Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 2505
Скачиваний: 6
-
Химиотерапия: противотуберкулезные средства, противовоспалительные средства, десенсибилизирущие средства,
иммуностимуляторы;
-
хирургическое лечение;
-
санаторно-курортное лечение.
Принципы химиотерапии туберкулеза.
1.
Лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым (определение концентрации препаратов в крови).
Одновременно назначают 2-3 препарата, для достижения желаемого эффекта и снижения вероятности возникновения
токсических эффектов.
2.
Дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с учетом возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний
больного. Уменьшить дозу возможно лишь в крайнем случаи при проявлении резко выраженных побочных эффектов.
3.
Применяемая комбинация противотуберкулезных средств, назначается до тех пор, пока имеется терапевтический
эффект. На первом этапе лечения препараты назначаются систематически, а в последнем месяце – в интерметирующем
режиме (периодически).
4.
Противотуберкулезные средства используются чаще всего внутрь, не исключая другие пути введения, для особого
контингента больных.
5.
Контроль эффективности лечения:
-
проводят учет посещения больным лечебного заведения (один раз в месяц выдаются лекарственные препараты);
-
посещение больных на дому с подсчетом таблеток;
-
в закрытых учреждениях применяются лекарственные средства в присутствии медицинского персонала.
Изониазид (гидразид изониоктиновой кислоты, тубазид, ГИНК).
Характеризуется высокой противотуберкулезной активностью, эффективность в отношении внутриклеточных
микроорганизмов, проявляет как бактериостатическое, так и бактерицидное действие, не действует на другие
микроорганизмы.
Механизм действия изониазида.
Оказывает влияние на клеточные оболочки микобактерий. Ингибирует синтез миколиевой кислоты, которая является
одним из компонентов клеточной стенки микобактерий. Препарат встраивается в синтез клеточной стенки, структура клеточной
стенки при этом нарушается. Микобактерии сморщиваются, происходит выдавливание цитоплазмы, образуется аморфная масса.
Фармакокинетика.
Всасывание. Хорошо адсорбируется из ЖКТ, биодоступность – 80%, максимальная концентрация в крови через 1-2 часа.
Распределение. Хорошо проникает во все органы и ткани. Максимальное количество накапливается в легких, почках,
печени, мышцах. Хорошо проникает через тканевые барьеры и в спинномозговую жидкоть.
Биотрансформация. Происходит путем ацетилирования. По скорости ацетилирования, все больные делятся на так
называемые «быстрые» и «медленные» ацетилянты, что детермитировано генетически. У «медленных» ацетилянтов – при одной и
той же введенной дозе концентрация изониазида в крови выше, чем у «быстрых». У «быстрых» ацетилянтов – быстрое снижение
концентрации препарата в крови требует введение более высоких доз препарата.
Побочные эффекты. (как обычно!).
1.
Лекарственная устойчивость формируется уже через 30 дней от начала приема препарата, для предупреждения
необходимо комбинировать изониазид с другими препаратами.
2.
Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина за счет связывания с пиридоксальфосфатом, при этом возникают
следующие симптомы:
-
периферическая невропатия;
-
потеря чувствительности и покалывание в ногах;
-
мышечная слабость;
-
нарушение психики;
-
нарушениекоординации движения;
-
неврит глазодвигательного нерва.
Для предупреждения вышеперечисленных симптомов назначают пиридоксин (в дозе 10 мг/кг).
3.
Гепатотоксичность обусловлена образованием аммиака – повышается уровень печеночных ферментов, развивается
гепатит.
4.
Аллергические реакции: дерматит, агранулоцитоз, эозинофилия.
Рифампицин. Антибиотик широкого спектра, оказывает бактерицидное действие в отношении микобактерий, действует на
внеклеточные так и на внутриклеточные бактерии.
Механизм действия рифампицина: связан с подавлением синтеза РНК.
Особенности фармакокинетики.
Период полувыведения равен 3,5 часа. В результате метаболизма в печени образуются активные продукты (метаболиты)
сохраняющие антибактериальную активность. При туберкулезе применяют однократно за 30 мин до завтрака. Возможность
перорального приема и высокая активность в отношении микобактерий позволяет считать рифампицин препаратом выбора.
Побочные эффекты.
1.
Высокая гепатотоксичность, особенно у лиц с заболеванием печени, у больных алкоголизмом, у пожилых людей;
2.
тромбоцитопения аутоиммунного происхождения – лечение проводят под контролем свертывания крови;
3.
