ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.01.2021
Просмотров: 818
Скачиваний: 1
17
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГОУ ВПО ВГУ)
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра клинической фармакологии
Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология
Утверждаю
Зав. кафедрой КФ
проф._________В.М. Щербаков
«____»________________2010 г.
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов
Тема практического занятия №7:
Принципы лечения бронхиальной астмы.
КФ препаратов, влияющих на бронхиальную проходимость.
Количество часов: 4
Место проведения: учебная комната
Исполнитель: Ю.А. Куликов
Воронеж — 2010
Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ «__» ___________2010 г., протокол №
Зав. каф. КФ проф. В.М.Щербаков
Содержание методической разработки.
1. Цель занятия
2. Время занятия
3. Место занятия
4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы
5. Этапы и задачи самостоятельной работы
6. Вопросы фронтального опроса
7. Условные сокращения, основные понятия и положения темы
8. Лечение бронхиальной астмы.
9. Бронхолитические аэрозоли:
10. КФ ЛС для лечения БА.
11. Астматический статус.
12. Тесты 1 уровня ко 2 (А) этапу:
13. Тесты 2 уровня ко 2 (А) этапу:
14. Задание на следующее занятие.
15. Ответы на тестовые задания (студентам не представляются).
1. Цель работы: усвоение стандартов лечения бронхиальной астмы, клинико-фармакологический анализ препаратов, влияющих на бронхиальную проходимость.
2. Время работы — 160 мин.
3. Место работы — учебная комната.
4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:
1) Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учебник для вузов.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.— С. 286-317.
2) Лекция № 7 по КФ.
5. Этапы работы и их задачи:
1) Знакомство с целью и методикой работы, раскладкой рабочего времени, рабочими материалами и литературой, ответы на вопросы фронтального опроса
преподавателем 10 минут.
2) Восстановление знаний по этиологии, патогенезу, клинике бронхиальной
астмы 30 минут.
3) Знакомство со стандартами лечения бронхиальной астмы, клинической
фармакологией важнейших противоастматических ЛС 70 минут.
4)Решение тестовых задач 60 минут.
5)Отчет преподавателю по тестовым заданиям 5 минут.
6)Запись задания на дом 5 минут.
6. Вопросы фронтального опроса:
1). Что обозначает термин «астма»?
2). Бронхиальная астма является заболеванием:
а) – с установленным этиологическим фактором?
б) – изучена недостаточно?
3).Обструкция бронхов при бронхиальной астме может быть обусловлена:
а) спазмом гладких мышц бронхов?
б) отёком слизистой бронхов?
в) выделяемым вязким секретом?
г) склеротическим процессом в стенках бронхов?
д) всем выше перечисленным?
7. Условные сокращения, основные понятия и положения темы.
Альтернирующая ( лат. alternatio чередование) - чередующаяся
БА – бронхиальная астма
ГБО – гипербарическая оксигенация (вдыхание кислорода под давлением выше атмосферного)
ГКС – глюкокортикостероиды
иГКС – ингаляционные ГКС
- происходит от
Интермиттирующая ( лат. intermissio прекращение, задержка) – протекающая со светлыми промежутками, с перерывами
Персистирующая (персистентная лат. persistere оставаться) – существующая длительное время
КФ – клиническая фармакология
Лимитирующая ( лат. limes предел, порог) – ограниченная (по срокам, по дозам)
ЛТ (LT) – лейкотриен
Патогенез – механизм развития болезни
Пролонгированный – продлённый по срокам действия
Регидратация – восстановление объёма потерянной жидкости
Селективный – избирательный
ФД – фармакодинамика
ЦВД – центральное венозное давление (давление в правом предсердии)
Эмфизе́ма лёгких ( греч emphysémе вздутие) – чрезмерная воздушность лёгких
Этиотропный ( греч. aitia причина + tropos направление) – направленный на этиологический фактор
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами одышки и кашля.
