Один из наиболее эффективных режимов — «FCR» (англ. fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). Он позволяет получить полную ремиссию примерно у 85 % больных низкой группы риска. Однако этот режим имеет побочные эффекты, которые не позволяют использовать его для пациентов пожилого возраста. Кроме того, режим малоэффективен для больных группы высокого риска (например, имеющих делецию 17p.

Режим FCR

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1—3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1—3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2—6 курсы) 1 или 0 день

Активно исследуется возможность применения в терапии алкилирующего препарата бендамустин.

8. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. Её пролиферация и дифференцировка приводят к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально. Это миелопролиферативное заболевание ассоциировано с характерной хромосомной транслокацией (филадельфийской хромосомой).

Клиника

На ранних этапах хронической стадии заболевания больные могут жаловаться на утомляемость и снижение работоспособности. Прогрессирующая стадия иногда развивается через 2—10 и более лет с момента установления диагноза. Она характеризуется значительным нарастанием количества лейкоцитов в основном за счет миелоцитов и промиелоцитов, увеличением размеров печени и селезенки, возможным развитием инфарктов селезенки и периспленита.

У больных в стадии бластного криза отмечаются резкое ухудшение общего состояния, признаки интоксикации, лихорадка, боли в костях, анемия, геморрагии. В гемограмме и/или в костном мозге обнаруживается значительное количество миелобластов. В единичных случаях выявляются лимфобласты, что свидетельствует о поражении кроветворения на уровне полипотентной стволовой клетки.

Тяжесть течения заболевания усугубляется присоединяющимися бактериальными инфекциями на фоне снижения фагоцитарной активности гранулоцитов, содержания лизоцима и уровня бета-лизинов в сыворотке крови, угнетения продукции комплемента и антителообразования.

---

Предвидеть приближение бластного криза помогают появление признаков резистентности к химиотерапии и изменение кариологического профиля лейкозных клеток (анеуплоидия преимущественно в виде гипердиплоидных клонов, большие уродливые ядра клеток). Моноклоновая популяция клеток с Ph'-хромосомой заменяется поликлоновой, отличающейся резкой анаплазией клеток (уродливость и увеличение диаметра клеток и др.), они выходят за пределы костного мозга, метастазируют в селезенку, лимфатические узлы, печень, кости, другие органы и ткани. При этом значительно увеличиваются отдельные группы лимфоузлов, меняется гемограмма: она нормализуется или в ней обнаруживают резко анаплазировапные элементы, трудно идентифицируемые морфологически и цитохимически. В пунктатах, отпечатках и биоптатах лимфатических узлов выявляются аналогичные клетки. Подобное течение хронического миелолейкоза рассматривается как эквивалент опухолевой прогрессии. Стадия течения хронического миелолейкоза устанавливается на основании комплекса клинических данных и изменений со стороны кроветворения с учетом данных гемограммы, миелограммы, гистологического исследования. Иногда недостаточно явная клинико-гематологическая картина на начальном этапе хронической стадии заболевания не позволяет уверенно поставить диагноз хронического миелолейкоза. В этих случаях важное значение для диагностики имеет обнаружение Ph'-хромосомы в гранулоцитах, моноцитах, эритро- и мегакариоцитах костного мозга (следует помнить о вариантах хронического миелолейкоза без Ph'-хромосомы).

Иногда приходится дифференцировать хронический миелолейкоз с идиопатическим миелофиброзом (остеомиелосклерозом), при котором в течение многих лет лейкоцитоз в крови не достигает высоких цифр, обнаруживается увеличение селезенки и печени; в трепанобиоптате костного мозга выявляется значительное разрастание фиброзной ткани. В гемограмме при миелофиброзе может наблюдаться тромбоцитоз, в костном мозге — мегакариоцитоз, гиперплазия эритроцитного ростка, иногда сочетающаяся с увеличением количества эритроцитов в периферической крови. В отличие от хронического миелолейкоза не обнаруживается Ph'-хромосома, отмечается характерная рентгенологическая картина костей скелета; прохождение иглы при пункции грудины и трепанобиопсии подвздошной кости затруднено.

Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение. Имеются сведения о благоприятном влиянии на течение заболевания а-интерферона.

---

При лейкоцитозе 30—50*109/л назначают миелосан по 2—4 мг/сут, при лейкоцитозе до 60— 150*109/л и доза его повышается до 6 мг/сут, при более высоком лейкоцитозе суточная доза препарата может быть увеличена до 8 мг. Цитопенический эффект начинает проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3—6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250—300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2—4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20—25*109/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100*109/л, прием миелосана временно прекращают.

Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100* 109/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7—20*109/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии.

В прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию.

Миелобромол назначают при значительном лейкоцитозе, в случаях недостаточной эффективности миелосана по 125—250 мг в день под строгим контролем показателей периферической крови. Нормализация гемограммы обычно наступает через 2—3 нед от начала лечения. Для поддерживающей терапии применяют миелобромол в дозах 125—250 мг 1 раз в 5—7—10 дней.

