-пиретанид Ареликс)- петлевой Д –табл. 6 мг, р-р 2,4 мг и 3 мг;

-торасемид (Унат),

-маннит, сорбит, мочевина.

II- средней скорости и длительности действия-начало=1-4 часа; длительность= до 24 часов (до 3-х дней у индапамида):

Гипохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид);

Циклометиазид,

Мефрузид,

Индапамид (Арифон)-место действия-кортикальные сегменты петли Генле;

Ксипамид (Аквафор) –табл. 10, 40 мг-место действия- дистальные отделы канальцев;

Клопамид (Бринальдикс) – табл. 20 мг-место действия – кортикальные сегменты петли Генле;

Метазолон,

Оксодолин (Хлорталидон, Гигротон,) –табл. 25, 50, 100 мг-место действия – дистальные отделы канальцев;

Амилорид (Мидамор)- -//-;

Дихлорфенамид (Даранид),

Ацетазоламид (Диакарб)- табл. 25 мг – ингибитор карбоангидразы в проксимальном извитом канальце.

Триамтерен (Птерофен),

Триампур= триамтерен+ гидрохлортиазид.

III медленного и длительного действия- начало= 2-5 дней, длительность= 5-7 дней:

Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) -антагонист альдостерона; Канкреонат калия (Солдактол).

Сила диуретика-это его способность увеличивать экскрецию натрия.

I-Мощные диуретики – тормозят реабсорбцию Na⁺ на 10-25%:

-фуросемид (Лазикс)

-этакриновая кислота (Урегит)

-буметанид (Буфенокс, Юринекс)

-пиретанид (Ареликс)

-маннит, сорбит, мочевина

-клопамид (Бринальдикс)

-торасемид (Унат).

II- Диуретики средней силы - тормозят реабсорбцию Na⁺ на 5-10%:

-гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид)

-ксипамид (Аквафор)

-индапамид (Арифон)

-циклометиазид

-мефрузид

-хлорталидон

-метазолон.

III-Слабые диуретики - тормозят реабсорбцию Na⁺менее чем на 3%:

-спиронолактон (Верошпирон, Альдактон),

-конкреонат калия (Солдактол),

-амилорид (Мидамор)

-триамтерен (Птерофен)

-ацетазоламид (Диакарб)

дихлорфенамид (даранид).

В химическом отношении выделяют диуретики:

1.-Содержащие сульфаниламидную группу: а) тиазиды: дихлотиазид, циклометиазид; б) соединения нетиазидной структуры: фуросемид, клопамид, оксодолин

2. Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты: кислота этакриновая

3) Ксантины: эуфиллин

4) Производные птеридина: триамтерен

5) Производные пиразиноилгуанедина: амилорид.

По точке приложения выделяют ДУ:

1.-Средства, действующие на проксимальные почечные канальцы: эуфиллин.

2.- Средства, действующие на восходящий (тонкий, прямой) толстый сегмент канальца - «петлевые диуретики»: фуросемид, этакриновая кислота. Позже созданы: буметанид, пиретанид, торасемид (унат).

3.- Средства, действующие на начальную часть дистального толстого извитого канальца- на кортикальный сегмент петли Генле (тиазидовые диуретики): дихлотиазид, циклометиазид, клопамид, оксодолин.

4.–Средства, действующие на конечную часть дистального извитого канальца и на собирательные трубочки («калий-, магний-сберегающие диуретики): спиронолактон, триамтерен, амилорид.

5. Средства, действующие на протяжении всего канальца - петлевые диуретики и маннит.

---

«Петлевые» диуретики (ПД) – действуют на восходящую петлю Генле, блокируют реабсорбцию натрия и хлоридов: фуросемид, урегит, буметанид, торасемид.

Фильтруются в клубочках, секретируются (на 75%) в проксимальных канальцах. На 95% связываются с белками плазмы.

Торасемид (диувер), 5 и 10 мг – петлевой ДУ («Плива») большой мощности, калий и магний сохраняющий. Биотрансформируется преимущественно в печени, 25% выводится почками в неизменном виде (фуросемид – на 60-65%). Биодоступность = 79-91%; в 2 раза выше фуросемида. Пик плазменной концентрации при приёме per os = 1 час. Период полувыведения = 3-5 часов (у фуросемида = 1 час).Объём распределения = 12-16л.Связывание с белками плазмы = 99%. Торасемид блокирует и эффекты альдостерона. 2,5 мг торасемида = 25 мг гидрохлортиазида; 10 и 20 мг торасемида = 40 мг фуросемида.

