Ё ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка

для самостоятельной работы студентов

Тема практического занятия № 13:

Принципы клинического применения гемостатиков, антикоагулянтов и препаратов для лечения анемий.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: профессор Ю.А.Куликов

Воронеж — 2009

---

Содержание методической разработки

1. Цель работы:

- знание клинической фармакологии гемостатиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков.

- умение рассчитывать необходимую терапевтическую дозу препаратов железа

2. Время работы — 120 мин.

3. Место работы — учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1. РЛС, 2005.

2. Лекция №13 по КФ.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Вступление	Знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю.	15 мин
2.	Основы теории	Изучение методической разработки, выяснение трудных вопросов с помощью материалов лекций, представленной литературы и раздела №6 в методической разработке.	35 мин
3.	Работа над тестами	Решение тестовых задач.	85 мин
4.	Рейтингование работы	Отчёт преподавателю.	20 мин
5.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия и уяснение основных вопросов новой темы.	5 мин

Основы теории.

Анемия - уменьшение содержания гемоглобина (Hb) в крови до < 115г/л (жен) и < 120 г/л (муж).

Классификация анемий:

по степени тяжести:

лёгкая - Hb= 114-100 г/л,

умеренная - Hb= 99-80 г/л,

тяжёлая – Hb= 79-60 г/л,

очень тяжёлая - Hb < 60 г/л;

по механизму развития (вследствие):

нарушенного кровеобразования;

повышенного кроверазрушения;

кровопотери или гиперволемии (гипергидратации крови, гидремии);

по темпу развития:

-острая,

-хроническая;

По содержанию железа (в одном) эритроците:

нормохромная (ЦП = 0,85-1,05);

гипохромная (ЦП <0,85);

гиперхромная (ЦП >1,05).

по регенеративной активности костного мозга (по ретикулоцитарной реакции):

-регенераторная: число ретикулоцитов около 1%;

-гипорегенераторная: число ретикулоцитов менее 0,2%;

-арегенераторная: в периферической крови нет ретикулоцитов;

-гиперрегенераторная (при гемолизе): ретикулоцитов несколько процентов;

по типу кроветворения:

-эритробластический,

-мегалобластический.

Анемии вследствие нарушенного кровеобразования – дефицитные анемии: железодефицитные и дефицитные по витамину В₁₂ и фолиевой кислоте.

Железо в составе гемоглобина эритроцитов является 2-х валентным, оно циркулирует с ним в течение 4-х месяцев, после чего селезёнка разрушает старые разбухшие (толстые) эритроциты, забирает у них железо и депонирует его. Максимальная потребность организма в 2-х-валентном железе = 20-30 мг/сут.

Минимальная суточная потребность в витамине В₁₂ = 10-15 мкг, в фолиевой кислоте у взрослых =200 мкг, у детей 1-6 месяцев= 25 мкг. Для лечения используют дозы витамина В₁₂ – от 50 до500мкг, фолиевой кислоты - от 1 до 10 мг/сут.

Витамин В₁₂ поступает с пищей. В желудке он связывается с гастромукопротеином (внутренним фактором Кастла (Касла), вырабатываемым дополнительными (добавочными) клетками дна желудка. В виде такого комплекса он адсорбируется на поверхности эпителия тонкой кишки. Здесь гастромукопротеин отщепляется, а витамин В₁₂ соединяется с белком- акцептором - α₁-глобулином, поступает во внеклеточное пространство и далее - в портальный кровоток.

---

Вит. В₁₂ полностью насыщает α₁-глобулин плазмы. «Лишний» витамин В₁₂ связывается с β-глобулином и с ним поступает в костный мозг.

Дефицит витамин В₁₂ редко бывает связан с увеличением в нем потребности (напр. при беременности). Обычно он обусловлен: недостаточным поступлением с пищей; инвазией широким лентецом; дефицитом внутреннего фактора Кастла; выработкой антител к внутреннему фактору Кастла.

Фолиевая кислота – составная часть комплекса витаминов группы В. Она участвует в синтезе пуринов и пиримидинов, являющихся мономерами для построения полимерных молекул ДНК и РНК. Она – кофактор для ферментов, вовлеченных в биосинтез ДНК и РНК, а также включается в процесс доставки метильных групп в цикл метилирования, превращающего гомоцистеин в метионин. Последствия дефицита фолиевой кислоты – нарушение кровообразования, нарушение синтеза ДНК в половых клетках, нарушение внутриутробного развития плода.

