ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.01.2021
Просмотров: 334
Скачиваний: 1
Виды ГКС-терапии:
заместительная, супрессивная (супрессорная), фармакодинамическая:
местная, локальная (и/т, ректально), системная;
интенсивная, лимитирующая, долговременная.
Заместительная терапия глюкокортикоидами. Необходимость в такой терапии возникает при надпочечниковой недостаточности. Используют физиологические дозы ГКС, которые могут применяться в течение всей жизни больного. При этом кортизон или гидрокортизон вводятся с учетом циркадного ритма – 2/3 дозы утром и 1/3 вечером. Другие ГКС принимают один раз в день утром.
Супрессорная терапия глюкокортикоидами. Цель данной терапии - уменьшить секрецию АК'ГГ гипофизом и секрецию андрогенов надпочечниками. ГКС вводят в фармакологических (супрафизиологических) дозах. Это приводит к подавлению продукции АКТГ и последующему снижению продукции КС надпочечниками.
В этом случае только 1/3 суточной дозы кортизона или гидрокортизона дается утром, а 2/3 дозы вечером. Другим вариантом является назначение глюкокортикоидов равными дозами 3 раза в день.
Режим дозирования подбирают индивидуально таким образом, чтобы уровень 17-гидроксикортикостероидов в моче оставался нормальным.
Фармакодинамическая терапия - представляет собой наиболее частый вариант использования ГКС при лечении воспалительных и аллергических процессов. Используются фармакологические дозы.
При системной терапии ГКС назначают в расчете на их противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное, противошоковое и противорвотное действие, т.е. лечение является не этиотропным, а патогенетическим.
Принципы длительного применения ГКС:
-назначать ГКС только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами;
исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания;
-начинать лечение с наименьшей эффективной дозы ГКС, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта;
-подбирать дозу ГКС индивидуально;
-после получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект;
-использовать ГКС средней продолжительности действия;
-принимать ГКС с учетом циркадного ритма (можно один раз в сутки):
-при стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.
Хронотерапевтический подход к применению ГКС:
-при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГКС на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
-прием ГКС в утренние часы снижает опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развития остеопороза;
-в большинстве случаев ГКС следует принимать в виде одной утренней дозы (особенно препаратов длительного действия), либо рекомендовать приём большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня.
Альтернирующая схема фармакодинамической терапии ГКС – приём ГКС через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Может быть использована у больных, которым планируется длительный приём ГКС внутрь.
Преимущества альтернирующей терапии: меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности; снижение риска развития инфекционных осложнений; уменьшение задержки роста у детей.
Риск остеопороза не уменьшается.
Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.
Для альтернирующей терапии пригодны только ГКС средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. ГКС длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) не уменьшают риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.. ПриродныеГКС (кортизон и гидрокортизон), обладающие выраженным минералокортикоидным действием, как уже рассматривалось выше, применяются, в основном, для заместительной терапии.
Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй "безгормональный" день. В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.
Интермитирующая схема фармакодинамической терапии ГКС:
ГКС даётся 3-4 дня, затем делается перерыв на 3-4 дня и т.д. Применяются препараты длительного действия (триамсинолон, дексаметазон и бетаметазон).
Пульс-терапия - назначение сверхвысоких доз ГКС на короткий срок.
Препаратом выбора является метилпреднизолон в виде натрия сукцината в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней.
Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах.
Долговременная схема фармакодинамической терапии ГКС – использование ГКС месяцы и годы. Используют дозы немного превышающие физиологические (до 10 мг преднизолона).
Вторичная надпочечниковая недостаточность относится к наиболее тяжелым осложнениям терапии ГКС.
Синдром «отмены» ГКС: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения ГКС больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Минералокортикоиды (МКС) – гормоны клубочковой зоны коры надпочечников: альдостерон и его предшественник – дезоксикортикостерон За сутки синтезируются и высвобождаются 100-200 мкг/день альдостерона и небольшое количество дезоксикортикостерона.