Механизм действия ПД:

1)–увеличивают синтез ПГJ₂, ПГE₂, которые через цГМФ расслабляют ГМК эфферентных сосудов, увеличивая, тем самым, СКФ;

2)-блокируют SH-группы ферментов эпителиальных клеток толстой части восходящего отдела канальца, связываются с транспортным белком (симпортёром), блокируют котранспорт Na⁺ , K⁺ , Cl^-; подавляют пассивную реабсорбцию Ca⁺ , Mg²⁺;

3)-блокируют реабсорбцию Na⁺ в проксимальном отделе канальца; этакриновая кислота (урегит) кроме того конкурирует с АДГ за его рецепторы.

НПВП первого поколения ослабляют эффект ПД. Эффект связан с ПГ.

Непрямые антикоагулянты вытесняют ПД из связи с белком, ПД уходят в ткани, а не в почки. Мочегонный эффект падает.

Побочные эффекты ПД: усиливают ототоксичность, подавляют продукцию инсулина, подавляют конкурентно выведение мочевой кислоты и усугубляют подагру, снижают АД, но РААС активируют, уменьшают содержание в крови К⁺, Na⁺, Cl-, Mg⁺⁺ ,Ca⁺⁺.

В норме в крови: Na⁺= 3,5-5,5 ммоль/л; Mg⁺⁺ =0,8 –0,99 ммоль/л; Ca⁺⁺ =2,39-3,0 ммоль/л, Cl-= 95-110 мкмоль/л.

1г NaCl = 17 ммоль Na⁺.

Гипонатриемия: слабость, запоры, анорексия, судороги, Г/кр, рабдомиолиз, метаболический алкалоз, на ЭКГ: ПЭС, ЖЭС, Т-, снижение ST, U+, реже – уширение QRS.Гипомагниемия и гипокальциемия: кардиалгии, судороги, аритмии, депрессия ЦНС, уро- и холелитиаз. Гипохлоремия: алкалоз (только при длительном применении ПД).

Тиазидные диуретики

-Бензодиазепины: гипотиазид, циклометиазид, клопамид, метазолон, оксодолин, мефрузид.

-Тиазиды-фталимидины, хиназолиноны, бензенсульфамиды, хлорбензамиды (индапамид, клопамид, ксипамид).

Секретируются в проксимальном отделе канальца, действуют – в дистальном извитом отделе.

Механизм действия тиазидов (ТД):

-угнетают реабсорбцию Cl^- и Na⁺.

-угнетают активность карбоангидразы и, тем самым, увеличивают выведение бикарбонатов, фосфатов, натрия, калия.

-увеличивают реабсорбцию Ca⁺⁺, что тормозит выброс паратгормона и умеренно увеличивает выведение Mg⁺⁺ с мочой.

-увеличивают реабсорбцию воды в собирательных трубочках, поэтому моча выделяется осмотически концентрированной (ТД - это не «аква», а салуретики).

---

Дозы фуросемида= 100 мг в/в; через 1 час + 200+400 мг; максимально=500-1000мг/сут.

Побочные эффекты ТД:

-гипокалиемия ( увеличение Na⁺ в канальце приводит к увеличению секреции K⁺).

Препарат Ксипамид (Аквафор)- табл., 10 и40 мг -тиазид, но точка его приложения- перитубулярная область начальной части дистального отдела извитого канальца.

Средства, действующие на дистальные отделы почечных канальцев - калийсберегающие диуретики - вспомогательные диуретики.

Неэффективны при почечной и тяжёлой ХСН.

Триамтерен- пигмент ксантопорин из крыльев бабочек, затем- из мочи млекопитающихся. Близок по структуре к фолиевой кислоте, поэтому конкурирует с ней за фолатредуктазу-фермент, превращающий фолиевую кислоту в фолеиновую. Отсюда – побочное действие препарата-гиповитаминоз Вс.

Другие побочные эффекты: ацидоз, металлический привкус , парестезии, мыщечная слабость, боли в животе, на ЭКГ - увеличение Т, PQ, QRS.

Триамтерен и амилорид- неконкурентные антагонисты альдостерона. Триамтерен полностью выводится почками. Триампур композитум= триамтерен+ гипотиазид.