Фолиевая кислота в комплексе с витамином С (и В₁₂) образуют фолиновую кислоту. Она нужна для образования пуриновых и пиримидиновых оснований. Переход неактивной формы фолиевой кислоты в активную (тетрагидрофолиевую кислоту) осуществляется при участии основного регулятора митотической активности клеток костного мозга и ЖКТ – метиламина.

Дефицит фолиевой кислоты возникает, если: её мало в пище; в пище мало витамина С; поражена слизистая желудка; проводится лечение антагонистами фолиевой кислоты (ПАСК) и противосудорожными препаратами; имеется дефицит внутреннего фактора Кастла; имеется беременность.

Фолиевая кислота в комплексе с витамином С (и В₁₂) образуют фолиновую кислоту. Она нужна для образования пуриновых и пиримидиновых оснований. Переход неактивной формы фолиевой кислоты в активную (тетрагидрофолиевую кислоту) осуществляется при участии основного регулятора митотической активности клеток костного мозга и ЖКТ – метиламина.

Переход неактивной формы фолиевой кислоты в активную (тетрагидрофолиевую кислоту) осуществляется при участии основного регулятора митотической активности клеток костного мозга и ЖКТ – метиламина.

Общепринятые дозы фолиевой кислоты для беременной = 400 мг/сутки.

Помимо собственно снижения Hb, для анемий, вызванных дефицитом вит.В₁₂ и фолиевой кислоты характерно увеличение цветного показателя > 1,1.

Их отличие: при дефиците фолиевой кислоты мало не только эритроцитов, но и нет ретикулоцитоза.

Железодефицитные анемии (ЖДА). 80% всех анемий – железодефицитные.

В норме в сыворотке крови содержится железа от 7 (9) до 27(29) мкмоль/л, а в одном эритроците – 27-33 пкг 2-х валентного железа. На практике содержание железа в одном эритроците оценивают по цветному (цветовому) показателю ЦП.

ЦП= Hb г/л / число Э. млн/мл (первые три цифры)х3.

В норме ЦП=0,86-1,10 (0,85-1,05).

ЖДА сопровождаются, как правило, снижением ЦП. Он становится ниже 0,8. Чаще всего железодефицитная анемия обусловливается недостатком железа в плазме.

---

ЖДА возможны также при появлении аномальных форм эритроцитов и гемоглобина, при отравлениях гемическими ядами, при кровопотерях.

Аномальные формы эритроцитов нестойки, легко лизируются; использование Нb в них менее результативно.

При гемоглобинопатиях (появлении дефектных форм Нb) и отравлениях эритроциты плохо усваивают железо, хотя в плазме его достаточно.

Анемии вследствие кровопотерь. Причины кровопотерь разные.

При острой потере 15-25% объема крови развивается легкая постгеморрагическая анемия, 25-35% - средней тяжести, 35-50% - тяжелая форма анемии. Острая потеря более 50% объёма крови летальна.

Первые 1,5-2 суток кровопотеря компенсируется гидремией – увеличением объема воды в крови. Общее содержание эритроцитов в организме падает, но при острой кровопотере в первые дни ЦП= N (спустя десятки минут падает Ht –гематокрит).

При хронической кровопотере на фоне неадекватного поступления железа (образования Hb) развивается гипохромия.

Принципы лечения анемий.

-лечение основного заболевания; диета (мясо, фрукты);

-использование ЛС (железосодержащих, а также вит. В12, фолиевой кислоты, вит.С.

Оптимальные лечебные дозы железа - от 100 до 300 мг/сутки.

Железосодержащие препараты – лекарственные препараты солей железа (ПСЖ) и железосодержащих комплексов (ПЖК).

ПСЖ – препараты, содержащие исходно двухвалентное железо. При их применении могут возникать оксидативные повреждения (особенно, слизистой желудка и тонкого кишечника), т.к. при окислении двухвалентного железа в трёхвалентное образуются свободные радикалы:

ферретаб, ферроплекс, сорбифер дурулес, фенюльс, тардиферон, ферроградумет, гинко-тардиферон, гемофер пролонгатум.

ПЖК препараты, содержащие исходно трёхвалентное железо, всасывающееся в готовом виде: мальтофер, мальтоферол, тотема.

Железосодержащие препараты предпочтительнее назначать per os. Парентеральное назначение оправдано при нарушении всасывания при патологии кишечника, при обострении язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, при непереносимости препаратов железа при приёме внутрь.

Адекватный прирост гемоглобина при железодефицитной анемии может быть достигнут при приёме даже 30-100 мг элементарного железа, т.к. у этих больных всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой (до 25-30% против 3-7% в норме).