аллергические реакции (зуд, высыпания, покраснение);
4.
гемолитическая анемия;
5.
возможна острая почечная недостаточность, при этом прекращают подобный прием препарата;
6.
гриппоподобный синдром;
7.
окрашивает экскреты в красный цвет.
Рифампицин ускоряет метаболизм анальгетиков, противодиабетических средств и пероральных контрацептивов.
Этионамид. По строению близок к изониазиду, но активность его ниже. Оказывает диспепсические нарушения, вызывает
боли в животе, метеоризм, тошнота.
46
Этамбутол. Менее эффективен по сравнению с изониазидом и рифампицином. Действует только на микобактерии,
находящиеся в стадии размножения.
Механизм действия: снижает синтез РНК.
В терапевтических дозах побочные эффекты малочисленные. Наблюдается снижение остроты зрения, нарушается
световое зрение. В связи с уменьшением выведения мочевой кислоты наблюдается обострение подагры.
ПАСК. Включение в комбинацию его с другими противотуберкулезными средствами снижает вероятность развития
лекарственной устойчивости. Конкурирует с ПАБК микобактерий, вызывает бактериостатический эффект. ПАСК нейтрализуется
соляной кислотой желудка, наблюдаются диспепсические расстройства, возможна протеинурия, кристаллурия, гепатит,
гипокалиемия.
гингивит.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА.
Противовирусные средства – это ЛС, применяемые при заболеваниях, вызванных патогенными вирусами.
Классификация.
По направлению действия на различные этапы внедрения вируса в клетку:
1.
препараты, угнетающие адсорбцию вируса на поверхности клетки и их проникновения в клетку:
-
ремантадин;
-
амантадин (мидантан);
-
оксолин.
2.
лекарственные средства, угнетающие синтез РНК:
-
ацикловир (зовиракс);
-
идоксорудин;
-
зидовудин.
3.
лекарственные средства, угнетающие сборку вирионов:
-
митисазон (марборан).
4.
средства, повышающие резистентность организма к вирусу:
•
интерфероны, препараты лейкоцитарных интерферонов, рекомбинантные интерфероны:
-
интерферон лейкоцитарный;
-
реаферон;
-
лаферон;
-
интрон.
•
индукторы эндогенных интерферонов:
-
циклоферон;
-
амизон;
-
дибазол.
Ремантадин и амантадин. Блокируют стадию депротеинизации вирусов. Имеют узкий спектр действия (вирус группы
А). В настоящее время существует много устойчивых штаммов вируса к ремантадину.
Противопоказаны детям до 7 лет.
Оксолин. Способен взаимодействовать с вирусом до его поступления внутрь клетки, инактивируются и
внутриклеточные вирусы, путем их химической взаимосвязи с гуаниловыми основаниями. Применяют в виде мазей, имеют низкий
химиотерапевтический индекс.
Препараты аномальных нуклеотидов. Содержат дополнительные группировки, мешающие осуществлять их функции
как «кирпичиков» при синтезе РНК и ДНК. Вирусная клетка не узнает химические аномалии. Попадая внутрь клетки, она
использует как строительный материал для синтеза дочерних вирусов геномов РНК и ДНК, в результате чего прерывается синтез
вируса.
Ацикловир. Синтетический аналог тимидина, ингибирует ДНК-полимеразу вируса.
На этапе распределения концентрация ацикловира в клетке с вирусом в три раза больше, чем в крови; вирусная
тимидинкиназа быстрее клеточной связывается с ацикловиром; сродство ацикловира к вирусной ДНК-полимеразе выше, чем к
аналогичному ферменту человека.
Применяют: местно, внутрь и парентерально.
Побочные эффекты: диспепсические расстройства; неврологические нарушения (спутанность сознания, галлюцинации,
сонливость); флебиты, чувства жжения при попадании на слизистые оболочки (для лечения герпеса).
Зидовудин. Наиболее активен в отношении ретровирусов. Попадает в клетку и при участии клеточных ферментов
(тимидинкиназы и др.) фосфорилируются до моно-, ди-, трифосфатов зидовудина. Активная форма препарата ингибирует фермент
обратную транскриптазу, нарушая синтез вирусной ДНК. Сродство зидовудина в 100 раз выше к обратной транскриптазе вируса,
чем к ДНК–полимеразе человека. Резистентность к зидовудину возникает через 12-18 месяцев.
Побочный эффекты: анемия, тошнота, головная боль, миалгия, бессонница, озноб, кашель
Интерферон лейкоцитарный. Видоспецифический, низкомолекулярный гликопротеин, полученный из питательной
жидкости, в которой культивируются человеческие лейкоциты или фибробласты в ответ на воздействие вируса.
