ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.01.2021
Просмотров: 337
Скачиваний: 1
10
ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ВГУ)
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой КФ
профессор_________В.М.Щербаков
«____»________________2009 г.
Методическая разработка
для самостоятельной работы студентов
Тема практического занятия №11: Принципы и стандарты лечения кислотозависимых болезней пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки.
Количество часов: 4
Место проведения: учебная комната
Исполнитель: проф. Куликов Ю.А.
Воронеж — 2009
Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.
«__» ___________2009 г., протокол №
Зав. кафедрой клинической фармакологии,
профессор ____________ В.М. Щербаков
Основы теории. Основные понятия, положения и условные сокращения:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
ДПК – двенадцатиперстная кишка.
HCl – соляная кислота. Выработку её в желудке осуществляют обкладочные железы; стимулируют выработку НСl гастрин, гистамин, серотонин, катехоламины.
Аппетит – желание есть.
Парорексия - извращенный аппетит – желание есть необычную пищу.
Дисфагия – нарушение (затруднение) глотания.
Изжога pyrosis – чувство жжения в эпигастрии, за грудиной, в горле; иногда сопровождается тошнотой и слюнотечением – результат забрасывания кислого содержимого желудка в пищевод, поражения самого желудка.
Икота singultus – непроизвольные, судорожные, отрывистые сокращения диафрагмы и глотки, вызывающие звук, подобный рыданию, всхлипыванию.
Возникает вследствие раздражения окончаний блуждающего или диафрагмального нервов, после торопливого приема сухой или плотной пищи; реже имеет центральный характер.
«Икота» - собственное имя злого духа у зырян, насылающего болезнь «икотку» (вариант истерии).
Отрыжка eructatio извержение из желудка в полость рта воздуха или небольших количеств желудочного содержимого без судорожных усилий (чем отличается от рвоты). Отрыжка при наклоне туловища кпереди – характерный симптом недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Отрыжку пищей у маленьких детей называют срыгиванием.
Аэрофагия – пустая отрыжка.
Рвота vomitus, emesis –толчкообразное выбрасывание содержимого желудка в рот.
Рвота центрального происхождения (при поражении центральной нервной системы)
-не приносит облегчения, нередко повторяется;
-сопровождается головокружением, головной болью, нарушением зрения и т.п.
-возникает при гипертоническом кризе, мигрени, нарушениях мозгового кровообращения, у беременных.
Рвота пищеводная – наступает без предшествующей тошнотя; рвотные массы не содержат соляной кислоты и жёлчи – при сужениях пищевода, реже – при мешотчатых расширениях его (дивертикулах).
Рвота желудочная – возникает после еды, ей предшествуют боль в животе и тошнота; рвота облегчает самочувствие пациента – при отравлениях, многих болезнях ЖКТ и системы желчевыделения.
Рвота «кофейной гущей» haematomesis – симптом всякого медленно протекающего желудочного кровотечения, когда соляная кислота желудочного содержимого успевает преаратить гемоглобин крови в солянокислый гематин (часто при язвах желудка).
Рвота свежей кровью vomitus cruentis – симптом желудочного или пищеводного кровотечения.
Рвотный центр – совокупность нейронов в ретикулярной формации продолговатого мозга.
Апоморфин вызывает рвоту, действуя непосредственно на рвотный центр.
Тошнота – nausea – позыв на рвоту; неприятное ощущение в подложечной области перед рвотой. Часто сопровождается слабостью, горечью, гиперсаливацией, холодным потом, бледностью. Возможна при отравлениях, повышении внутричерепного давления, при беременности и др.
Дефекация – естественный акт удаления каловых масс. Возникает при давлении в прямой кишке около 40-50 мм водного столба, при этом 30% здоровых людей имеют дефекацию 1 раз/сутки, 60% - 1-3 раза, 10% -1 раз в 2 дня.
Запор constipatio sive obstipatio – хроническая задержка стула > 48 часов и /или трудный стул и/или < 100 г твердого кала/сутки, требующего больших сил и времени на акт дефекации.
Запор сопровождается болями в животе и /или неполным опорожнением кишечника.
Копростаз coprostasis – трудная дефекация калом в виде твердых закругленных комков.
Моторика ЖКТ нормальная – рентгеноконтрастная смесь, принятая per os достигает слепой кишки через 2- 2,5 часа.
Стимуляторы желудочной секреции:
ацетилхолин, гастрин, гистамин, инсулин, пентагастрин, панкреозимин, прозерин, глюкокортикостероиды, метилксантины, кальций, калий.
Ингибиторы желудочной секреции:
рН в антруме (на входе желудка) <2,5, секретин, глюкагон, гепарин, адреналин, серотонин, простагландины, магний.
Кислотозависимые болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – болезни, основным звеном патогенеза которых является избыточная кислотная продукция желудка: хронический гастрит, неязвенная (функциональная) диспепсия, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), синдром Золлингера – Эллисона, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) в ответ на её повреждение. В процесс нередко вовлекается и подслизистый слой. Диагноз «гастрит» может быть достоверным только после эндоскопического исследования.
Острый гастрит – острое локальное или диффузное воспаление СОЖ. Характеризуется наличием в инфильтрате только нейтрофильных лейкоцитов, а активный хронический гастрит – наличием нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Протекает под маской различных отравлений.
Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление СОЖ (временной аспект в определении не оговаривается).
