Файл: Метод.КФ №10-ХСН.doc

Сделать презентацию

Скачать файл (0,15Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.01.2021

Просмотров: 418

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра клинической фармакологии

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка №10

для самостоятельной работы студентов

Тема: «Лечение хронической сердечной недостаточности.

КФ сердечных гликозидов, ингибиторовАПФ, диуретиков»

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель проф. Ю.А.Куликов

Воронеж — 2009

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.

«__» ___________2009 г., протокол №

Зав. кафедрой клинической фармакологии,

профессор____________В.М.Щербаков.

Цель занятия: усвоение стандартов лечения ХСН и принципов выбора сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, и диуретиков.

Время работы – 120 мин.

Место работы – учебная комната.

Рекомендуемая литература:

Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. –М., 2003. – С. 170 – 192, 193 - 204.
Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч. – 2 изд. – М., 1999. – С. 117 – 150, 155 – 169.
Федеральное рукуоводство по использованию лекарственных средств (формулярная система) вып IV / Под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2003.-928 с.
Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности(по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001г.)// Consilium medicum.- 2002.- Т. 4, № 3.
Лекции по курсу клинической фармакологии.

Вопросы фронтального опроса

1. Назовите две наиболее тяжёлых формы острой сердечной недостаточности.

2. Дайте определение понятию «систолическая дисфункция левого желудочка» СДЛЖ).

3. Дайте определение понятию «диастолическая дисфункция левого желудочка».

4. Назовите основные группы ЛС для лечения ХСН.

Условные сокращения. Основные понятия и положения темы

БАБ – бета-адреноблокаторы

ДУ – диуретики

ЛС – лекарственное средство

ДДЛЖ – диастолическая дисфункция левого желудочка (сердца)

СДЛЖ – систолическая дисфункция левого желудочка (сердца)

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ФК – функциональный класс толерантности к физической нагрузке

СГ – сердечные гликозиды

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ТД – тиазидные диуретики

ИКАГ – ингибиторы карбоангидразы

ХСН - клинический синдром, характеризующийся хронической неспособностью сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма, снижением насосной функции сердца, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем.

Критерии ХСН:

-клинические: одышка, цианоз, отёки;

-инструментальные: ДДЛЖ – неспособность ЛЖ заполняться под низким давлением, т.е. без существенной помощи предсердий (А>Е);

снижение ГССЛЖ - уменьшение СВ (ФВ <50% или ФУ<30%)

Причины ХСН основные: ИБС, АГ, пороки сердца, кардиомиопатии.

Классификация ХСН

По степени НК: I, II, III и по ФК - толерантности к физической нагрузке Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA,1964): ФК I-IV.

I класс – отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая активность не вызывает симптомов СН. Это скрытая клинически ХСН, или ДДЛЖ.

II класс-небольшое ограничение физической активности; обычная физическая активность вызывает усталость;

III-класс –выраженное ограничение физической активности;

IV-класс- симптомы СН присутствуют в покое.

Цели лечения СН (Национальный конгресс кардиологов, СПб., 2002):

1. Устранение или уменьшение действия причинного фактора.

2. Купирование симптомов заболевания: одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.

3. Защита органов- мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура).

4. Улучшение качества жизни.

5. Улучшение прогноза (продление жизни).

Группы ЛС для лечения ХСН в зависимости от доказанности их действия:

1) Основные. Их эффект которых доказан в многоцентровых исследованиях: ИАПФ, диуретики, БАБ, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона;

2) Дополнительные. Их эффект показан в крупных исследованиях:

-блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан 25-150 мг/сут, валсартан 40мг/2 раза в сут. - до 160мг 2 раза в сут),

-ингибиторы вазопептидаз (оммапатрилат) – новый нейрогуморальный модулятор, превосходящий по эффективности ИАПФ; изучен неполно.

