ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.01.2021
Просмотров: 283
Скачиваний: 1
исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания;
-начинать лечение с наименьшей эффективной дозы ГКС;
-подбирать дозу ГКС индивидуально;
-после получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект;
-использовать ГКС средней продолжительности действия;
-принимать ГКС с учетом циркадного ритма (можно один раз в сутки):
-при стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.
Хронотерапевтический подход к применению ГКС:
-при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГКС на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
-прием ГКС в утренние часы снижает опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развития остеопороза;
-в большинстве случаев ГКС следует принимать в виде одной утренней дозы (особенно препаратов длительного действия), либо рекомендовать приём большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня.
Альтернирующая схема фармакодинамической терапии ГКС – приём ГКС через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Может быть использована у больных, которым планируется длительный приём ГКС внутрь.
Преимущества альтернирующей терапии: меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности; снижение риска развития инфекционных осложнений; уменьшение задержки роста у детей.
Риск остеопороза не уменьшается.
Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.
Для альтернирующей терапии пригодны только ГКС средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. ГКС длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) не уменьшают риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.. ПриродныеГКС (кортизон и гидрокортизон), обладающие выраженным минералокортикоидным действием.
Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй "безгормональный" день. В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.
Интермитирующая схема фармакодинамической терапии ГКС:
ГКС даётся 3-4 дня, затем делается перерыв на 3-4 дня и т.д. Применяются препараты длительного действия (триамсинолон, дексаметазон и бетаметазон).
Пульс-терапия - назначение сверхвысоких доз ГКС на короткий срок.
Препаратом выбора является метилпреднизолон в виде натрия сукцината в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней.
Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов.
Долговременная схема фармакодинамической терапии ГКС – использование ГКС месяцы и годы. Используют дозы немного превышающие физиологические (до 10 мг преднизолона).
Вторичная надпочечниковая недостаточность относится к наиболее тяжелым осложнениям терапии ГКС.
Синдром «отмены» ГКС: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения ГКС больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Минералокортикоиды (МКС) – гормоны клубочковой зоны коры надпочечников: альдостерон и его предшественник – дезоксикортикостерон.
За сутки синтезируются и высвобождаются 100-200 мкг/день альдостерона и небольшое количество дезоксикортикостерона.
В медицинской практике применяют только синтетические аналоги МКС:
дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА, дезоксикортон), дезоксикортикостерона триметилацетат (перкортен) и фторгидрокортизона ацетат (кортинеф, флудрокортизон, флуринеф).
Показания к применению МКС: первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), первичная артериальная гипотония с ортостатическими нарушениями; редко - диэцефально-гипофизарная недостаточность, миастения.
Фармакодинамика МКС. В эпителии дистальных канальцев нефрона почек под влиянием МКС синтезируется белок пермеаза, который реабсорбирует ионы натрия из мочи. Вторично усиливается секреция ионов калия, водорода, магния и аммония из организма в мочу.
Тиреоидные гормоны – это два гормона: тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин, синтезируемых щитовидной железой и обозначаемых одним термином – тиреоидин.
Тиреоидин - естественный гормон щитовидной железы, усиливающий окислительные процессы.
Этапы синтеза тиреоидина в щитовидной железе:
-захват ионизированной формы йода щитовидной железой;
-ионизированная форма йода окисляется тиреоидной пероксидазой до элементарного йода;
-йод насыщает тирозиновые остатки молекулы тиреоглобулина с образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ);
-внутри молекулы тиреоглобулина взаимодействуют две молекулы ДИТ и образуется тетрайодтирозин (тироксин, Т4) или одна молекула ДИТ и одна молекула МИТ и образуется трийодтиронин (Тз).
Эти гормоны содержат 65% и 59% йода соответственно.
Далее тиреоидные гормоны высвобождаются из связи с тиреоглобулином.
При этом тироксина освобождается в 5 раз больше, чем трийодтиронина. Поэтому основная часть циркулирующего в крови трийодтиронина образуется позже, в результате периферической биотрансформации тироксина.
Тироксин (тетрайодтирозин – Т4) - синтезируется из аминокислоты тирозина. Тирозин образуется из фенилаланина в реакции гидролиза, катализируемой полиферментным комплексом, в состав которого входят фенилаланин-гидроксилаза и редуктазы фолата и дигидроптерина. Калия йодид блокирует образование Т.
Трийодтиронин (Т3) – гормон щитовидной железы, близкий по строению и функции тироксину.
