ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

Утверждаю

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка по КФ

для самостоятельной работы студентов

Тема практического занятия №18:

Клиническая фармакология психотропных средств.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: профессор Ю.А.Куликов

Воронеж — 2009 г.

Содержание методической разработки:

1. Цель работы: закрепление знаний по по КФ психотропных средств.

2. Время работы — 160 мин.

3. Место работы — учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1) Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Учебник для вузов.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

2) Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии: Рук-во для врачей.— СПб.: Фолиант, 2001.— С.424-475.

3) Лекция №17 по КФ.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Вступление	Знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Основы теории	Изучение методической разработки, выяснение трудных вопросов с помощью материалов лекций, представленной литературы и раздела №6 в методической разработке.	50 мин
3.	Самостоятельная работа студентов над тестами	Решение тестовых задач.	75 мин
4.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия и уяснение основных вопросов новой темы.	5 мин

6. Условные сокращения. Основные понятия и положения темы

КФ – клиническая фармакология

ГАМК – гамма-амино-масляная кислота.

ГМ – головной мозг.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

МАО – моноаминооксидаза.

ПС – психотропные средства.

ТЦА – трициклические антидепрессанты.

НА – норадреналин.

НЛР – нежелательные лекарственные реакции.

Ст или 5 НТ – серотонин.

ДА – дофамин.

рц – рецептор(ы).

Классификация транквилизаторов (анксиолитиков) – группы:

1.Диазепиновые.

а) производные бензодиазепина:

-диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум)

-хлордиазепоксид (элениум, либриум)

-оксазепам (нозепам, тазепам)

-лоразепам

-медазепам (рудотель)

-феназепам

-тофизопам (грандаксин)

-гидазепам

-алпрозолам и др.

2.Недиазепиновые.

б) производные пропандиола: мепробамат, скутамил

в) производное оксазина: триоксазин

г) производное хинуклидина: оксилидин

д) производное циклооктандинов: мебикар

е) производное дифенилметана: амизил

ж) производные ГАМК: фенибут и др.

Замечания по КФ препаратов.

Диазепам снижает эффективность леводопы у больных паркинсонизмом.

---

При лечении транквилизаторами следует избегать:

-приема алкоголя,

-назначения ингибиторов микросомального окисления (циметидин, изониазид, пропранолол, метопролол, вальпроаты, кетоконазол, оральные контрацептивы);

-назначения ингибиторов МАО(снижают активность диазепама);

-назначения теофиллина.

Диазепам – антагонист опиатов, кокаина, ЛСД.

Преимущественно седативное действие оказывают: лоразепам,

феназепам – 0,75-1,5 мг/сут., элениум, амизил.

«Дневные» транквилизаторы:

Нозепам (тазепам), мебикар, медазепам (рудотель) – 10 мг (табл.).

Стимулирующие транквилизаторы: триоксазин, тофизопам (грандаксин), атаракс (небензодиазепиновой структуры).

Классификация антидепрессантов по поколениям.

1-го поколения - ингибиторы МАО: ипрониазид, ниаламид.

Трициклические А.: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, дезипрамин.

2-го поколения - обратимые ингибиторы МАО: пирлиндол, моклобемид.

Трициклические и др. атипичные препараты: мапротилин, миансерин.

3-го поколения - селективные ингибиторы пресинаптического захвата:

5-НТ: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, тразадон;

НА: ребоксетин, том, пизоксетин, доксепин;

ДА: номифензин, аминептин, бупропион.

4-го поколения - с увеличенной селективностью: нефазадон (5 НТ + 5 НТ ₂), миртазапин (ламбда –2- ауто рецепторы НА и 5 НТ + 5 НТ2 + 5 НТ3).

С увеличенной широтой нейрохимического действия: милнацепран, венлафаксин, дулоксетин, миртазапин (НА + 5 НТ).

С недостаточно ясным (неаминовым) механизмом действия: тианептин, S-аденозилметионин, апразолам, нейропептиды.

