Файл: 1. Организация и типовое оснащение стоматологического кабинета. Нормативы и.pdf

1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Изоляция зуба от слюны.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
6. Поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости.
Кондиционер (10—25% водный раствор полиакриловой кислоты) наносят на стенки кариозной полости на 30 секунд, затем смывают большим количеством воды и полость подсушивают струей воздуха (не пересушивать!).
7. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом.
В полость с небольшим избытком вносится стеклоиономерный цемент
8. Обработка пломбы, изоляция от слюны.
Обработка и моделирование пломбы из стеклоиономера производятся острым скальпелем через 4—7 минут после начала замешивания. Затем на открытые поверхности цемента наносится защитный лак, который предназначен для предотвращения обезвоживания или, напротив, излишней гидратации цементной массы на начальном этапе «созревания»
II посещение (производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом).
10. Удаление части стеклоиономерной пломбы.
После оценки состояния зуба, бором иссекается часть пломбы из стеклоиономерного цемента с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров, а контактный пункт также восстанавливался бы композитом.
11. Протравливание.
Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки.
Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.
12. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается
13. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
14. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
Этапы пломбирования зубов методом модифицированной сандвич-техника с применением
«классических» или водоогверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Изоляция зуба от слюны.
5.Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости
6.Поверхностное кондиционирование дентина и кислотное протравливание эмали зуба.
На поверхность дентина наносится кондиционер — 10—25% водный раствор полиакриловой кислоты (эту операцию допускается не проводить). Сразу после этого на поверхность эмали наносится гель для протравливания — 37% фосфорная кислота.
Через 30 секунд от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается большим количеством воды и подсушивается струей воздуха (не пересушивать!).
7. Наложение базовой прокладки из стеклоиономерного цемента.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив, не дожидаясь отверждения стеклоиономера, наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется гонким слоем, высушивается и полимеризуется
9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Внесение композита в полость осуществляется, не дожидаясь отверждения стеклоиономера. В целом же этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов.

10. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
Положительные стороны сандвич-техники:
Во-первых, слой стеклоиономера играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность и долговечность пломб, особенно на окклюзионных поверхностях моляров. Применение стеклоиономера в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину — между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление. Кроме того, стеклоиономер на длительное время обеспечивает герметичность и отсутствие микроподтеканий на границе пломба/дентин зуба.
Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером способствует «уплотнению» твердых тканей зуба, снижает риск возникновения рецидивного кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такие отрицательные свойства СИЦ, как недостаточная эстетичность и низкая устойчивость к истиранию.
В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимою композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход более дорогостоящего композитною материала.
В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки в ряде случаев позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо имитирует дептип).
В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники. В первую очередь это относится к лечению кариеса зубову пациентов с «проблемной» полостью рта и тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КГ1У, высокая частота рецидивного кариеса). ‘Это связано со способностью стеклоиономеров выделять в окружающую среду фтор, «укрепляя» прилежащие к пломбе ткани зуба. Кроме того, установлено, что кариесонные микроорганизмы, например, стрептококки, па поверхности стеклоиономера растут в десять раз медленнее, чем па поверхности композита.
Однако следует помнить, что при несоблюдении пациентом правил гигиены полости рта, в межзубных промежутках происходит длительное и довольно значительное снижение рН. Это может приводить к кислотной эрозии стеклоиономерного цемента и растворению некоторой части пломбы через несколько лет. Поэтому при пломбировании контактных кариозных полостей пациентам, не выполняющим рекомендаций врача по гигиене полости рта, предпочтение следует отдавать гибридным СИЦ двойного и тройного отверждения, более устойчивым к кислотным воздействиям.
В-шестых, применение сандвич-техники показано в случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для обеспечения надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач-стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Техника наложения пломбы, схема которой изображена на рисунке 310, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее соединения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.
87. Окончательная отделка реставрации зуба (шлифование и полирование).методики, критерии
проведенного этапа.
Обработка поверхности пломбы состоит из моделирования формы поверхности с учетом окклюзии и окончательной, или финишной, обработки. Финишная обработка поверхности складывается из шлифования и полирования и служит важным этапом реставрации. Плохо отполированная поверхность композита может способствовать созданию условий для развития гингивита и кариеса вокруг пломбы.
Проводя окончательную обработку поверхности композита, необходимо стремиться к созданию красивой гладкой и блестящей поверхности, которая сохранит свое качество в отдаленные сроки.
Обработка пломбы включает:
• создание формы с учетом окклюзии;
• создание особенностей рельефа поверхности;