В медицинской практике применяют только синтетические аналоги МКС:
дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА, дезоксикортон), дезоксикортикостерона триметилацетат (перкортен) и фторгидрокортизона ацетат (кортинеф, флудрокортизон, флуринеф).
Показания к применению МКС: первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), первичная артериальная гипотония с ортостатическими нарушениями; редко - диэцефально-гипофизарная недостаточность, миастения.
Фармакодинамика МКС. В эпителии дистальных канальцев нефрона почек под влиянием МКС синтезируется белок пермеаза, который реабсорбирует ионы натрия из мочи. Вторично усиливается секреция ионов калия, водорода, магния и аммония из организма в мочу.
МКС повышают также реабсорбцию ионов натрия в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и через клеточные мембраны.
МКС способствуют поляризации мембран клеток гладкой мускулатуры сосудов, чем повышают их реакцию на сосудосуживающие вещества.
Тиреоидные гормоны – это два гормона – тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин, синтезируемых щитовидной железой и обозначаемых одним термином – тиреоидин. Тиреоидин - естественный гормон щитовидной железы, усиливающий окислительные процессы.
Этапы синтеза тиреоидина в щитовидной железе:
-захват ионизированной формы йода щитовидной железой;
-ионизированная форма йода окисляется тиреоидной пероксидазой до элементарного йода;
-йод насыщает тирозиновые остатки молекулы тиреоглобулина с образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ);
-внутри молекулы тиреоглобулина взаимодействуют две молекулы ДИТ и образуется тетрайодтирозин (тироксин, Т4) или одна молекула ДИТ и одна молекула МИТ и образуется трийодтиронин (Тз).
Эти гормоны содержат 65% и 59% йода соответственно.
Далее тиреоидные гормоны высвобождаются из связи с тиреоглобулином.
При этом тироксина освобождается в 5 раз больше, чем трийодтиронина. Поэтому основная часть циркулирующего в крови трийодтиронина образуется позже, в результате периферической биотрансформации тироксина.
Тироксин (тетрайодтирозин – Т4) - синтезируется из аминокислоты тирозина. Тирозин образуется из фенилаланина в реакции гидролиза, катализируемой полиферментным комплексом, в состав которого входят фенилаланин-гидроксилаза и редуктазы фолата и дигидроптерина. Калия йодид блокирует образование Т.
Трийодтиронин (Т3) – гормон щитовидной железы, близкий по строению и функции тироксину.
Тиреоидные гормоны накапливаются в щитовидной железе в виде тиреоглобулина, из которого в результате гидролиза они освобождаются и поступают в кровоток. Около 30% Т4 в периферических тканях переходит в Т3. Превращение гормонов в печени приводит к потере ими активности. Поступая в кровь, Т3 и Т4 активно связываются с белком плазмы.
Содержание этого белка повышается под влиянием эстрогенов, нейролептиков, клофибрата, при беременности и понижается при терапии кортикостероидами и андрогенами, нефротическом синдроме. В то же время содержание не связанных с белком гормонов не подвержено влиянию этих факторов.
Функция щитовидной железы тесно связана с функцией гипофиза, секретирующего тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ). Гипофизарно-тиреоидная функция оценивается по уровням в плазме Т3, Т4 и ТТГ, а также по способности гипофиза реагировать на введение рилизинг-гормона, стимулирующего ТТГ. Результаты этих определений более информативны, чем тесты, основанные на измерении поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.
Показания к назначению тиреоидных гормонов:
-необходимость заместительной терапии при недостаточности щитовидной железы (гипотиреоидизм),
-эутиреодный зоб, аутоиммунный тиреоидит,
-новообразование щитовидной железы (супрессивная терапия),
-профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы.
Синтетические аналоги тиреоидина - левотироксин натрия и лиотиронина гидрохлорид.
Лекарственный препарат «Тиреоидин» содержит смесь l-тетрайодтирозина (левотироксина) и l-трийодтиронина (лиотиронина).