Функция интерферонов – распознавание любой чужеродной генетической информации. Интерфероны взаимодействуют со
специфическими участками связывания на поверхности клеток. Таким образом, происходит активация протеинкиназы и
образование специфических низкомолекулярных ингибиторов синтеза белков.
Лекция №30.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА.
В настоящее время микозы достаточно распространены.
47
Поверхностные – вызывают дерматомицеты, дрожжевые грибы вызывают кандидомикоз; плесневые грибы вызывают
аспергиллез.
Глубокие или системные микозы (поражение внутренних органов) протекают потипу сепсиса.
Классификация.
По происхождению.
1.
Синтетические средства:
•
производные имидазола:
-
клотримазол;
-
миконазол;
-
кетоназол (низорал).
•
производные триазола:
-
итраконазол;
-
флуконазол (дифлюкан).
•
производные ундецилоновой кислоты:
-
ундецин;
-
цинкундан.
•
производные нитрофенола:
-
нитрофунгин
•
другие:
-
декамин;
-
препараты йода;
-
красители;
-
кислота борная.
2.
Антибиотики полиенового ряда:
-
нистатин;
-
леворин; амфотерицин;
-
гризеофульвин.
По спектру действия.
1.
ЛС, действующие на патогенные грибы:
•
препараты для лечения системных микозов:
-
амфотерицин-В.
•
средства для лечения дерматомикозов:
-
гризеофульвин.
•
синтетические препараты.
2.
ЛС, действующие на условно-патогенные грибы (кандидомикозы).
-
полиеновые, антибиотики;
-
препараты азолов;
-
декамин.
Азолы – эта группа лекарств включает производные имидазола и триазола.
Широко используются в течение 15 лет. Обладают широким спектром действия, эффективные при местном и
резорбтивном действии, хорошо переносятся.
Механизм действия: воздействуют на плазматическую мембрану грибковой клетки (специфический характер
связывания эргостерола) – основное строение компонентов грибковой мембраны, не оказывает влияния на выработку холестерина.
Триазол обладает широким спектром действия, оказывает фунгистатический эффект. Ризистентность к препарату
возникает медленно.
Формы выпуска препаратов различные – лекарственная форма для инъекций, таблетки, капсулы, мази, кремы, свечи,
спиртовые растворы, аэрозоли.
Побочные эффекты: местные раздражение слизистых оболочек, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции,
резорбтивные диспепсические нарушения, при в/в ведении возможны флебиты.
Антибиотики полиеновой структуры.
Механизм действия: вступают во взаимодействие с эргостеролом, в мембране гриба образуются каналы, через которые
происходит потеря внутриклеточных ионов, нарушается метаболизм грибов.
Нистатин, леворин. Имеют узкий спектр действия и применяются при кандидозах. Лучше использовать местно,
посколько препараты мало всасываются ЖКТ. Перорально применяют при кишечных кандидозах.
Амфотерицин-В. Обладает широким спектром действия. Его вводят в/в капельно в сильно разведенном состоянии, т. к.
препарат не всасывается в ЖКТ. Амфотерицин распределяется по органам и тканям, но плохо проникают во внутрь органов и
клеток, плохо проникают через ГЭБ (при менингите вводят эндолюмбально). Выводится почками через 24 часа. Имеет
способность кумулировать, что обеспечивает длительную циркуляцию в организме.
Побочные эффекты.
1.
Аллергические реакции;
2.
диспепсические расстройства;
3.
повышение температуры тела;
4.
снижение АД;
5.
нейротоксичность (тремор, судороги);
6.
нефротоксичность;
7.
ггематотоксичность (анемии);
8.
местное раздражение (флебиты).
48
Гризеофульвин. Образует комплекс, вступает во взаимодействие с гуанидином - основанием РНК гриба и вызывает
торможение синтеза белка. Активен в отношении возбудителей дерматомикозов. Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно с приемом
жирной пищи. Накапливается в керотинсодержащих клетках (ногтевые матрицы).
Побочные эффекты:
1.
Канцерогенная активность;
2.
раздражающие действие на ЖКТ;
3.
фотосенсибилизация;
4.
аллергические реакции некротизированного характера
Нитрофунгин (хлорнитрофенол). Применяют местно при дерматомикозах, используют спиртовой раствор.
Дикамин. Представляет собой катионный детергент, применяют местно в виде мази или порошка.
49