• полирование поверхности до появления «сухого блеска».
Создание формы с учетом окклюзии.
На этом этапе следует использовать алмазные головки различной формы с обильным водяным охлаждением. Излишки композитной массы в межзубной области можно удалять специальными ножами для композитов.
Для обработки поверхности композитов применяют финишные боры, имеющие красную, желтую и белую маркировку. Боры с красной полосой (алмазные частицы размером 30 мк или 8 режущих граней) предназначены для грубой обработки поверхности реставрации и удаления излишков, боры с желтой полосой (алмазные частицы размером 15 мк или 16 режущих граней) — для шлифования поверхности реставрации, боры с белой полосой (алмазные частицы размером 8 мк или 30 режущих граней) — для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.
Создание особенностей рельефа поверхности.
Как правило, речь идет о поперечных или продольных бороздах, неровностях режущего края. Для этого используют пластиковые или резиновые головки, так как при работе борами можно случайно слишком сильно углубиться в композит.
Обработку поверхности реставрации проводят, не оказывая сильного давления: можно сошлифовать тонкий поверхностный цветовой слой или создать незапланированный рельеф поверхности.
Полирование.
Для полирования используют диск ≪SofLex≫ (≪ЗМ≫), многочисленные головки и пасты. Иногда этап обработки дисками различной абразивности ≪SofLex≫ является завершающим: многие композиты приобретают блеск после применения дисков. На диски следует подавать воду, однако она очень широко разбрызгивается при вращении. Лучше добавлять воду по каплям из пистолета
(это может делать ассистент).
Контактные поверхности зубов полируют с использованием штрипсов и флоссов. Работать со штрипсами следует осторожно, чтобы не травмировать десну. При энергичной работе штрипсом можно удалить слишком большой слой композита с контактной поверхности.
Получение ≪сухого блеска≫ у ряда материалов требует применения губок и полировочных паст.
Для каждого гибридного композита созданы свои полировочные пасты. Распространение получили такие пасты, как ≪Prisma Gloss≫ (≪Dentsply≫), ≪Enamelize≫ (≪Cosmedent≫), ≪Luster Paste /
Micro I
≫ (≪Kerr≫) и др. Каждую поверхность полируют губкой и пастой в течение 30—60 с при умеренном давлении. При работе с пастой ≪Prisma Gloss≫ сначала добиваются ≪мокрого блеска≫.
Затем полируют пастой ≪Prisma Gloss Extra Fine≫ в течение 60 с для каждой поверхности реставрации. Заканчивают обработку при достижении ≪сухого блеска≫, сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск композитной поверхности необходимо восстанавливать примерно через
5—6 мес.
В результате окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, а зонд — свободно скользить по всей поверхности, включая области перехода ≪композит—цемент≫ и ≪композит—эмаль≫.
Итак, окончательная обработка постоянной пломбы состоит из следующих этапов:
Макроконтурирование - это исправление формы пломбы, учитывая ее взаимоотношения с зубами- антагонистами и соседними. Его осуществляют с помощью алмазных головок с применением водяного охлаждения. Для выявления участков слишком плотного контакта применяется копировальная бумага. Ее помещают в полость рта пациента между зубами и просят его осуществить жевательные движения;
Микроконтурирование - это сглаживание поверхности пломбы. Эта манипуляция выполняется мелкозернистыми алмазными борами;
Собственно шлифовка и полировка пломбы - придание ее поверхности гладкости и блеска, имитирующих внешний вид эмали естественных зубов
Критерии оценки качества шлифовки и полировки пломбы:
• поверхность пломбы блестит после высушивания. Это так называемый «сухой блеск»;
• на поверхности реставрации нет пор;
• зубной зонд не задерживается на месте перехода пломбы в ткани зуба;