Начальная доза препарата может составлять 0,06-0,1 г/сут. и вдвое меньше у пожилых людей в течение первых 2-3 недель лечения. Затем дозу постоянно повышают до устранения симптомов болезни, добиваясь учащения пульса, снижения холестеринемии, после этого переходят на поддерживающую дозу.
При лечении левотироксином большинству больных с выраженным гипотиреозом необходимо введение 100-200 мкг препарата. В принципе желательно использовать в терапии только левотироксин, учитывая периферическое превращение Т4 в Т3 и его Т1/2, что позволяет принимать препарат один раз в сутки.
Лиотиронин — трийодтиронина гидрохлорид является быстродействующим синтетическим препаратом и применяется при микседематозной коме и психозе, реже — при хроническом гипотиреозе. Лиотиронин приблизительно в 5 раз биологически более активен, чем левотироксин. Однократно введенная доза (20-25 мкг) дает максимальный эффект через 24 ч, действие препарата постепенно снижается в течение недели (Т1/2 составляет 2 дня). Однократным введением дозы тироксина можно достичь максимального эффекта через 10 дней, действие его продолжается в течение 2-3 недель (Т1/2 равняется 7 дням).
Побочное действие лиотиронина связано с быстрой интенсификацией основного обмена. При этом могут быть спровоцированы обострение приступов стенокардии, сердечная недостаточность, мерцание предсердий. В таких случаях лечение тиреоидином должно быть прервано и через неделю начато в меньшей дозе.
Тиреокомб — комбинированный препарат, содержащий лиотиронин (10 мкг), левотироксин (70 мкг) и йодид калия (150 мкг). Применяют при гипотиреозе и тиреоидите. Лечение длительное, начинают с 1 таблетки в сутки, постепенно повышая дозу до 2 таблеток 3 раза в сутки.
Тиреотом выпускают в таблетках, содержащих 40 мг лиотиронина и 120 мкг левотироксина, является высокоэффективным препаратом для лечения выраженного гипотиреоза.
При гипотиреоидной коме вводят высокие дозы левотироксина (400-500 мкг), 10-25 мкг лиотиронина внутривенно или через зонд 100-200 мкг 2 раза в сут.
Тиреоидные препараты комбинируют с глюкокортикоидами (100-300 мг гидрокортизона).
Лечение гипертиреоза идеально должно устранять его причину. Однако, причина эта чаще всего остаётся неизвестной.
В настоящее время лечение гипертиреоза направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов путем торможения их синтеза или освобождения, либо посредством удаления щитовидной железы хирургическим способом или радиойодом.
Дополнительным методом лечения является устранение влияния тиреоидных гормонов на периферические ткани.
Антитиреоидные препараты (тионамиды).
Основное действие тионамидов (производные имидазола - тиамазол, метимазол, карбимазол и производные тиоурацила - пропилтиоурацил) - торможение органификации йодида и конденсации йодтирозинов, что вызывает блокаду синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.
Поскольку в организме карбимазол почти полностью превращается в метимазол (ММ), их эффекты сопоставимы.
Пропилтиоурацил (ПТУ) обладает дополнительным эффектом, тормозя конверсию Т4 в Т3 в периферических тканях. Вопреки такому свойству ПТУ, ММ у большинства больных приводит к более быстрой нормализации Т4 и Т3 в сыворотке крови. Это может быть связано с более выраженной активностью ММ и с большей продолжительностью его действия.
Как ММ так и ПТУ исключительно эффективны при компенсации гипертиреоза; таким образом, в большинстве случаев выбор между этими двумя лекарствами во многом определяется личным отношением врача и их доступностью. Поскольку данные соединения не блокируют транспорт йодида и не тормозят освобождение гормонов из их депо в щитовидной железе, компенсация гипертиреоза требует времени, и в большинстве случаев на это уходит от 2 до 6 недель. Факторами, определяющими скорость восстановления эутиреоидного состояния, являются активность заболевания, исходное содержание тиреоидных гормонов и интратиреоидные гормональные запасы. С целью профилактики гипотиреоидизма по достижении эутиреоза к лечению добавляют левотироксин («блокируй» и «замещай») с контролем уровня свободного тироксина.