При развитии резистентности к цитостатической терапии в стадии прогрессирования процесса может быть использован лейкоцитаферез в сочетании с одной из схем полихимиотерапии. Срочными показаниями к лейкоцитаферезу являются клинические признаки стаза в сосудах головного мозга (головные боли, чувство «тяжести» в голове, снижение слуха, ощущение «приливов»), обусловленные гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом.

При бластном кризе применяют программы химиотерапии, используемые при острых лейкозах. Развитие анемии, тромбоцитопенических геморрагии и инфекционных осложнений служит показанием к трансфузиям эритроцитной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии.

При наличии экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни больного (миндалины, закрывающие просвет гортани и др.), используют лучевую терапию.

---

Трансплантация костного мозга может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания. Она обеспечивает развитие клинико-гематологической ремиссии у 70% больных.

Срочным показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки. К относительным показаниям относятся тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами органа, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, «блуждающая» селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная явлениями гиперсплёнизма (встречается редко), выраженные гемолитические кризы.

9. Лимфогранулематоз: этиология, клиника, диагностика, лечение

Лимфогранулематоз представляет собой первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского-Штернберга.

Этиология и патогенез

Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Установлены опухолевые качества (анеуплодия и клональность), присущие клетке Березовского — Штернберга. Накапливаются данные о возможной роли в развитии некоторых лимфом вируса Эпштейна — Барр. Отмечается повышение частоты заболевания среди лиц, подвергавшихся длительной иммунной стимуляции, получавших иммунодепрессивную терапию, а также у больных СПИД.

Клиника

У 60—80% больных лимфогранулематоз обычно дебютирует увеличением шейных, у 6—20% — аксиллярных, у 6—12% — паховых и у 6—11% — медиастинальных лимфатических узлов. По мере их роста появляются болезненность и симптомы, связанные со сдавлением окружающих тканей и органов. У 9% больных процесс первично локализуется в миндалинах, селезенке, легких, коже, почках, желудочно-кишечном тракте и т. д. Из первичного очага, главным образом по лимфатическим путям, метастазы распространяются на смежные и отдаленные группы лимфатических узлов.

В периферической крови в момент выявления заболевания у 1/3 больных отмечается анемия, при генерализации процесса она наблюдается в большинстве случаев. В период активной фазы наблюдается также нейтрофильный лейкоцитоз при относительной и абсолютной лимфоцитопении и ускоренная СОЭ. При поражении костного мозга в трепанобиоптатах подвздошной кости могут иногда выявляться типичные клетки Березовского — Штернберга. Характерны периодически возникающая лихорадка, сменяющаяся нормальной температурой, выраженная потливость нередко с преимущественной определенной локализацией (лицо и шея, передняя поверхность грудной клетки и др.).

---

Для оценки распространенности процесса выделяют следующие клинические стадии:

Стадия I — поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы или наличие одного экстранодального инфильтрата (Iэ).

Стадия II — поражение двух или более лимфатических узлов несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы или тоже в сочетании с экстранодальным инфильтратом (IIэ).

Стадия III — поражение двух или более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, возможно наличие экстранодальных инфильтратов (IIIэ) и поражение селезенки (IIIс) или наличие и того, и другого (IIIэс).

Стадия IV — поражение нелимфатических органов (костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, почек, желудочно-кишечного тракта и др.), которое сочетается или не сочетается с поражением лимфоузлов.

Наряду со стадийностью процесса в зависимости от симптомов общей интоксикации различают также формы А и Б; А — отсутствие клинических симптомов; Б — наличие следующих симптомов (один или несколько): подъем температуры до 38°, профузные ночные поты, похудание более чем на 10% от массы тела за последние 6 мес., генерализованный зуд кожи.

Установление стадии заболевания требует детального обследования больного, которое включает: биопсию лимфоузла или экстранодального очага с последующим сочетанным гистологическим и цитологическим изучением отпечатков; физикальное исследование, цитоморфологическое изучение периферической крови и костного мозга (пункция грудины, трепанобиопсия подвздошных костей); рентгенологическое исследование грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта; нижняя лимфография или ультразвуковое исследование, компьютерная томография; исследования функции печени (трансаминазы, щелочная фосфата за и др.); по показаниям — сканирование печени и селезенки, гастроскопия, лапароскопия и пункционная биопсия печени.

В настоящее время используются следующие методы лечения:

- Лучевая терапия

- Химиотерапия

- Их комбинация

- Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

---

Смотрите также файлы

• Цена земли сущность и факторы, определяющие её динамику.docx

• Направление подготовки специальность 42.doc

• 1 Теоретическая часть.docx

• Положение о документообороте организации Общие положения.doc

• Алгоритмдеу жне программалау.docx