Спиронолактон (Верошпирон) и Канкреонат калия уменьшают число и прходимость К⁺ каналов, в результате чего секреция К⁺ снижается. Позднее вызывает ингибирование синтеза пермеазы, способствует реабсорбции Na⁺. (Синтез пермеазы стимулирует альдостерон). Верошпирон действует эффективно только при гиперальдостеронизме (перикардит, плеврит, асцит). Он конкурирует с альдостероном за рецепторы.

Конкреон – активный метаболит верошпирона. Вводится в/в 2-4 раза в сутки.

Побочные эффекты калийсберегающих ДУ: гинекомастия, импотенция. Верошпирон у женщин вызывает нарушение менструаций.

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ): диакарб 0,25; дихлорфенамид 0,5.

Механизм действия ИКАГ. Карбоангидраза – фермент, способствующий образованию в эпителиальных клетках проксимальных канальцев угольной кислоты из СО₂ и Н₂О. Угольная кислота (Н₂СО₃) поступает в просвет канальцев, где обменивает ион Н⁺ на ион Na⁺. Натрий всасывается и увлекает за собой Cl^-. Усиливается образование NaHCO₃, которая диссоциирует.

Na⁺ обменивается на К⁺. КНСО₃ теряется. Возникает гиперхлоремия. Щелочной резерв снижается. Лёгкие увеличивают выделение СО₂, а почки и кишечник- выделение Н⁺. Баланс КЩР восстанавливается.

ИАКГ снижают ВЧД, ВГД, снижают возбудимость нейронов, в т. ч. дыхательного центра. Мозговой кровоток ИАКГ увеличивают.

ИАКГ сдвигают pH мочи в щелочную сторону, а петлевые диуретики и тиазиды – в кислую.

ИАКГ лучше принимать с содой (1раз/сут), т. к. сода теряется! ИАКГ не следует сочетать с верошпироном: они конкурируют за К⁺.

ИАКГ увеличивают выведение калия, а верошпирон - уменьшает. Это снижает мочегонное действие. При их сочетании следует добавлять KCl.

Осмотические диуретики:

Маннит (маннитол), сорбит, мочевина, декстраны, р-ры альбумина.

---

Маннитол 20%- 25 г в/в медленно (> 5-10 мин), максимальная доза = 100- 200 г/сут.

Механизм действия: увеличение ОЦК, СКФ, продукции НУПФ, уменьшение реабсорбции натрия, воды, выработки альдостерона.

Осложнения: чрезмерное обезвоживание. Мочевина вызывает эффект «рикошета». Сорбит в тканях быстро превращается в гликокен.

Показания: почечная недостаточность при достаточной СКФ; рефрактерность к салуретикам.

Доза ДУ считается эффективной, если диурез прирастает на 50 мл/м² ПТ. тела. Теофиллины - увеличивают СКФ (≈ на 37%),усиливают Na-уретический эффект других диуретиков.

Антагонисты кальция, ИАПФ - факультативные диуретики.

Акваретики- препятствуют действию АДГ в собирательных трубочках:

димеклоциклин, соли лития - конкуренты Na⁺, аналоги вазопрессина.

Тесты. 1 вариант.

1.Механизм кардиотонического действия СГ связан:

а) со стимуляцией бета-рецепторов

б) со стимуляцией глюкагоновых рецепторов

в) с угнетением натрий-калиевой АТФ-азы?

2. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами, за исключением:

а) положительного инотропного эффекта

б) повышения автоматизма

в) увеличения ЧСС

г) увеличения рефрактерного периода

3. Сердечные гликозиды:

а) увеличивают потребление кислорода миокардом

б) снижают потребление кислорода, а также работу, выполняемую сердцем

в) увеличивают потребление кислорода, но снижают работу, выполняемую сердцем

г) увеличивают работу сердца без значительного увеличения потребления кислорода.

4. Спиронолактон по отношению к альдостерону является:

а) конкурентным антагонистом

б) неконкурентным антагонистом.

5. Показаниями к применению спиронолактона являются:

а) комплексная терапия гипертонической болезни, цирроз печени, гипокалиемия

б) первичный и вторичный гиперальдостеронизм, нефротический синдром, гипокалиемия, цирроз печени

в) артериальная гипертензия, отек легких, сердечная недостаточность, глаукома.