Патогенез БА связан с сенсибилизацией организма. В качестве аллергенов при БА выступают: клещ домашней пыли, шерсть животных, выделения тараканов, пыльца растений, продукты курения табака (в том числе, - в результате пассивного курения), вирусы (адено-, парагриппа); пищевые продукты, химические и воздушные поллютанты (краски, духи, а также мучная пыль, БАДы).
Неиммунные механизмы патогенеза БА: высокий тонус блуждающего нерва, низкая активность бета-адрено-рецепторов, гиперпродукция ПГF2, приводящих к повышению уровня в ГМК ионов кальция.
Патогенез ночной БА связывают с вдыханием постельной пыли и рефлюкс-эзофагитом.
Медиаторы бронхоспазма: гистамин и ацетилхолин, появляющиеся на поверхности базофилов (гистаминовая фаза). Позже эту роль играют лейкотриены.
Клиническая картина БА. В центре клинической картины БА находится приступ удушья (тяжёлой экспираторной одышки). Вследствие эмфиземы (раздутости) легких диафрагма опускается, купол её уплощается, и основная нагрузка падает на слабые межрёберные мышцы. Им помогают мышцы шеи, груди, рук. Возникает мучительный кашель с трудно отделяемой мокротой слизистого характера. Разжижение мокроты облегчает её отделение и способствует купированию (ликвидации) приступа. После приступа астмы кашель с мокротой могут продолжаться ещё несколько часов.
По тяжести течения выделяют БА: с интермиттирующим течением, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую.
Ступень 1. Интермиттирующая БА.
Проявляется эпизодами кашля, приступообразной одышки, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (в последние 3 месяца – 1-2 раза/неделю). За последний месяц ночные проявления БА возникают не более 2 раз. Показатели ФВД вне обострения находятся в пределах физиологической нормы; вариабельность утренней и вечерней ПСВ не превышает 20%.
Ступень 2. Лёгкая персистирующая БА.
Симптомы БА проявляются на протяжении последних 3 мес не менее чем 1 раз/нед, но не ежедневно; снижается физическая активность и качество сна. Возможно развитие кашлевого варианта БА. Вариабельность в утренние и вечерние часы ПСВ превышает 20%, но не более 30%.
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести.
Симптомы БА проявляются ежедневно, 1 раз/нед возникают ночные приступы удушья. ПСВ в пределах 60—80% должных величин, утренняя и вечерняя вариабельность в пределах 30%.
Ступень 4. Тяжёлая персистирующая БА.
Ежедневные клинические проявления болезни, частые тяжелые обострения БА, ночные приступы удушья. Физическая активнность больных снижена, несмотря на проводимую терапию. ПСВ ниже 60% должных величин, а ее вариабельность
более 30%.
8. Лечение бронхиальной астмы.
Лечение приступов БА: кислород, β2-адреномиметики, холинолитики, ГКС.
Основные цели лечения обострения БА:
-установление контроля над проявлением БА,
-поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному,
-предупреждение обострений и осложнений.
Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе: первые четыре из них отражают степень тяжести клинических проявлений БА, пятая (step down) – снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-х месячной стабильной ремиссии БА.
Программа лечения неосложнённой БА:
I. Этиотропное лечение – соблюдение элиминационного режима:
-удаление домашней пыли;
-прекращение контакта с аллергенами домашних животных, тараканов; устранение пищевых аллергенов;
-профилактика ОРВИ;
-смена места жительства.
II. Патогенетическая терапия:
А. Воздействие на иммунитет:
1) Специфическая гипосенсибилизация – введение аллергена в малой дозе (1:1000 000), аллерговакцин.
2) Неспецифическая гипосенсибилизация: диета (2-3 нед.):
голод +обильное щелочное питьё, голод +энтеросорбенты, гистоглобулин, адаптогены.
3) ГКС: ингаляционно или системно (per os, парентерально):
бекотид, беклометазон, бетаметазон, акузизон, флунизолид, триамсинолон.
4) Цитостатики (редко).
5) Иммуномодуляторы:
тималин, Т-активин, тимоптин, нуклеинат натрия, антилимфоцитарный глобулин,
а также: УФО крови, лазерное облучение, гемосорбция, энтерокорпоральная иммуносорбция (удаление IgE), плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, энтеросорбция.