Тиреоидные гормоны накапливаются в щитовидной железе в виде тиреоглобулина, из которого в результате гидролиза они освобождаются и поступают в кровоток. Около 30% Т4 в периферических тканях переходит в Т3. Превращение гормонов в печени приводит к потере ими активности. Поступая в кровь, Т3 и Т4 активно связываются с белком плазмы.
Содержание этого белка повышается под влиянием эстрогенов, нейролептиков, клофибрата, при беременности и понижается при терапии кортикостероидами и андрогенами, нефротическом синдроме. В то же время содержание не связанных с белком гормонов не подвержено влиянию этих факторов.
Показания к назначению тиреоидных гормонов:
-гипотиреоидизм,
-эутиреодный зоб, аутоиммунный тиреоидит,
-новообразование щитовидной железы (супрессивная терапия),
-профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы.
Синтетические аналоги тиреоидина - левотироксин натрия и лиотиронина гидрохлорид.
«Тиреоидин» содержит смесь l-тетрайодтирозина (левотироксина) и l-трийодтиронина (лиотиронина).
Начальная доза препарата может составлять 0,06-0,1 г/сут. и вдвое меньше у пожилых людей в течение первых 2-3 недель лечения. Затем дозу постоянно повышают до устранения симптомов болезни, добиваясь учащения пульса, снижения холестеринемии, после этого переходят на поддерживающую дозу.
При лечении левотироксином большинству больных с выраженным гипотиреозом необходимо введение 100-200 мкг препарата. В принципе желательно использовать в терапии только левотироксин, учитывая периферическое превращение Т4 в Т3 и его Т1/2, что позволяет принимать препарат один раз в сутки.
Лиотиронин — трийодтиронина гидрохлорид приблизительно в 5 раз биологически более активен, чем левотироксин. Однократно введенная доза (20-25 мкг) дает максимальный эффект через 24 ч, действие препарата постепенно снижается в течение недели (Т1/2 составляет 2 дня). Однократным введением дозы тироксина можно достичь максимального эффекта через 10 дней, действие его продолжается в течение 2-3 недель (Т1/2 равняется 7 дням).
Побочное действие лиотиронина связано с быстрой интенсификацией основного обмена. При этом могут быть спровоцированы обострение приступов стенокардии, сердечная недостаточность, мерцание предсердий. В таких случаях лечение тиреоидином должно быть прервано и через неделю начато в меньшей дозе.
Тиреокомб — комбинированный препарат, содержащий лиотиронин (10 мкг), левотироксин (70 мкг) и йодид калия (150 мкг). Применяют при гипотиреозе и тиреоидите. Лечение длительное, начинают с 1 таблетки в сутки, постепенно повышая дозу до 2 таблеток 3 раза в сутки.
Тиреотом выпускают в таблетках, содержащих 40 мг лиотиронина и 120 мкг левотироксина, является высокоэффективным препаратом для лечения выраженного гипотиреоза.
При гипотиреоидной коме вводят высокие дозы левотироксина (400-500 мкг), 10-25 мкг лиотиронина внутривенно или через зонд 100-200 мкг 2 раза в сут. Тиреоидные препараты комбинируют с глюкокортикоидами (100-300 мг гидрокортизона).
Лечение гипертиреоза направлено на снижение торможения синтеза или освобождения тиреоидных гормонов, либо посредством удаления щитовидной железы хирургическим способом или радиойодом.
Дополнительным методом лечения является устранение влияния тиреоидных гормонов на периферические ткани.
Антитиреоидные препараты (тионамиды).
Основное действие тионамидов (производные имидазола - тиамазол, метимазол, карбимазол и производные тиоурацила - пропилтиоурацил) - торможение органификации йодида и конденсации йодтирозинов.
Поскольку в организме карбимазол почти полностью превращается в метимазол (ММ), их эффекты сопоставимы.
Пропилтиоурацил (ПТУ) обладает дополнительным эффектом, тормозя конверсию Т4 в Т3 в периферических тканях. Вопреки такому свойству ПТУ, ММ у большинства больных приводит к более быстрой нормализации Т4 и Т3 в сыворотке крови.
Побочные эффекты тионамидов:
частые: сыпь, зуд, крапивница, преходящая гранулоцитопения;
мене частые: лихорадка, артралгии;
редкие: желудочно-кишечные расстройства, потеря вкусовой чувствительности, агранулоцитоз;
очень редкие: тяжёлый васкулит, либо волчаночный синдром; холестаз; токсический гепатит; апластическая анемия; тромбоцитопения.