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной (ДПК) кишки (ЯБДПК)- хроническое, чаще всего ассоциированное с пилорическим хеликобактером, рецидивирующее заболевание желудка и ДПК, связанное со снижением резистентности гастродуоденальной слизистой агрессивному действию соляной кислоты и пепсина. Проявляет себя язвами желудка и ДПК, болями, нарушениями деятельности других органов ЖКТ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - недостаточность нижнего сфинктера пищевода; все случаи патологического заброса в пищевод содержимого желудка (в случае резецированного желудка - дуоденального содержимого) вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет;
-комплекс клинических симптомов (изжога, боли), возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, который может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. В первом случае говорят об «эндоскопически негативной ГЭРБ», во втором - об «эндоскопически позитивной ГЭРБ» или о рефлюкс-эзофагите.
У 10% пациентов происходит замещение (метаплазия) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз.
Рефлюкс-эзофагит - частный случай ГЭРБ.
Рефлюкс - ретроградное (обратное) поступление желудочного содержимого в пищевод. У здорового человека давление в верхнем отделе пищевода = 100 мм рт. ст., в желудке = 20-35 мм рт. ст., в нижнем отделе пищевода = 5 мм рт.ст., но тоническое сокращение пищеводного сфинктера (циркулярной мышцы в конце пищевода) блокирует заброс в него пищи.
Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса - падение уровня рН в пищеводе ниже 4.
Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС): частые (≥ 30 раз/сут) и продолжительные (>20с) эпизоды расслабления НПС.
Причины дисфункции НПС:
-увеличение продукции секретина, глюкагона, соматостатина, прогестерона, серотонина, желудочного ингибиторного пептида, системная склеродермия;
-уменьшение продукции гастрина, мотилина, субстанции Р, гистамина, панкреатического пептида4
-агрессивное действие на пищевод, содержащхся в рефлюктанте жёлчных кислот.
Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс - регистрация в течение суток более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая длительность > 1 часа.
Симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях: при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера–Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарственных средств.
НПВП–гастропатия - эрозивно–язвенные поражения желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Острые язвы – язвы, в качестве причины ульцерации которых выступает стресс. Обнаруживаются у 80–90% больных, находящихся в критическом состоянии, перенесших обширные хирургические вмешательства, тяжелую травму, ожог.
Неязвенная (функциональная) диспепсия – функциональное расстройство желудка и ДПК, диагноз которого устанавливают после исключения органических причин диспепсии и при наличии следующих критериев:
-локализация болей и дискомфорта строго в эпигастральной области;
-длительность симптомов диспепсии в общей сложности не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев;
-отсутствие связи болей и дискомфорта с нарушениями функции кишечника;
-отсутствие органических болезней при обследовании пациента, включающем эндоскопическое исследование.
Синдром Золлингера-Эллисона – гастринома ульцерогенная- гастринпродуцирующая нейроэндокринная опухоль, проявляющаяся рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей. Возникновение язв при синдроме Золлингера – Эллисона не связано с инфекцией НР, но в 23% случаев имеет место контаминация НР.
Этиология ЯБ, ГЭРБ почти в 100% хеликобактерная.
Этиология хронического гастрита – при гастрите тела желудка в 50% остаётся неустановленной; в 95% случаев причиной антрального гастрита и в 56% -пангастрита является НР; редкими причинами гастрита являются цитомегаловирус, вирус герпеса; немикробные причины гастритов: алкоголь, стресс, застойные явления в венах желудка при циррозе печени.
Патогенез ЯБ, ХГ: гиперпродукция соляной кислоты париетальными клетками желудка и пепсиногена (предшественника пепсина) главными клетками или нарушение пассажа желудочного содержимого с последующим повреждением слизистой оболочки желудка (СОЖ), ДПК и пищевода, ассоциированные с микробной контаминацией пилорическим хеликобактером (НР).
В 1994-1997 годах в гастроэнтерологии сформулировано определение: «нет HР и HCl - нет и язвы». При колонизации СОЖ хеликобактером воспаление не исчезает, если не достигнуть эрадикации (удаления) хеликобактера. Гастродуоденальная слизистая оболочка, не затронутая хроническим (хеликобактерным) воспалением, способна успешно выдерживать воздействие кислотно-пептической агрессии, несмотря на сохранение прочих факторов риска ЯБ: мужской пол, 0(I) группа крови, курение, стресс, несекреторный статус (неспособность выделять со слюной групповые агглютинины крови системы АВО).
Слизистый барьер желудка – защитный слизистый гель, располагающийся на поверхности слизистой оболочки желудка. Его вырабатывают эпителиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки. Важным компонентом слизистого барьера желудка являются вырабатываемые слизистой оболочкой бикарбонат и простагландины.
Хеликобактер Helicobacter pylori (HP) - новый вид микроорганизмов, выделенный в культуре в 1983 году австралийским учёным Б.Маршаллом (B. Marshall) и Дж.Уореном (I. Warren).
В 1994 году НР приобрел статус «лигитимности», т. е. был общепризнан в качестве этиологического фактора ЯБЖ, ЯБДПК, ГЭРБ, ХГ. Описано 9 видов НР. НР – это грамотрицательная S –образно изогнутая палочка с 4-6 жгутиками на одном конце; вырабатывает уреазу, каталазу, липазу, фосфолипазу, цитокины, обладает способностью адгезии к эпителиальным железам желудка. НР, главным образом 1-го типа, концентрируется вблизи межклеточных промежутков, где в желудок выходит мочевина (из крови). НР осуществляет синтез АТФ благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза НР расщепляет мочевину до аммиака, который защищает саму бактерию от действия соляной кислоты желудочного сока, но синтез АТФ продолжается. Одновременно НР разрушает желудочную слизь и повреждает эпителий (вызывает воспаление).