3) Вспомогательные ЛС. Их применение обусловлено сопутствующими болезнями:

-негликозидные инотропные стимуляторы (допамин в дозах менее 5мг, добутамин 2-10 мкг/кг/мин),

-цитопротекторы: триметазидин, милдронат;

-антикоагулянты непрямого действия в малых дозах (аспирин, клопидогрел),

-статины,

-глюкокортикостероиды (при артериальной гипотонии и миокардитах до 20 мг/сут).

Важнейшие ФД эффекты ИАПФ.

ИАПФ подавляют продукцию АПФ в ЮГА почек, распад брадикинина и продукцию альдостерона в надпочечниках.

ИАПФ устраняют констрикцию (спазм) эфферентных (отводящих) артериол почечных клубочков. Этот эффект может вызывать снижение СКФ в условиях гипоперфузии почек.

ИАПФ уменьшают внутриклубочковую гипертензию, уменьшают протеинурию.

ИАПФ также тормозят секрецию эндотелина-1, альдостерона и вазопрессина, предупреждают деградацию брадикинина, снижают синтез норадреналина, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1, уменьшают высвобождение антидиуретического гормона, повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, повышают синтез ЛПВП, оказывают противовоспалительное действие и др.

ИАПФ усиливают высвобождение оксида азота из эндотелия.

ИАПФ повышают синтез ЛПВП, обладают антитромботическим и антиаритмическим действием.

Накопление брадикинина определяет антиишемическое действие ИАПФ.

ИАПФ уменьшают ГЛЖ, размеры полостей сердца, уменьшают жёсткость миокарда.

Характеристика некоторых препаратов ИАПФ.

Каптоприл (капотен)- табл. 12,5; 25, 50, 100 мг - родоначальник большого поколения ИАПФ. Только он и зофеноприл содержат сульфгидрильную группу SH. Кроме того, только (липофильный) каптоприл и (гидрофильный) лизиноприл (диротон) являются исходно активными веществами. Все остальные ИАПФ - пролекарства.

Лизиноприл является активным метаболитом эналаприла.

Все ИАПФ назначают внутрь. Только лизиноприл и вазотек (активная форма эналаприла) можно вводить в/в.

Фозиноприл (моноприл,фозинорм) содержит в своём составе атом фосфора (фосфонильную группу). Он реже вызывает, характерный для ИАПФ, кашель, выводится и почками, и печенью.

Все ИАПФ, кроме каптоприла и фозиноприла, содержат в своем составе карбоксильную группу и близки друг другу в ФД отношении. Трандолаприл (трандолоприл, гоптен) - один из самых длительно действующих ИАПФ. Его эффект сохраняется 48 часов.

Квадроприл (спираприл) 6 мг/табл. – 1 раз/сут. - лекарство для «забывчивых пациентов». Период полувыведения = 40 часов (у периндоприла = 9 часов, эналаприла = 11, фозиноприла = 12, рамиприла = 13 часов).

Абсолютные противопоказания к назначению ИАПФ:

-непереносимость (ангионевротический отёк),

-двусторонний стеноз почечных артерий и

-беременность (ИАПФ уменьшают СКФ при гипоперфузии почек, что при беременности нежелательно).

Побочные эффекты ИАПФ:

-гиперкалиемия. Развивается только при назначении ИАПФ больным с нарушенной функцией почек, или у лиц, получавших дополнительно препараты калия или калийсберегающие диуретики и, особенно, у больных сахарным диабетом.

-небольшое снижение ЧСС. Связано с блокадой циркулирующего норадреналина и с нарушением синтеза КХА.

-чрезмерное снижение АД. Имеет место только при тяжёлой ХСН (ФК IV), гиповолемии и высоком уровне ренина в крови.