Классификация антидепрессантов по ФД эффектам:

I. 1.Ингибиторы МАО:

МАО-А: Ст, НА;

МАО- Б: ДА, тирамин, фенилэтиламин.

ИМАО – блокируют метаболические пути разрушения Ст, НА, ДА.

2.ТЦА ингибиторы нейронального захвата (только Ст).

ТЦА – блокируют обратный захват моноаминов пресинаптической мембраной.

II. Селективные ингибиторы обратного захвата Ст – СИОЗС.

1. Обратимые ингибиторы МАО-А - ОИМАО-А.

2. Селективные блокаторы обратного захвата НА – СБОЗН.

3. Препараты двойного действия: селективные ингибиторы

обратного захвата Ст и НА - СИОЗСиН;

4.Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты - НССА;

5.Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина – ССОЗС.

III. 1. Ингибиторы обратного захвата Ст и НА: все ТЦА: имипрамин, кломипрамин, амитриптилин.

2. Ингибиторы МАО – увеличивают концентрацию моноаминов в синапсах:

-необратимые: ниаламид;

-обратимые – ингибируют МАО-А: моклобелид, пирлиндол (пиразидол).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата Ст:

-флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, тразодон.

4. Ингибиторы обратного захвата Ст (тразодон) – производные триазолоперидина.

5. Селективные ингибиторы обратного захвата НА – антагонисты НА

-четырехциклические (гетероциклические) антидепрессанты: мапротилин, миансерин.

---

6. Антагонисты пресинаптических альфа–2 адренорецепторов и постсинаптических Ст-рц: миртазапин (хим. структура тетрациклинов).

7. Селективные стимуляторы обратного захвата Ст – производные дибензотиазепина: тианептин.

Высокоселективные блокаторы обратного захвата серотонина:

флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам.

Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, дезипрамин могут связываться с опиатными рц, вызывая аналгезию.

Все антидепрессанты через 3 недели применения приводят к уменьшению числа постсинаптических бета-рц ( а при однократном введении эффекта не вызывают совсем!), уменьшают выработку цАМФ.

Наиболее мощное антигистаминное действие (Н₁) оказывают: доксепин, тримипрамин, амитриптилин. В этом отношении они не уступают димедролу.

Слабые м-холинолитики: тразодон, миансерин, мапротилин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, пирлиндол.

Максимальное сродство к альфа–1 рецепторам имеют: амитриптилин, тразодон, доксепин; к альфа–2 – миансерин, тразодон.

Тианептин (коаксил) – 12,5 мг (табл) 3р/день; Т1/2 = 0,7 часа; не вызывает сонливости; безопасен при передозировках; не совместим с ингибиторами МАО.

Мапротилин обеспечивает блок захвата НА в 470 раз сильнее, чем серотонина, дезипрамин – в 380 раз, доксепин – в 15 раз, имипрамин – в 3,2 раза, амитриптилин – в 2,8 раза. Наоборот, кломипрамин и тразодон сильнее блокируют захват Ст, чем НА ( в 26 и 5 раз).

Золофт (сертралин) – мощный селективный ингибитор обратного захвата Ст; даёт минимум НЛР. Он не блокирует М-холинорецепторы, рецепторы серотонина, адрено-, ГАМК-ергические рецепторы. У него нет седативного, кардиотоксического действия.

Нейролептик – ЛС, подавляющее страх, тревогу, напряжение, галлюцинации. Нейролептики (на примере аминазина) дозозависимо вызывают: седатацию (25-75 мг)- атараксию (300-600 мг)- нарколепсию (700 – 1000 мг).

Классификация нейролептиков (химическая).

1.Производные фенотиазина:

-аминазин (хлорпромазин),

-флуфеназин (модитен),

-левомепромазин (тизерцин) –табл. 25 мг; 1 мл – 25 мг;

-этапиразин,

-метофеназат (френолон),

-трифтазин,

-тиопроперазин (мажептил),

-перициазин (неулептил),

-тиоридазин (синапакс, мелерил),

-пропазин,

-алимемазин (терален) –табл. 5 мг; 1 мл – 50 мг; капли 1 мл –40 мг.

