Файл: 1. Организация и типовое оснащение стоматологического кабинета. Нормативы и.pdf

Тип матрицы подбирается соответственно форме зуба, локализации кариозной полости. Большое значение имеет объем и протяженность полости.
4) Полировочные системы
Для удаления избытков реставрационного материала, для шлифования поверхности реставрации можно использовать изогнутый финишный нож (LMInstruments), предназначенный для работы на молярах и премолярах. Изгиб инструмента позволяет обработать любую поверхность зуба (рис. 45).
Для контурирования аппроксимальных граней и краевого гребня реставрации, а также для шлифования и полирования этих участков используются пластиковые диски (ЗМ ESPE, Shofu, ТОР
ВМ, Hawe и т.д.). Диски «Sof-Lex» (ЗМ ESPE) имеют 4 степени абразивности - грубые, средние, тонкие, супертонкие. Бывают двух видов: универсальные (на резиновой основе - бумажные) и супертонкие (гибкие пластиковые), двух диаметров. Диски крепятся с помощью металлического дискодержателя «Рор-оп». Степень абразивности дисков соответствует цветовой маркировке.
Грубые — темно-красные и черные, средние - темно-синие и красные, тонкие - синие и оранжевые, супертонкие — голубые и желтые (рис. 46). Пластиковые диски «Hawe» (Kerr) покрыты частицами оксида алюминия и так же имеют четыре степени дисперсности. Крепятся с помощью пластикового дискодержателя (длинного и короткого). Цветомаркировка дисков следующая: грубые — белые, средние — синие, тонкие — желтые, экстратонкие — розовые (рис. 47). Для контурирования окклюзионной поверхности реставрации можно использовать 12-гранные финиры оливовидной
(бутоновидной) формы, пламевидной или овальной формы с острым или скругленным концом (рис.
48). Для полирования окклюзионной поверхности рекомендуется использовать 30-гранные, твердосплавные или карбидно-вольфрамовые (рис. 49), полиры. Удалить избыток композиционного материала в придесневой области можно с помощью конусовидного или пиковидного (игловидного) финира (рис. 50)
5) Фотополимеризаторы
Фотополимеризатор - это стоматологическая поляризационная лампа высокой интенсивности, которая предназначена для фотополимеризации (быстрого затвердевания) разнообразных композитных пломбировочных материалов и компомеров.
Наиболее распространены галогеновые и LED-светодиодные фотополимеризаторы.
Галогеновые лампы, используя энергию электричества, нагреваются до белого цвета, вредного для глаз. Поэтому они оснащены специальным оранжевым зеркалом – рефлектором в виде эллипса. Они недорогие и подходят максимальному количеству пломбировочных материалов. Однако, сильно нагреваются. По этой причине в конструкцию вносят охлаждающий вентилятор и механизм отвода тепла.
6) Способы изоляции рабочего поля
В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кистного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью.
Для удаления налета используют циркулярные щетки и резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет из межзубных промежутков удаляют с помощью лавсановых штрипсов или флоссов.
Для изоляции от ротовой жидкости зуба, подлежащего лечению, используют следующие средства.
1. Ватные валики. Их использование может дать относительно удовлетворительный результат в сочетании с пылесосом и слюноотсосом.
2. Ретракционные нити различной толщины. Они хорошо помогают изолировать ткани зуба от десневой жидкости при работе в непосредственной близости к шейке зуба.
3. Коффердам (рис. 7.26, см. вклейку). Самое надежное средство для абсолютной изоляции тканей зуба от ротовой жидкости.
Наложение коффердама обеспечивает:
• безопасность пациента (защищает от травмирования вращающимися или острыми инструментами мягких тканей полости рта, предотвращает заглатывание мелких инструментов или их фрагментов, частиц некротических тканей зуба и пломб);
• идеальную сухость операционного поля, что особенно необходимо при работе с композитами.
Латекс коффердама отодвигает язык и щеки, мешающие хорошему обзору, особенно если жировой комок щеки сильно выражен.
