Файл: Метод. №12 ФТ ЖВС.doc

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

Утверждаю

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2009 г.

Методическая разработка

для самостоятельной работы студентов

Тема практического занятия №12:

Фармакотерапия болезней жёлчевыделительной системы

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель проф. Ю.А.Куликов

Воронеж — 2009

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.

«__» ___________2009 г., протокол №

Зав. кафедрой клинической фармакологии,

профессор ____________В.М.Щербаков.

Содержание методической разработки

1. Цель занятия

2. Время занятия

3. Место занятия

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы

5. Условные сокращения, основные понятия и положения темы

6. Тестовые задания

7. Задание к следующему занятию

8. Контрольно-измерительные материалы (студентам не представляются)

1. Цель занятия:

закрепление знаний по симптоматике, этиологии и патогенезу туберкулёза, углубление знаний по клинической фармакологии антибиотиков, усвоение принципов (стандартов) рациональной антибиотикотерапии туберкулёза.

2. Время занятия — 120 мин.

3. Место занятия — учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып IV / Под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2003.-928 с.

2. Лекция № 12 по курсу клинической фармакологии.

3. Таблицы: схема гепатоцита, схема строения жёлчновыделительной системы.

Вопросы фронтального опроса:

1) Какие микроорганизмы относятся к вирусам?

2) Перечислите важнейшие функции печени.

3) Дайте определение понятию цитопротектор.

4) Назовите важнейшие этиологические факторы гепатитов.

5. Условные сокращения, основные понятия и положения темы

ХЦК - холецистокинин - гормон, ответственный за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи.

СО - сфинктер Одди – мышечная структура, регулирующая давление в дистальной части желчного и панкреатического протока в месте их выхода в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

ЦП – цирроз печени.

УЗИ печени позволяет определить размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.

Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Болезни печени:

-вирусные гепатиты;

-фиброзы и циррозы печени;

-гельминтозы;

-печёночные паренхиматозные гипербилирубинемии (Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона);

-редкие болезни: гемохроматоз, болезнь Вильсона, аутоиммунные поражения; обструкция печёночных вен (синдром Бадда-Киари), тромбоз воротной вены;

-опухоли.

Болезни жёлчных путей:

-дисфункциональные расстройства билиарного тракта,

-холецистит,

-жёлчнокаменная болезнь,

-постхолецистэктомический синдром.

Фиброз печени - болезнь, проявляющая себя разрастанием в печени соединительной ткани, портальной гипертензией, гиперспленизмом, анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Причины:

-как одно из проявлений наследственного нарушения синтеза коллагена,

-шистоматоз.

Лечение: ГКС, интерфероны, простагландины, колхицин; спленэктомия.

Цирроз печени (ЦП) – диффузный патологический процесс в печени, характеризующийся разрастанием соединительной ткани (фиброзом) и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Причины ЦП:

-гепатиты,

-врождённый дефицит альфа-1-антитрипсина (у детей),

-шистоматоз и др.

Синдромы ЦП:

-болевой,

-желтушный,

-гепатомегалии,

-портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, варикозное расширение разветвлений воротной вены) ,

-снижение функции поджелудочной железы

Жалобы больных ЦП – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность; диспепсия.

Осложнения ЦП: печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени, сепсис.

Диагностика ЦП:

-анамнестические данные:

злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D;

носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др.;

-объективные данные:

телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица,

эритема ладонных и пальцевых возвышений,

упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры,

иктеричность склер;

лейкотромбоцитопения, анемия,

гипер–γ-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия II, снижение протромбинового индекса.

Вторичная профилактика ЦП:

-предупреждения заражения острым вирусным гепатитом;

-категорический отказ от алкоголя;

-защита от гепатотоксических средств.

Этиотропная терапия ЦП отсутствует.

Используют:

-диету №5;

-прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации;

-поваренную соль ограничивают;

-дополняют рацион продуктами, богатыми калием;

-уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.

Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются.

Им периодически назначают: витамины В₆ и В₁₂, Вс, С, кокарбоксилазу, рутин, липоевую кислоту, экстракт расторопши; спиронолактон.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, связанное с образованием конкрементов в желчном пузыре.

Этиология в полной мере неизвестна.

Патогенез. В результате перенасыщения жёлчи холестерином образуются микролиты, которые при застое желчи не удаляются в кишечник и начинают расти со скоростью 1-3 мм в год.

Предрасполагают к образованию холестериновых конкрементов:

-женский пол, пожилой возраст;

-чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сладостей;

-беременность;

-ожирение, голодание;

-заболевания подвздошной кишки;

-прием фибратов, эстрогенов, соматостатина и некоторых др. ЛС.

Ведущий симптом ЖКБ -желчная колика.