2.Производные тиоксантена:

-хлорпротиксен (труксал),

-флупентиксол),

-зуклопентиксол) –табл. 2; 10; 25 мг; 1 мл – 20, 50 мг.

3.Производные бутирофенона:

-галоперидол – табл. 1; 1,5; 2; 5; 50 мг; 1 мл – 2 мг(кап); 1 мл – 5 мг; 50 мг,

-трифлуперидол (триседил),

-дроперидол, бенпиридол и др.

4.Производные дифенилбутилпиперидина:

-флуспирилен (флушпирилен),

-пимозид (орап).

5.Производное индола:

-карбидин – табл. 25 мг.

6.Производное раувольфии:

-резерпин.

7.Производное бензепина:

-клозапин (лепонексазалептин( -табл. 25 и 100 мг; 2 мл – 50 мг.

8.Производные бензамида:

-сульпирид (эглонил),

-тиаприд (тиапридаль, эквилиум).

9.Производное бензизоксазола:

---

-рисперидон (рисполепт).

10. Препараты лития: оксибутират (оксибат) лития – в/м 0,5 –1,0/сут, карбонат лития – внутрь 1,0/сут.

Нейролептики – универсальные литики.

Антипсихотический эффект нейролептиков связывают со стереоселективной блокадой дофаминовых рецепторов D_1-5 (особенно, D₂) лимбической системы; седативный – с блокадой норадренергических рецепторов в ретикулярной формации.

Нейролептики, в частности, оланзапин, могут блокировать рецепторы:

-серотониновые 5НТ»,

-гистаминовые Н1;

-мускариновые М1-5;

-альфа-адреналовые.

При этом блокада М-холинорецепторов определяет возбуждение D₂ рц и, тем самым, - уменьшение возможных экстрапирамидных нарушений. Многие нейролептики могут вызывать задержку воды, ожирение, аменорею. С блокадой дофаминовых рецепторов в экстрапирамидной системе связывают паркинсоноподобные эффекты нейролептиков, а с блокадой их в гипофизе – усиление секреции пролактина и стимуляцию лактации, с блокадой этих рецепторов в гипоталамусе – торможение секреции кортикотропина и СТГ.

Клозапин оказывает антихолинергическое действие, поэтому не усугубляет явлений паркинсонизма.

Фармакокинетика нейролептиков.

Большинство нейролептиков липофильны, но при приеме per os их биодоступность = 30-60%, т.к. они угнетают перистальтику ЖКТ. Лучше вводить в/м. Нейролептики проникают через ГЭБ, но в мозге их концентрация значительно ниже, чем во внутренних органах, хотя и больше, чем в плазме: в 4-5 раз аминазин, 12-15 раз клозапин.

Метаболизируются в печени и выводятся с мочой, частично – через кишечник. Имеют относительно небольшой период полувыведения = 10-40 часов, но в процессе лечения он может увеличиваться: у галоперидола – до 70 часов.

Пролонгированные формы нейролептиков (флуфеназин, энатан, модитен депо и др.) имеют Т ½ до 4 – 28 дней (их вводят 1 раз в 2 недели), обычные формы вводят 1 раз в сутки.

НЛР:

-лекарственный паркинсонизм ,

-артериальная гипертензия,

расстройства menses, сексуальной функции, гинекомастия,

-депрессия, подавление дыхательного центра,

-холестаз, запор,

-дисфункция сфинктеров мочевого пузыря,

-глаукома, мидриаз, нарушение аккомодации,

-сухость слизистых, нарушение глотания,

-тератогенность,

-агранулоцитоз,

-злокачественный нейролептический синдром: гипертермия+ ригидность мышц + нарушение сознания + дисфункция ВНС.

Пример:Аминазин (хлорпомазина гидрохлорид) – табл. 10 мг; драже 25; 50 и 100 мг; амп. 1 мл – 25 мг. Блокирует дофаминовые рецепторы в гипоталамусе и в ретикулярной формации – вызывает сонливость, снижение АД, антигистаминный эффект, атропино- и хининоподобное действие.

