникновения проблем в работе сердца. По окончанию мониторирования данные передаются на компьютер, где проходят обработку. Некоторые мониторы имеют возможность непосредственной распечатки данных исследования на ленту кардиографа.

---

7. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Два последних десятилетия в кардиологической практике широко применяется классификация ИБС, предложенная ВОЗ в 1979 году и адаптированная ВКНЦ АМН в 1983-м:

1. 
   Стенокардия напряжения;
   
2. 
   Впервые возникшая стенокардия;
   
3. 
   Стабильная стенокардия (обязательно указание функционального класса):
   

• 
  Класс I – латентная. Стенокардия возникает только при интенсивных и продолжительных физических нагрузках;
  
• 
  Класс II – легкая степень. Приступы возникают при подъёме по лестнице, в гору, на холодном ветру, в морозную погоду, при ходьбе на расстояния больше двух километров и подъёме более чем на один этаж;
  
• 
  Класс III – средней тяжести. Приступы возникают при ходьбе на расстояния более 1-го километра и подъёме на один этаж. Изредка наличествуют приступы в состоянии покоя;
  
• 
  Класс IV – тяжелая. Неспособность к выполнению любой физической нагрузки, приступы регулярно возникают в состоянии покоя.
  

4. 
   Прогрессирующая стенокардия (нестабильная);
   
5. 
   Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия.
   

Классификация прогрессирующей стенокардии по остроте возникновения

• 
  Класс I. Тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения началась недавно, анамнез обострения ишемической болезни сердца менее чем 2 месяца;
  
• 
  Класс II. Стенокардия напряжения и покоя подострая. Пациенты имели ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, но не позднее, чем за 48 часов;
  
• 
  Класс III. Острая стенокардия покоя. У пациентов наблюдались ангинозные приступы в состоянии покоя в течение последних 48-и часов.
  

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий её возникновения

• 
  Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Развитие нестабильной стенокардии происходит под влиянием факторов, которые усугубляют ишемию (лихорадка, анемия, гипотензия, инфекция, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, дыхательная недостаточность, тиреотоксикоз);
  
• 
  Класс В. Первичная нестабильная стенокардия, развивается без влияния вышеперечисленных факторов;
  
• 
  Класс С. Ранняя постинфарктная НС. Развивается в течение двух недель после обширного инфаркта миокарда.
  

---

Большинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Диагностика

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

---

Смотрите также файлы

• Цена земли сущность и факторы, определяющие её динамику.docx

• Направление подготовки специальность 42.doc

• 1 Теоретическая часть.docx

• Положение о документообороте организации Общие положения.doc

• Алгоритмдеу жне программалау.docx