Файл: Заболевания сердечнососудистой системы и системные заболевания соединительной ткани.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 989
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4. Рак желудка: клиника, ранняя диагностика, лечение.
Диагностика
К сожалению, симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспепсические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недель.
Следует учесть, что время удвоения раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2-10 лет, а распространенных форм – 2-12 месяцев.
Показания для направления на обследование:
• Дисфагия
• Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов:
Похудание
Анемия
Потеря аппетита
• Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска:
Появление симптомов в сроки до года
Отсутствие эффекта от лечения
• Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска:
Два или более кровных родственников, страдавших раком желудка
Пищевод Баретта
Пернициозная анемия
Резекция желудка 20 и более лет назад
Дисплазия слизистой оболочки желудка
Атрофический гастрит
Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
• Желтуха
• Появление объемного образования в эпигастрии
Основной метод выявления раннего рака желудка – гастроскопия.
Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент ранних стадий заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскописта.
Основной симптом рака проксимального отдела желудка – дисфагия. Такие больные должны немедленно направляться на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста. Многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопия у них должна сопровождаться множественными биопсиями измененной слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюкса.Однако нужно помнить, что симптомы раннего рака обычно вызваны доброкачественными сопутствующей доброкачественной патологией желудка. Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуется обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%
При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и локальные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые симптомы слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, желудочный дискомфорт, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохраненном аппетите. Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на желчные пути.
Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.
Еще реже у больных развиваются паранеопластические синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, мембранозная нефропатия, себоррейный кератоз, пигментированные опухоли кожи и слизистых оболочек (черный акантоз), нарушения свертывания крови, дерматомиозиты.
Объем исследований. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования дает оптимальный результат. С помощью спиральной компьютерной томографии можно уточнить распространенность опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой – расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия.
Лечение Ранних Форм Рака
Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения еще не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.
При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций – 3-7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуется выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательства.
Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака Т3-4 (III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытания.
Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии > 5 см от ее края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.
У больных, отказавшихся от операции при раке I-II стадии, а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией.
Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удается получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжелых осложнений, включая образование свища
5. Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии.
Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.
В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.
Предложено большое число классификаций болезней оперированного желудка. Для практических целей удобна следующая классификация.
Классификация болезней оперированного желудка
I. Постгастрорезекционные расстройства
1. Демпинг-синдром
2. Гипогликемический синдром
3. Синдром приводящей петли
4. Пептическая язва анастомоза
5. Постгастрорезекционная дистрофия
6. Постгастрорезекционная анемия
II. Постваготомический синдром
1. Дисфагия
2. Гастростаз
3. Рецидив язвы
4. Диарея
5. Демпинг-синдром
Диагностика
Диагноз болезней оперированного желудка ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов болезней оперированного желудка неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а пептических язв — эндоскопия.
Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных расстройств. Он встречается, по данным разных авторов, у 3,5—80% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома.
Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.
Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.
Гипогликеминеский синдром (ГС) известен также как поздний демпинг-синдром и является по существу его продолжением. ГС встречается у 5—10% больных, перенесших резекцию.
Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.
Диагностика ГС основывается на характерной клинической картине. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.
Синдром приводящей петли (СПП) возникает в 3—29% случаев после резекции желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации Дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.
СПП разделяется на функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и механический обусловленный органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс).
Клинически СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.
Диагностика СПП основывается на рентгенологическом исследовании. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.
Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. ПЯ развиваются у 1—3% оперированных больных [Кузин Н. М., 1987].
Диагностика
К сожалению, симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспепсические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недель.
Следует учесть, что время удвоения раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2-10 лет, а распространенных форм – 2-12 месяцев.
Показания для направления на обследование:
• Дисфагия
• Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов:
Похудание
Анемия
Потеря аппетита
• Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска:
Появление симптомов в сроки до года
Отсутствие эффекта от лечения
• Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска:
Два или более кровных родственников, страдавших раком желудка
Пищевод Баретта
Пернициозная анемия
Резекция желудка 20 и более лет назад
Дисплазия слизистой оболочки желудка
Атрофический гастрит
Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
• Желтуха
• Появление объемного образования в эпигастрии
Основной метод выявления раннего рака желудка – гастроскопия.
Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент ранних стадий заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскописта.
Основной симптом рака проксимального отдела желудка – дисфагия. Такие больные должны немедленно направляться на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста. Многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопия у них должна сопровождаться множественными биопсиями измененной слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюкса.Однако нужно помнить, что симптомы раннего рака обычно вызваны доброкачественными сопутствующей доброкачественной патологией желудка. Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуется обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%
При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и локальные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые симптомы слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, желудочный дискомфорт, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохраненном аппетите. Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на желчные пути.
Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.
Еще реже у больных развиваются паранеопластические синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, мембранозная нефропатия, себоррейный кератоз, пигментированные опухоли кожи и слизистых оболочек (черный акантоз), нарушения свертывания крови, дерматомиозиты.
Объем исследований. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования дает оптимальный результат. С помощью спиральной компьютерной томографии можно уточнить распространенность опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой – расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия.
Лечение Ранних Форм Рака
Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения еще не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.
При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций – 3-7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуется выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательства.
Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака Т3-4 (III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытания.
Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии > 5 см от ее края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.
У больных, отказавшихся от операции при раке I-II стадии, а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией.
Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удается получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжелых осложнений, включая образование свища
5. Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии.
Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.
В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.
Предложено большое число классификаций болезней оперированного желудка. Для практических целей удобна следующая классификация.
Классификация болезней оперированного желудка
I. Постгастрорезекционные расстройства
1. Демпинг-синдром
2. Гипогликемический синдром
3. Синдром приводящей петли
4. Пептическая язва анастомоза
5. Постгастрорезекционная дистрофия
6. Постгастрорезекционная анемия
II. Постваготомический синдром
1. Дисфагия
2. Гастростаз
3. Рецидив язвы
4. Диарея
5. Демпинг-синдром
Диагностика
Диагноз болезней оперированного желудка ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов болезней оперированного желудка неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а пептических язв — эндоскопия.
Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных расстройств. Он встречается, по данным разных авторов, у 3,5—80% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома.
Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.
Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.
Гипогликеминеский синдром (ГС) известен также как поздний демпинг-синдром и является по существу его продолжением. ГС встречается у 5—10% больных, перенесших резекцию.
Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.
Диагностика ГС основывается на характерной клинической картине. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.
Синдром приводящей петли (СПП) возникает в 3—29% случаев после резекции желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации Дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.
СПП разделяется на функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и механический обусловленный органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс).
Клинически СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.
Диагностика СПП основывается на рентгенологическом исследовании. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.
Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. ПЯ развиваются у 1—3% оперированных больных [Кузин Н. М., 1987].