При назначении препаратов железа без точного расчёта дозы возможно отравление железом. Ранними признаками такого отравления являются: диарея, тошнота, боли в верхних отделах живота, кишечная колика, повторная рвота, иногда с кровью.

При длительной передозировке препаратов железа развиваются рахит, гемосидероз.

Препараты двухвалентного (2) и трёхвалентного (3) железа для приёма внутрь:

Железа глюконат (Ферронал) - 2,

Железа фумарат (Ферронат) - 2,

Железа хлорид (Гемофер) -2,

---

Хеферол (Железа фумарат + элементарное железо) -2,

Гемофер пролонгатум -2,

Ферлатум - 3,

Ферро-фольгамма - 2,

Ферретаб -2,

Ферроплекс -2,

Сорбифер дурулес (Железа сульфат + аскорбиновая кислота) -2,

Фенюльс - 2,

Тардиферон - 2,

Гино-тардиферон (Железа сульфат + фолиевая кислота+ аскорбиновая кислота+ мукопротеоза) -2,

Ферроплекс (Железа сульфат + аскорбиновая кислота) – 2,

Ферроград (Железа сульфат + аскорбиновая кислота) - 2,

Актиферрин (Железа сульфат) -2,

Мальтофер Фол (Железа гидроксид полимальтозный комплекс + фолиевая кислота) - 3,

Тотема (Железа глюконат + марганца глюконат + меди глюконат) -3.

Препараты железа для парентерального применения: Феррум ЛЕК, Ектофер, Феррлецит, Венофер.

Оценка эффективности назначенного препарата:

-прирост количества ретикулоцитов через 7-10 дней после начала приёма препарата;

-нормализация гемоглобина.

Побочные эффекты: тошнота, анорексия, запоры, реже – поносы, металлический привкус во рту;

при парентеральном введении – флебиты, крапивница, лихорадка, анафилактический шок; инфильтраты, абсцессы, гемосидероз.

Антидотом при отравлении препаратами железа является десферал (дефероксамин)- 10-20 ампул (5-10 г) в воде по 1-2 г каждые 3-12 часов в/м, п/к или (редко) в/в по 1 грамму.

Десферал связывает (комплексует) 3-х валентное железо ферритина и гемосидерина, но не трансферрина; не взаимодействует с 2-х–валентным железом гемоглобина, миоглобина, цитохрома. В высоких дозах он повреждает глаза, слух, ЦНС, нарушает функции почек и печени.

Гемостаз - совокупность процессов, которые предупреждают и купируют (ликвидируют) кровотечение.

Компонеты системы гемостаза:

1. Сосудистые: эндотелий сосудов, гладкие мышцы стенок сосудов.

2. Гемические: тромбоцитарные и плазменные факторы свёртывания и противосвёртывания.

3. Органные: печень, почки, селезёнка, костный мозг, надпочечники, нервная (симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная) система, - обеспечивают синтез факторов свертывания и противосвертывания крови.

Сосудистый гемостаз – вазоконстрикция.

Первыми на повреждение сосудов реагируют сами сосуды: боль - спазм - открытие шунтов в обход зоны повреждения. Локальная вазоконстрикция способствует локальному же накоплению гемостатических факторов. Этот процесс особенно характерен для повреждения мелких сосудов. При ранении (порезе) кожи кровопотеря в первые 30 сек обычно незначительная. Повреждение активирует СНС, выброс адреналина, который и вызывает спазм сосудов. Из разрушенных тканей выходит холинэстераза, которая разрушает АХ - эндогенный вазодилататор.

Тромбоцитарный гемостаз - образование тромбоцитарного тромба. Повреждение оголяет коллаген сосудистой стенки. На него тут же (в течение 3-10 сек) налипают (адгезируются) тромбоциты. В течение 1-3 минут тромбоциты слипаются друг с другом и перекрывают сосуд пробкой - агрегация. В течение нескольких долей секунды тромбоциты, даже очень удалённые от места повреждения, переходят из дискоидной формы в сферическую, выбрасывают псевдоподии и устремляются к месту обнажения коллагена. Неповреждённые тромбоциты сокращаются. Их мембраны становятся более липкими. Это явление называют вязким метаморфозом.

---

Смотрите также файлы

• Метод.КФ №10-ХСН.doc

• Методичка 2.doc

• Методичка 4.doc

• Методичка 6 ТВС.doc

• Метод.№15 диабет,стар.doc