Б. Воздействие на патохимические процессы:
1) Мембраностабилизация:
интал (кромогликат), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен), антагонисты кальция, ингаляции фуросемида (дискутабельно!).
2) Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (очень редко!):
обработка лекарственными средствами мононуклеаров крови больного с последующим их введением.
3) Использование ингибиторов медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма: антигистаминные, антисеротониновые, антикининовые ЛС, антиоксиданты, ингибиторы рецепторов лейкотриенов и факторов активизации тромбоксана.
В. Воздействие на патофизиологические механизмы:
снятие бронхоспазма, отёка слизистой бронхов, усиление отхаркивания.
При инфекционно-зависимой БА применяются антибиотики, а также сульфаниламиды продлённого действия, фитонциды (хлорфиллипт), антивирусные ЛС.
Схемы применения ГКС у больных БА.
1. Интенсивная фармакодинамическая терапия – ГКС в/в большие дозы – 5 мг/кг/сут – дозу увеличивают каждые 2-4 часа на 25-50%.
Использовать можно только ГКС без минералкортикоидной активности (метилпреднизолон, дексаметазон). Отменяются сразу через 1-2 дня.
2. Лимитирующая ФД терапия – ГКС 2-5 мг/кг/сут с постепенной отменой.
Используется при подострых и хронических воспалительных процессах.
3. Альтернирующая схема – ГКС средней длительности (преднизолон, метилпреднизолон) сразу две суточных дозы.
4. Интермитирующая схема – ГКС длительного действия (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон) 3-4 дня, перерыв 3-4 дня.
5. Пульс-терапия – ГКС не менее 1 г 1 раз/нед., затем – малые дозы.
6. Долговременная ФД терапия – ГКС 2,5-10 мг/сут. годами.
Возникает проблема остеопороза.
Резорбцию костной ткани индуцирует ИЛ-6.
Регидратационные мероприятия:
в/в капельно 5 глюкоза, физ. р-р, низкомолекулярные плазмозаменители до 2-2,5 л/сут; 200-300 мл 4 соды (NaHCO3) – sodium bicarbonate (натрия гидрокарбонат).
При неосложнённой БА могут использоваться фитотерапия, рефлексотерапия, массаж, климатолечение.
Особые подходы при лечении БА: дисгормональной, физического усилия (холодный воздух!), аспириновой (аспирин, тартразин – жёлтая пищевая добавка), вызванной рефлюкс-эзофагитом.
Отхаркивающие и разжижающие мокроту ЛС - при переносимости йода:
10% раствор йодида натрия по 10-20 мл 3-4 р/день в/в. Эффект через 6-10 часов.
Отхаркивающие средства: бромгексин (бисольвон), ликорин, глицерам, мукалтин, корень солодки, термопсис, овёс, ромашка, листья берёзы, шалфей, сушеница и др.
Больным БА следует избегать назначений седативных средств, иначе больной «неспособный дышать» станет «нежелающим дышать». Морфин угнетает дыхательный центр, увеличивает выделение гистамина.
Ступень 1. При необходимости в ингаляциях бета-адреномиметиков более 1 раза в день (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором.
Альтернативным является назначение ингаляций М-холиноблокаторов (ипратропиум бромид – атровент, тровентол), препаратов теофиллина короткого действия или пролонгированного β2-адреностимулятора (сальметерол, формотерол)..
Ступень 2. Базисная терапия: назначение ингаляционных глюкокортикоидов (иГКС):
беклометазон 200—500 мкг, будесонид 100—250 мкг, флутиказона пропионат 100—200 мкг) в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопэк, теотард), кромонов (кромоглициевая кислота, недокромил), блокаторов лейкотриеных рецепторов (монтелукаст, зофирлукаст). Однако их эффективность уступает иГКС.
Ингаляции β2-агонистов короткого действия по потребности (до 3-4/ день).
Дозы иГКС в начале терапии, а также в период обострения БА иногда составляют 750-800 мкг/сут (и даже больше).