ФД и клинические эффекты СГ:

-уменьшают уровень внутриклеточного натрия и увеличивают уровень внутриклеточного кальция за счёт ингибирования K⁺-Na⁺-АТФ-азы кардиомиоцитов);

-замедляют ЧСС (через рефлекс с барорецепторов) – отрицательное хронотропное действие;

-угнетают проведение импульса возбуждения (за счёт уменьшения внутриклеточного калия и увеличения натрия, а также за счёт блокирования SH-групп в миокарде и в проводящей системе) – отрицательное дромотропное действие;

-повышают возбудимость сердца и, тем самым, провоцируют экстрасистолию – положительное батмотропное действие;

-увеличивают диурез.

БАБ.

Для лечения ХСН доказана возможность использования только: метопролола, бисопролола и неселективного БАБ карведилола, и только начиная с низкой дозы(1/8) и медленно удваивая её 1 раз в месяц.

Наиболее β₁-селективный БАБ – бисопролол (конкор). Лечение с его помощью следует начинать с дозы не более 1,25 мг/сут, постепенно повышая до 10 мг/сут.

Основной механизм действия БАБ при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации СНС, блокировании эффектов КХА, урежение пульса.

Диуретики. Относятся к числу основных ЛС для лечения ХСН.

Механизмы действия диуретиков:

Снижение АД и МОС.
Усиление почечного кровотока.
Усиление фильтрации в клубочках и транспорта мочи по МВП.
Снижение реабсорбции натрия и воды.

Критерии эффективности и безопасности применения ДУ:

1. Клинические:

-снижение АД (при АГ) или его постоянство (при нормальном АД);

-увеличение суточного диуреза, но не более чем в 2 раза, иначе - опасность гиперкоагуляции крови;

-снижение массы тела, но не более чем на 1 кг/сут.; при поддерживающей дозе МТ= const;

-ликвидация отеков, в т. ч. отёка лёгких.

2. Лабораторные:

-нормализация плазменных величин

K⁺, Na ⁺, Mg²,⁺ Cl^-, Ca²⁺,мочевой кислоты, глюкозы, холестерина крови, Ht , КЩР.

3. Инструментальные:

-ЭКГ: нормализация ширины QRS, длительности QT, Т (высокие Т при гиперкалиемии, отрицательные Т и уширенные QRS –при гипокалиемии).

Замечания к препаратам.

Диакарб, дихлорфенамид ощелачивают мочу и закисляют кровь. Все остальные ДУ при длительном применении вызывают закисление мочи, а в крови - умеренный метаболический алкалоз.

Амилорид, триамтерен, спиронолактон, конкреанат калия вызывают умеренный ацидоз.

Правила выбора диуретика:

Лечение начинают со слабейшего из эффективных у данного пациента ЛС и с малых доз.

Предпочтение отдают салуретикам - тиазидным и тиазидоподобным диуретикам (гидрохлортиазид) и только в случае их неэффективности назначают более мощные петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид).

В активной фазе лечения превышение диуреза над объёмом выпитой жидкости должно составлять 1-2 литра при снижении массы тела на 1 кг ежедневно.

Петлевые и тиазидные диуретики при длительном применении закисляют мочу; чувствительность к ним падает.

Назначение в этих случаях ингибиторов карбоангидразы: ацетазоламида (диакарба) или, менее известного, дихлорфенамида (даранида) ограничивает образование в эпителии проксимальных канальцев угольной кислоты и, тем самым, подщелачивает мочу и восстанавливает чувствительность канальцев к петлевым и тиазидным диуретикам.

Причины рефрактерности к диуретикам:

Гипонатриемия.
Гипоальбуминурия (нарушение транспорта диуретика).
Гиперальдостеронизм.
ХСН IV, ренальная стадия ОПН (резкое падение СКФ).

Методы коррекции рефрактерности к ДУ:

Увеличить приём NaCl, уменьшить потребление H₂O, делать перерывы в назначении.
Увеличить дозы диуретиков, ввести р-р альбумина, использовать осмотические диуретики.
Использовать антагонисты альдостерона (верошпирон), препараты калия (KCl, панангин).
Использовать методы экстракорпоральной ультрафильтрации (искусственная почка).