Снотворные hypnotica: sedativa, tranquillisanta - успокаивающие ЛС; hypnagoga – усыпляющие ЛС.

Поколения гипнотиков:

1-е – как снотворные сейчас практически не используются:

-барбитураты (фенобарбитал),

-антигистаминные,

-пропандиол,

-хлоралгидрат,

-паральдегит.

---

2-е – производные бензодиазепинов (агонисты бензодиазепиновых рц)- бензодиазепины средней продолжительности действия:

-нитразепам (эуноктин, радедорм),

-флуразепам,

-темазепам,

-лидазолам.

3-е «небензодиазепиновые»: производное циклопирролов:

-зопиклон; производное имидазопиридина: золпидем. Их субстрат – подтипы безодиазепиновых рецепторов, определяющих засыпание.

Барбитураты:

-угнетают связь ГАМК с её рецептором,

-угнетают освобождение АХ из пресинаптических окончаний,

-облегчают раскрытие хлорных каналов,

-усиливают торможение нейрона,

-нарушают вход натрия в клетку,

-подавляют функцию митохондрий,

-тормозят ретикулярную формацию,

-угнетают дыхание.

Метаболизируются в печени, но сами - индукторы Р 450, уменьшают свой эффект (через 10 часов) и эффекты ЛС, метаболизирующихся в печени: ГКС, СГ, метронидазол, хинидин, карбамазепин, эстрогенсодержащие средства, антикоагулянты кумариновые и индандионовые, ТЦА, ксантины и др.

Барбитураты длительного действия (устойчивый сон = 6-8 часов): фенобарбитал, барбитал (веронал); средней длительности: барбамил, этаминал (нембутал).

ГАМК-ергические (противосудорожные): фенибут и натрия оксибутират – имитируют действие ГАМК; эхловинол (аравинол), метаквалон, глутенимид (ноксирон), винилбитал (спеда), бромизовал (бромурал).

Производные бензодиазепинов:

средней продолжительности действия:

-феназепам,

-нитразепам (эуноктин, радедорм, неозепам),

-флунитразепам (рогипнол),

-флуразепам (дальмадорм),

-лоразепам( тиван),

-темазепам (ленал);

короткого действия:

-триазолам (сомнетон, хальцион),

-мидазолам (флормидал).

Бензодиазепины активируют ГАМК –рц и , тем самым, ингибируют функциональную активность ЦНС (ретикулярной формации и ствола мозга), облегчают связь ГАМК с её рецептором.

Зопиклон (имован) - агонист омега –1 и оиега –2 бензодиазепиновых рц.

Золпидем (ивадал) – агонист омега-1 БД рецепторов.

Зопиклон – оптимальный препарат 3-го поколения гипнотиков (доза 0,0075) – ускоряет засыпание, сохраняет структуру сна (соотношение фаз быстрого и медленного сна), не вызывает сонливости утром, ощущения разбитости, обеспечивает физиологическую продолжительность сна.

Цель лечения эпилепсии – подавление возбудимости нейронов эпилептогенного очага (или активация ингибирующих нервных клеток). Лечение эпилепсии основано на применении средств, стимулирующих синтез и обратный захват ГАМК, тормозящих её распад (вальпроат натрия, прогабид, γ-ацетилен–ГАМКа), введении аналогов ГАМК, способных проходить через ГЭБ.

Каждый пятый больной эпилепсией страдает её формой, не поддающейся лечению известными ЛС, поэтому поиск новых средств для лечения эпилепсии является актуальным.

Тормозные медиаторы ЦНС: ГАМК, глицин.

Активируют ГАМК или ингибируют ГАМК-трансаминазу:

-фенобарбитал(1912)- ГАМК_А – миметик; примидон; топирамат (топамакс);

---

Смотрите также файлы

• КФ текущ. контроль №1-в2.doc

• Метод. КФ №17 РБ -2009.doc

• Метод. №12 ФТ ЖВС.doc

• Метод КФ .№11 - ЯБ.doc

• Метод. 5 Аб.doc