• зубная нить (флосс) с усилием проникает в промежуток между зубами, свободно движется по боковой поверхности зубов и с силой вытягивается
88. Ошибки и осложнения при реставрации зубов (ошибки и осложнения, возникающие на
этапах проведения реставрации зуба; отдаленные осложнения, возникающие после проведения
реставрации зуба). (дополнительно смотри док прошлогодний)
Возможные ошибки при эстетической реставрации можно условно разделить на следующие группы:.
■ диагностические;.
■ манипуляционные (врач, ассистент);.
■ технические (при транспортировке, хранении пломбировочного материала).
I. Ошибки в диагностике повлекут за собой неправильный выбор лечения, и, вероятно, развитие осложненного кариеса. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо:
- выяснить анамнез жизни;
- выяснить анамнез заболевания;
- использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.
II. Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:.
■ препарировании кариозной полости;.
■ восстановлении дефекта твердых тканей;.
■ окончательной обработке реставрации.
К ошибкам при препарировании кариозной полости зуба относятся следующие:.
■ недостаточное раскрытие полости зуба. По краю полости эмаль, лишенная дентинной поддержки, ослабит реставрацию; также под нависающим краем в области эмалеводентинного соединения могут быть оставлены деминерализованные ткани.
■ неполная некротомия. Некачественно выполненный этап некротомии приводит к возникновению вторичного кариеса и к его осложненным формам. Рецидив кариеса характеризуется зоной потемнения под реставрацией. В последующем может произойти нарушение краевого прилегания.
■ отсутствие этапа профилактического расширения по показаниям, может также привести к возникновению вторичного кариеса;.
■ ошибки при формировании полости. Этап формирования полости необходимо проводить одновременно с проверкой окклюзионных контактов (край полости не должен попадать на границу окклюзионного контакта);.
■ недостаточное скашивание и сглаживание эмали. Полости I и II классов необходимо формировать с горизонтальным дном, для противостояния окклюзионному вертикальному давлению.
Ослабленные бугры, во избежание откола во время горизонтальных движений нижней челюсти, рекомендуется укорачивать и перекрывать композиционным материалом. Небольшой скос на эмали фронтальных зубов в случае большой полости не обеспечивает плавный незаметный переход пломбировочного материала на твердые ткани зуба.
Возможные врачебные ошибки при пломбировании:.
■ при использовании изолирующего прокладочного материала (СИЦ);.
■ на этапе внесения адгезивной системы;.
■ при работе с композиционными материалами.
На этапе внесения изолирующего подкладочного стеклоиономерного цемента. рекомендуется не пересушивать дентин. Соблюдайте пропорции при замешивании, готовый цемент должен быть блестящим, при внесении и конденсации в полость материала не используйте спирт и жидкость от
СИЦ.
Перед внесением адгезивной системы необходимо правильно подготовить поверхность эмали и дентина. Правильно подготовленная эмаль к внесению адгезивной системы имеет «меловидный» оттенок (эффект «инея»). Необходимо правильно подготовить дентин зуба.
■ пересушивание дентина
Не вносите адгезив с избытком - в образовавшихся затеках остается недополимеризо-ванная смола, а точнее, остаточный мономер, который может раздражающе воздействовать на пульпу зуба и слизистую полости рта. Не рекомендуется слишком интенсивное раздувание (полученный гибридный слой будет истонченным и неполноценным).

■ неполной адаптации первого слоя композита к стенкам полости. С целью адаптации рекомендуется использовать материалы повышенной текучести, обладающие тиксо-тропностью, эластичностью
(что помогает компенсировать полимеризационный стресс), заполняет все проблемные участки полости, обеспечивает адаптацию традиционного композита к твердым тканям зуба. Учитывая высокие цифры усадки текучего композита, рекомендуется вносить материал не доводя до края эмали слоями не более 1-1,5 мм, светополимеризовать каждый слой;.
■ использовании больших порций композита и в недостаточной светополимеризации каждого слоя.
Необходимо помнить: чем толще слой композита, тем больше усадка и возможность образования пор
■ наличии нависающего края у реставрации, связанного с неправильной установкой матричной системы и неправильной методикой внесения пломбировочного материала. При этом осложнении может развиваться маргинальный пародонтит с образованием зубодесневого кармана. Пациент в этих случаях может предъявлять жалобы на ноющие боли после приема пищи, чувство «зуда» и
«распирания»;.
■ несоответствии цвета реставрации тканям зуба (при определении цвета используйте методику
«горошин»);.
■ несоответствии прозрачности или опаковости реставрации восстановленному зубу (не забывайте в процессе реставрации осуществлять контроль за прохождением света через ткани зуба и реставрационный материал светополимеризационной лампой с небной поверхности зуба);.
■ несоответствии анатомии реставрации рельефу зуба (отсутствуют морфология поверхности, выраженные бугры и краевые валики на молярах и премолярах, плотный контактный пункт, эмалевые валики и т.д.). Возможные ошибки на окончательном этапе полирования и шлифования:.
■ отсутствие равномерных окклюзионных контактов;.
■ отсутствие «сухого» блеска (это может быть связано с тем, что полирование было недостаточным по времени, не соблюдалась последовательность абразивных инструментов и не соблюдалась последовательность врачебных манипуляций);.
■ изменение цвета пломбы может быть связано с некачественно выполненным этапом полирования и шлифования, а также с неполной реакцией полимеризации после пломбирования. Процесс самополимеризации заканчивается в течение нескольких суток.
■ перелом реставрации может произойти из-за истончения композиционного материала при обработке;.
■ откол реставрации может быть связан:
- с нарушениями технологии внесения пломбировочного материала и применения адгезивных систем (внесение между слоями композиционного материала слоя адгезива для удобства в работе);.
- с наличием суперконтакта на реставрации;.
- отсутствие анатомических контуров после шлифования;.
- расслаивание реставрации может произойти из-за механического нарушения или загрязнения ингибированного слоя кислорода при послойном введении пломбировочного материала.