В набор коффердама входят: латекс различной толщины, рамка, кламмеры различной формы, пробойник и пинцет-носитель, а также резиновый корд для фиксации латекса в межзубных промежутках.

Наиболее удобен латекс средней толщины, так как он хорошо прилегают к шейке зуба и часто не требует дополнительной фиксации лигатурами из флоссов или корда. Если фиксация все же необходима, то следует применять корД или синтетические нити, так как хлопчатобумажные хорошо впитывают кислоту при протравливании.
Тонкий латекс применяют на передних зубах нижней челюсти или на неполностью прорезавшихся молярах, т. е. там, где нет хорошо выраженной шейки зуба. Предпочтительно использовать латекс темного цвета, контрастирующий со светлыми зубами.
При наложении коффердама обязательно проводят обезболивание не только зуба, подлежащего лечению, но и тех, на которые будут фиксироваться кламмеры: наложение и снятие кламмеров — процедура болезненная.
Коффердам снимают перед полированием, а в некоторых случаях и перед работой финишными борами, поскольку он мешает качественной обработке пришеечной области.
82. Подготовка пациента и подготовка зуба к проведению реставрации.
Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный осмотр полости рта и оценить ситуацию, так как кровоточивость десневых сосочков, возникающая при введении матрицы и высушивании, наличие поддесневой полости II и V классов не позволят выполнить запланированную работу.
В случае незначительного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубных отложений и легкой кровоточивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудняет ее травление кислотой. Если же у пациента, кроме отека и гиперемии, имеются зубные отложения и пародонтальные карманы, то, кроме тщательной гигиенической обработки полости рта и удаления отложений, производят кюретаж пародонтальных карманов, а в некоторых случаях открытый кюретаж или лоскутную операцию,
После прекращения кровоточивости, обычно через 2–3 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.
В случае заполнения кариозной полости слизистой оболочкой десневого края пытаются оттеснить разрастание временной пломбой, однако чаще производят удаление разрастания слизистой оболочки хирургическим путем, коагуляцией или с использованием лазера. Через 5–7 дней после коррекции можно проводить реставрацию.
В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кистного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью.
Для удаления налета используют циркулярные щетки и резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет из межзубных промежутков удаляют с помощью лавсановых штрипсов или флоссов.
Далее подготовка зуба включает в себя:
• удаление измененных тканей;
• формирование краев эмали;
• удаление зубного налета с поверхности зуба;
• раскрытие эмалевых призм;
• изоляция от влаги и высушивание;
• наложение прокладки (лечебной, изолирующей), формирование основы реставрации, протравливание, внесение праймера (по показаниям), внесение адгезива.
Формирование краев полости. В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блеку под композиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. При восстановлении полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание.
Раскрытие эмалевых призм. Это несколько условное выражение подразумевает снятие поверхностного тончайшего бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм. Считается,

что снятие бесструктурного слоя и последующее протравливание эмали кислотой создает благоприятные условия для фиксации композиционного материала.
Изоляция от влаги и высушивание. Производится очень тщательно, так как наличие увлажненной поверхности не позволит добиться высокой адгезии. Самое эффективное средство изоляции от слюны — кафердам. В его отсутствие изоляции от слюны добиваются ватными тампонами. При необходимости исключить возможность попадания десневой жидкости в придесневую полость рекомендуется использовать нити, пропитанные кровоостанавливающим раствором.
Наложение прокладки. Лечебные, изолирующие прокладки накладывают в зависимости от показания. Лечебную прокладку покрывают иономерным цементом. Следует помнить, что иономерный цемент можно подвергать обработке, в том числе и кислотному травлению не ранее чем через 4 мин после наложения.
Формирование основы реставрации. Основу реставрации формируют при использовании анкерных штифтов, наличии глубокой полости депульпированных зубов, поддесневой полости II класса.
Протравливание эмали зуба. Производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями и инструкцией, прилагаемой к материалу.
Время промывания участка травления должно составлять не менее 20 с. После этого проводят тщательное высушивание воздухом.