Желчная (билиарная, печеночная) колика — острый приступ висцеральной боли, наиболее частой причиной, которой служит преходящая обструкция конкрементом пузырного протока. Желчная колика продолжается от 15 мин. до 5-6 часов. Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, нередко иррадиирует в правое плечо. Боли возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положение, облегчающее боль. При этом может возникать рвота, не приносящая облегчения. Для желчной колики изменения в лабораторных анализах крови и мочи не характерны.

При прогрессировании ЖКБ колики повторяются чаще, приобретают затяжной характер, постепенно боль становится постоянной, что может сопровождать лихорадкой и желтухой и свидетельствует о развитии таких осложнений ЖКБ, как обтурация желчного протока и воспаление желчного пузыря.

Камненосительство — состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при ультразвуковом исследовании (УЗИ), либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии.

Цели фармакотерапии ЖКБ:

-быстрое избавление от симптомов желчной колики;

-предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;

-предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа;

-предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.

Действенных профилактических мер развития конкрементов желчного пузыря нет.

Профилактика развития желчных колик:

-нормализация массы тела;

-занятия физкультурой и спортом;

-исключение жирной пищи и сладостей;

-регулярный прием пищи каждые 3-4 ч;

-исключение длительных периодов голодания;

-прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Методы лечения заболевания:

-неинвазивные методы - использование препаратов желчных кислот;

-малоинвазивные методы - использование экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами;

-хирургические методы – ("золотой стандарт") - лапароскопическая холецистэктомия.

Гепатит А.

Основной путь заражения – энтеральный. Источник – больной человек.

Клиника – от субклинических проявлений до фатальных.

Инкубационный период- несколько недель (7-45 дней при гепатите А и 30-180 дней при гепатите В).

Продромальный период - от 2 дней до 2 недель: слабость, анорексия, отвращение к табаку, тошнота, миалгия, лихорадка. Эти симптомы обычно возникают при вирусных Г. При появлении желтухи симптомы продрома ослабевают.

Основные проявления: лихорадка, диспепсия, желтуха, боли в области печени (холестаз!), симптомы интоксикации (поражение ЦНС); возможны артриты, артралгии, сыпь(уртикарная), увеличение печени(гепатомегалия);в крови увеличиваются ферменты АлАт и ЛДГ_5.

Длительность основного периода у гепатита А=3-4 недели.

Исходы: выздоровление, хронизация (5-50%), острая печёночная недостаточность и смерть. Вирус гепатита А не вызывает хронического вирусоносительства.

Гепатит В.

Этиологический фактор - вирус гепатита В – двуспиральный ДНК- вирус. Имеет ряд мутантов, в результате чего инфекция может сохраняться, несмотря на активную иммунизацию против «дикого» типа вируса.

Высокоустойчив к внешним воздействиям. Теряет вирулентность при автоклавировании в течение 30 минут и при стерилизации сухим паром при 160˚С в течение 60 минут!

Основная масса случаев заболевания связана с использованием загрязнёных инструментов: игл, шприцев, приборов, зубоврачебного инструментария; реже – введением не проверенных на HBV препаратов крови.

Возможны также пути передачи: половой, при гемодиализе. Пути заражения: инъекционный, половой.

Клиника: инкубационный период = 4 нед.-6 мес. (около 50 дней).

Первые серологические маркеры появляются через 2 недели.

Признаки: лихорадка, желтуха, интоксикация, внепеченочные проявления: сыпь, крапивница, васкулит, артрит, гломерулонефрит, узелковый периартериит.

хронического гепатита в течение 6- 12 месяцев.

Прогноз: выздоравливают 95% больных. 5-10% имеют риск развития.

Профилактика - иммунизация(против гепатита А и В):

-пассивная против HAV -введение в/м 5 мл нормального человеческого Ig, против HBV-в/м введение гипериммунного Ig по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц;

-активная иммунизация разработана против HBV: вакцина вводится в/м по 3 дозы дважды с интервалом в 6 месяцев.

Гепатит D- сопутствует или предшествует инфицированию гепатитом В. Сочетание гепатита В и D протекает тяжело.

Гепатит D может вызвать обострение гепатита В и хронизацию процесса.

Вызывается неполным РНК – вирусом. Сопутствует или предшествует инфицированию гепатитом В. Перинатальная передача не играет большой роли.

Клиника сходна с клиникой гепатита В. Суперинфекция D у человека, перенесшего гепатит В может и являющегося вирусоносителем, может вызвать обострение гепатита В и обусловить хронизацию процесса.

Гепатит С.

70% всех случаев гепатита С связаны с гемотрансфузиями. Иммуноферментный метод ELISA-3 дает почти 100% диагностическую гарантию

Гепатит Е. Вирус передается почти исключительно фекально-оральным путем. Болеют, в основном, люди от 15 до 40 лет.