6. При длительном ежедневном применении сохраняет относительно стабильный диуретический эффект:

а) диакарб

б) аммония хлорид

в) диамокс

г) гипотиазид

7. Максимальный натрийурез вызывает:

а) манитол

б) фуросемид

в) диакарб

г) гипотиазид

8. Диуретическое действие фуросемида под влиянием теофиллина:

а) усиливается

б) ослабевает

в) прекращается

г) не изменяется

9. Нестероидные противовоспалительные средства эффект "петлевых" диуретиков:

а) незначительно усиливают

б) значительно усиливают

в) ослабляют

г) не изменяют?

10. Экскрецию кальция увеличивает и вызывает развитие гипокальциемии:

а) фуросемид

б) гипотиазид

в) бринальдикс

г) амилорид?

11. Существенно не влияет на экскрецию кальция:

а) фуросемид

б) диакарб

в) циклотиазид

г) хлорталидон?

12. Вызывает преимущественно осмодиурез:

а) маннитол

б) гипотиазид

в) хлорталидон

г) спиронолактон?

13. Наиболее показан для купирования отёка легких в остром периоде инфаркта миокарда:

---

а) гипотиазид

б) спиронолактон

в) лазикс

г) маннитол?

14. Ренин вырабатывается:

а) в корковом веществе надпочечников

б) клетками юкстагломерулярного аппарата коркового вещества почки

в) в мозговом веществе надпочечников.

15. Ренин ферментирует образование:

а) ангиотензина I

б) ангиотензинаII

в) ангиотензина III.

16. Ангиотензин II помимо вазоконстрикции:

а) является физиологическим фактором роста клеток, т.е. стимулирует развитие гипертрофии миокарда и эндотелия сосудов

б) стимулирует образование ангиотензина III

в) повышает активность симпатоадреналовой системы

г) вызывает все перечисленные эффекты?

17. Каптоприл, эналаприл вызывают:

а) блокирование перехода ангиотензина-I в ангиотензин-II

б) блокирование рецепторов ангиотензина-II

в) стимулирование продукции альдостерона

18. Стабильный терапевтический эффект от приема ингибиторов АПФ у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью обычно достигается:

а) к концу 1-й нед. от начала приема

б) к концу 1-го мес. от начала приема

в) к 5-6-мес. систематического приема?

Тесты. 2 вариант

1. К полярным сердечным гликозидам относится:

а) дигоксин

б) строфантин

в) изоланид

г) дигитоксин?

2. Не увеличивают концентрацию коргликона в плазме крови:

а) хинидин

б) кордарон

в) рифамппцин

г) коринфар?

3. Период полувыведения дигитоксина составляет:

а) 20-24 ч

б) 168-192 ч

в) 24-28 ч

г) 80-90 ч?

4. В терапии застойной недостаточности кровообращения наиболее важным фармакологическим эффектом сердечных гликозидов является их способность:

а) усиливать диурез

б) снижать венозное давление

в) увеличивать силу сокращения миокарда

г) увеличивать ЧСС?

5. При лечении ХСН сердечные гликозиды чаще всего комбинируют с:

а) мочегонными ЛС из группы петлевых или тиазидных диуретиков, ингибиторами АПФ

б) мочегонными ЛС, бета-адреностимуляторами, антагонистами ионов кальция

в) ИАПФ, бета-адреноблокаторами?

6. Выберите негликозидный кардиотоник – ингибитор фосфодиэстеразы:

а) допамин

б) амринон

в) глюкагон

г) добутамин?

7. Точкой приложения диуретического эффекта тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является сегмент петли Генле:

а) проксимальный

б) кортикальный

в) дистальный?

8. При совместном назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков и гипогликемизирующих ЛС для приема per os:

а) гипогликемический эффект усиливается

б) гипогликемический эффект уменьшается, комбинация нерациональна

в) гипогликемический эффект не изменяется?

9. Точкой приложения петлевых диуретиков являются:

а) область дистальных сегментов нефрона

б) все отделы петли Генле

в) кортикальные сегменты петли Генле?

10. Для профилактики гипокалиемии, вызываемой применением петлевых или тиазидных мочегонных ЛС, их прием комбинируют:

а) с калийсберегающими мочегонными ЛС

б) с диетой, богатой калием и магнием

в) с ЛС, содержащими ионы калия и магния

---

Смотрите также файлы

• КФ - метод. №18 ПС.doc

• КФ текущ. контроль №1-в2.doc

• Метод. КФ №17 РБ -2009.doc

• Метод. №12 ФТ ЖВС.doc

• Метод КФ .№11 - ЯБ.doc