Внесение праймера. Праймер вносят, когда полость находится в пределах дентина и не накладывается изолирующая прокладка из иономерного цемента или когда после наложения прокладки часть дентина обнажена.
Праймер вносят чистой кисточкой на дентин, а через 30 с воздухом из пистолета удаляют менее летучие компоненты препарата. Попадание праймера на эмаль не влияет на адгезию композита.
Внесение адгезива. Является завершающим этапом подготовки зуба к пломбированию. Адгезив вносят в полость кисточкой, а затем струей воздуха равномерно распределяют по стенкам. Адгезив химического отверждения (двухкомпонентный) в отсвечивании не нуждается, если же он светоотверждаемый (однокомпонентный), то отсвечивается лампой (время отсвечивания указывается в инструкции, обычно на 10 с).
Далее врач приступает к реставрации.
83. Техника препарирования зуба для реставрации (методика, критерии выполненного этапа).
А) Препарирование боковых зубов
1) Препарирование кариозной полости
Методика: Данный этап включает в себя раскрытие кариозной полости, некротомию, профилактическое расширение полости, формирование полости. Проводят различными борами с водяным охлаждением, без давления.
Критерии: Важный этап предопределяющий долговечность будущей реставрации: стенки кариозной полости должны быть лишены размягченного дентина (проверка кариес-детектором), отсутствуют нависающие края, истонченные потрескавшиеся стенки, необработанные поднутрения. В глубоких полостях допустимо на дне оставлять плотный пигментированный дентин, если имеется риск случайного вскрытия полости зубы, то плоские стенки не формируются.
2) Сглаживание краев эмали
Методика: Проводят мелкоабразивными борами (с желтой маркировкой) с охлаждением под углом 9 градусов
Критерии: Удаление эмалевых призм не имеющих дентинной опоры, поломанных приз обеспечивает качественное краевое прилегание и незаметный переход композита в эмаль зуба

вращающимися инструментами. Это позволяет создать незаметный оптический переход от естественной эмали к композиту.
Принципы препарирования при работе с фотокомпозитамизначителбно отличаются от принципов препарирования по Блеку: оно должно быть щадящим. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Проводится удаление некротизированного размягченного и пигментированного дентина. На эмали выполняется фальц, то есть скос под углом 45О по всему краю полости для вертикального раскрытия призм. Он служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода “эмаль - композит”.
Боры, применяемые для препарирования и обработки поверхности реставрации, делятся на две групп: карбидные, имеющие различное количество лопастей, и алмазные боры разных размеров.
Боры только для препарирования имеют черную, синюю и зеленую полосу на ножке. Финишные боры с красной полосой используют для грубой обработки поверхности и удаления излишков материала, с желтой - для шлифования поверхности реставрации, с белой полосой - для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.
84. Принципы определения цвета реставрации и планирование цветовой конструкции зуба. Чем
определяется цвет, прозрачность и яркость зуба. Цветовая шкала.
Основные цветовые характеристики. Хроматические цвета обладают тремя основными свойствами: цветовым тоном или оттенком (обуславливает сам цвет и определяется длиной волны), светлотой
(степень приближения цвета к белому) и насыщенностью (характеризует степень отличия хроматического цвета от серого). Эти цветовые параметры могут варьировать на разных участках зуба. Кроме цвета эмали и дентина важную роль в восприятии зуба как оптического объекта играет его прозрачность.
Существует несколько классификаций прозрачности зуба, в которых отмечают от 3 до 5 ее типов.
Наиболее подробной является классификация зубы выделяют:
1- с нечетким, расплывчатым распределением прозрачности по всей поверхности зуба,
2 -с прозрачным слоем только в области проксимальных поверхностей,
3 -с прозрачным слоем только в режущей области,
4 -с прозрачной зоной в проксимальной области и режущем крае, с невыраженным или сглаженным рисунком мамелонов,
5 -с прозрачной зоной в проксимальной области и режущем крае, с выраженным рисунком мамелонов.
