Методы лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронического панкреатита можно разделить на три вида:

1. 
   Неотложная помощь больному с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита
   

Характерными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации.

Принципы неотложной помощи больным с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита:

• 
  Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2-блокаторов второго-третьего поколения ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )), блокаторов протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет )), октреотида ( Сандостатин ).
  
• 
  Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки ( маннит ( Маннит ), фуросемид ( Лазикс )).
  
• 
  Предотвращение ферментной интоксикации ( апротинин ( Контрикал , Гордокс ), октреотид ( Сандостатин )).
  
• 
  Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола ( Перфалган УПСА ), метамизола натрия ( Анальгин , Баралгин М ) или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).
  
• 
  Коррекция водно-электролитного баланса ( изотонический раствор натрия хлорида , раствор Рингера , растворы глюкозы низкой концентрации ).
  
• 
  Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибактериальные средства).
  

2. 
   Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита
   

Тактика лечения при обострении хронического панкреатита основана на сочетании медикаментозного лечения и диетотерапии.

В медикаментозном лечении применяют холино- и спазмолитические препараты с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.

Диетотерапия.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях хронических панкреатитов, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течении 1-3 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию.

---

Медикаментозное лечение.

Анальгетики и спазмолитики (купирование боли).

Холино- и спазмолитические препараты ( атропин , платифиллин ( Платифиллина г/т ), пирензепин ( Гастроцепин ), дротаверин ( Но-шпа ), папаверин ( Папаверина гидрохлорид )) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.

У трети пациентов с хроническим панкреатитом отмечается упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол ( Перфалган УПСА ), метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ). На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (Фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.

В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол ( Залдиар ) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке, небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания.

Антациды и антисекреторные препараты

В качестве антацидов используют Алмагель , Фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет ) и др.).

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой ( Креон 10000 и Креон 25000 ).

---

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины A , D , E , K), а также группы B .

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или

Цефоперазон ( Цефобид ) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или

Цефуроксим ( Зинацеф ) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.

В амбулаторной практике применяют доксициклин ( Юнидокс солютаб ) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим ( Супракс ) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение пефлоксацином ( Абакталом ) и азитромицин ( Сумамед ).

Антиферментная терапия.

У сравнительно немногих больных, главным образом при интерстициальном и паренхиматозном вариантах хронического панкреатита, протекающих с отеком поджелудочной железы, а также значительной и стойкой гиперамилаземией, возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: апротинин ( Контрикал ) 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), апротинин ( Гордокс ) в дозе 100 000 ЕД.

---

Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.

Коррекция нервно-психических расстройств.

Почти у трети больных, длительно страдающих хроническим панкреатитом, развиваются нервно-психические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая "ферментная интоксикация" (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам , медазепам , амитриптилин ( Амитриптилин Никомед ), сульпирид ( Эглонил ). В последние годы применяют также сертралин ( Золофт ) и адеметионин ( Гептрал ).

3. 
   Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита
   

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения хронического панкреатита. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о ближайших рецидивах болезни. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение хронического панкреатита. Вопрос о смене характера работы стоит у лиц, постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором - самых скромных диетических ограничений.

Лица, получившие в период обострения хронического панкреатита психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес.

Ферментотерапия.

В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами.

При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Антисекреторные препараты.

В случае появления сильных болей показаны Н2-блокаторы ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет ) и др.).

---

Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина , суточная потребность составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

• 
  Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.
  
• 
  Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.
  
• 
  Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).
  
• 
  Упорная рвота и прогрессирующее похудание.
  

---

Смотрите также файлы

• Цена земли сущность и факторы, определяющие её динамику.docx

• Направление подготовки специальность 42.doc

• 1 Теоретическая часть.docx

• Положение о документообороте организации Общие положения.doc

• Алгоритмдеу жне программалау.docx