Бета-адреноблокаторы (пропранолол и др.) являются неотъемлемой составной частью лечения гипертиреоза (2-4). БАБ не влияют на синтез и освобождение гормонов в щитовидной железе, поэтому они не должны применяться в качестве монотерапии.
Неорганический йод в фармакологических дозах в виде раствора Люголя или насыщенного раствора йодида калия (НРЙК) уменьшает свой собственный транспорт в щитовидную железу, ингибирует органификацию йодида и быстро блокирует освобождение Т4 и Т3 из железы.
Однако его антитиреоидное действие прекращается через несколько дней или недель, а тиреотоксикоз возобновляется, либо становится еще более выраженным. Обычная доза раствора Люголя составляет 3-5 капель, принимаемых трижды в день, а НРЙК - 1 капля трижды в день.
Пероральные холецистографические (йодсодержащие) препараты: йопаноевая кислота, йоподат натрия снижают уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови в результате блокады их секреции неорганическим йодом, а также ингибируют периферическую конверсию Т4 в Т3. Однако йодиды не влияют на синтез тиреоидных гормонов.
Перхлорат вмешивается в процесс аккумуляции щитовидной железой йодида. В сочетании с тионамидами он может с успехом использоваться в лечении амиодарон-индуцированного гипертиреоза.
ГКС в больших дозах тормозят периферическую конверсию Т4 в Т3. При гипертиреозе ГКС, вероятно, снижают секрецию Т4 из щитовидной железы, но эффективность и длительность подобного действия не известна.
7. Тестовые задания:
Тесты первого уровня
1. К фторированным ГКС относятся:
а) преднизолон
б) метилпреднизолон
в) кортизол
г) дексаметазон
д) триамцинолон?
2. Более физиологично для организма назначение ГКС во время:
а) раннего утра
б) обеда
в) вечера?
3. Пролонгированным действием при парентеральном введении обладают ГКС в виде эфиров:
а) сукцинатов
б) ацетатов
в) фосфатов
г) гемисукцинатов
д) ацетонидов?
4. При использовании ГКС на фоне почечной недостаточности необходимо:
а) коррекция дозы препаратов
б) коррекция длительности терапии
в) почечная недостаточность не влияет на выбор терапии ГКС?
5. Супрессивная терапия кортизоном предусматривает применение препарата:
а) 3 раза в сутки
б) утром и вечером
в) 2/3 утром и 1/3 вечером?
6. Альтернирующая терапия это назначение:
а) суточной дозы препарата в один прием
б) суммарной двухдневной дозы в один прием через день
в) парентеральное введение пролонгированных препаратов?
7. Препаратом выбора для пульс-терапии является:
а) кортизон
б) преднизолон
в) метилпреднизолон
г) дексаметазон
д) триамцинолон?
8. Выберите возможные дозы метилпреднизолона для проведения пульс-терапии:
а) 120-360 мг
б) 1000-2000 мг
в) 600-700 мг
г) 3000 мг
9. Для альтернирующей терапии используют ГКС:
а) короткого действия
б) средней продолжительности действия
в) пролонгированного действия?
10. Снижение активности ГКС имеет место при:
а) гипертиреозе
б) хронической почечной недостаточности
в) гипертонической болезни?
11. Для ГКС характерны нежелательные реакции:
а) гипертония
б) психозы
в) сахарный диабет
г) язвы желудка и кишечника
д) атрофия кожи
е) глаукома, экзофтальм
ж) все перечисленное?
12. Нежелательные реакции у плода, в том числе уродства при длительном применении могут вызвать ГКС:
а) природные
б) все полусинтетические
в) фторированные?
13. Перечислите характерные симптомы синдрома Иценко-Кушинга:
а) лунообразное лицо
б) висцеральный тип ожирения
в) гипотония
г) кровотечение
д) нарушение менструального цикла у женщин
е) эйфория или депрессия.
14. Выберете характерную картину крови при длительном использовании ГКС:
а) эритроцитоз, нейтрофилез с относительным тромбоцитозом, лимфопенией и эозинопенией
б) агранулоцитоз
в) лейкоцитоз, тромбоцитопения с выраженным лимфоцитозом и эозинопенией.
15. Показаниями для назначения ГКС являются:
а) гипертоническая болезнь
б) аллергические заболевания
в) ревматизм
г) туберкулез
д) острые лейкозы