По степени прозрачности зубы можно подразделить на три условные группы:
1. Абсолютно непрозрачные «глухие », когда прозрачный режущий край отсутствует, вследствие особенностей индивидуального строения или стираемости - это зубы желтой гаммы. Диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий и выявляется при просвечивании зуба с оральной стороны.
2. Прозрачные зубы, когда прозрачен только режущий край. Как правило, это зубы желто - серых оттенков, диапазон цветовых изменений с вестибулярной поверхности незначителен.
3. Очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий край занимает 1\З или 1\4 зуба, контактные поверхности тоже прозрачные. Для таких зубов, характерны сероватые оттенки, широкая полоса прозрачного режущего края и темная контактная поверхность. Диапазон изменений цвета на вестибулярной поверхности значителен. В этом случае из композита Цвета «прозрачный режущий край» выполняют не только край зуба, но и контактные поверхности.
Необходимо различать собственно определение цвета зуба и планирование цветовой гаммы.
Например, если речь идет о пломбировании полости V класса, достаточно просто определить оттенок композита, соответствующий цвету тканей зуба в пришеечной области. В случае

восстановления зуба после откола всей коронки (ее части) необходимо установить последовательность наложения композитов различных оттенков и прозрачности, которые позволят создать зуб, не отличающийся от смежных. Планирование цветовой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба и требует от врача большого опыта работы и хорошего цветовосприятия.
Зубы перед определением цвета необходимо очистить от налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:
• принадлежность зуба к цветовой группе А, В, С или D;
• цвет шейки и контакных поверхностей зуба;
• цвет средней трети зуба;
• наличие и степень прозрачности режущего края;
• наличие пятен на эмали и их оттенок.
При определении основного оттенка используют цветовой шаблон, входящий в набор материала.
Универсальной считается цветовая шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп.
1. Красно-коричневая цветовая группа А. В зависимости от насыщенности цвета различают Al, A2
A3, А3.5, А4.
2. Красно-желтая цветовая группа В. Различают оттенки В1, В2, ВЗ, В4.
3. Серая цветовая группа С. Различают оттенки CI, C2,СЗ, С4.
4. Красно-серая цветовая группа D. Различают оттенки Dl, D2, D3.
Важно правильно определить и цвет опака для непрозрачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака лучше предпочесть более темный оттенок: в случае ошибки цветовую гамму проще скорректировать наложением более светлого композита.
85. Техника работы с различными фотоотверждаемыми композитными реставрационными
материалами (жидкотекучими, микрогибридными, нанокомпозитами, пакуемыми). Значение
«ингибируемого» слоя.
1) Жидкотекучий композит
Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол.
Жидкие композиты обладают высокой эластичностью, т.е. имеют низкий модуль упругости (модуль
Юнга, модуль эластичности), поэтому иногда их называют низкомодульными композитами (Low-
Modulus Composites). Эластичность жидких композитов позволяет им компенсировать напряжения, возникающие на границе пломбировочного материала с тканями зуба в процессе полимеризационной усадки и функциональных нагрузок в процессе жевания. Важным для клинической практики свойством материалов этой группы является их высокая текучесть. Они легко вводятся в кариозную полость из шприца через игольчатый аппликатор, хорошо проникают в труднодоступные и «проблемные» участки.
Жидкие композиты по механической прочности уступают микрогибридным и нанонаполненным композитным материалам. Поэтому накладывать их рекомендуется тонким слоем (оптимально — до
0,5 мм) и использовать в комбинации с более прочными материалами других групп. Не следует восстанавливать жидкими композитами участки повышенных функциональных нагрузок: области контактных пунктов, углы и режущие края коронок фронтальных зубов, бугры жевательных зубов и т.д. Недостатком жидких композитов является довольно значительная полимеризационная усадка
(около 5%).
Показания к применению жидких композитов:
• пломбирование зубов «методом слоеной реставрации» — создание «начального»
(«суперадаптивного») слоя;
• пломбирование небольших полостей на жевательной поверхности, инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур;
• пломбирование полостей II класса при «туннельном» препарировании;
• пломбирование небольших полостей III класса;