Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 2502
Скачиваний: 6
-
низкая токсичность для больного;
-
хорошее проникновение в очаг инфекции;
-
большая продолжительность действие;
-
не должны вызывать токсико – аллергических реакций;
-
не должны вызывать явлений суперинфекции или дисбактериоза;
-
большая широта химиотерапевтического действия – это интервал между бактериоцидной или бактериостатической
концентрацией и той, которая вызывает токсические эффекты у человека.
Основные принципы химиотерапии.
-
Химиотерапевтические средства назначаются только тогда, когда нельзя без них обойтись;
-
при выборе химиотерапевтического средства необходимо исходить из чувствительности к нему возбудителя заболевания;
-
лекарственную форму, дозу и кратность назначения препарата подбирают с целью максимально быстрого достижения
терапевтической концентрации препарата в крови и очаге септического воспаления;
-
продолжительность лечения должна быть должна быть до очевидного выздоровления плюс три дня, но не более 10 - 14
дней;
-
контроль за лечением следует проводить, в т.ч. с помощью лабораторных (микробиологических) методов исследования;
-
необходимо учитывать возможность нежелательного действия химиотерапевтических средств на организм человека, в том
числе на плод у беременных, а также на новорожденных и при кормлении детей грудью;
-
осуществлять рациональное комбинирование химиотерапевтических средств;
-
при проведении химиотерапии у детей следует учитывать их анатомо-физиологические особенности;
-
своевременно принимать меры по устранению или ослаблению побочных реакций химиотерапевтических средств;
-
профилактическая химиотерапия должна проводиться кратковременно (не более 2-3 суток).
Комбинированная химиотерапия проводится с целью:
1.
отсрочить развитие резистентности микроорганизмов к препарату, особенно при хронических инфекциях (например, при
туберкулезе);
2.
для уменьшения тяжести и частоты развития побочных реакций;
3.
для расширения спектра химиотерапевтической активности:
-
при смешанных инфекциях;
-
при необходимости начала лечения до установления точного лабораторного диагноза.
Комбинировать химиотерапевтические препараты необходимо следующим образом:
1.
Бактерицидные + бактерицидные.
2.
Бактериостатические + бактериостатические.
Классификация химиотерапевтических средств.
1.
Антибиотики;
2.
сульфаниламидные препараты;
2.
производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона;
3.
противотуберкулезные средства;
4.
противопротозойные средства;
5.
противогрибковые средства;
6.
противоглистные средства;
7.
противовирусные средства;
8.
противосифилитические средства.
Антибиотики.
Это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые
избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.
Классификация антибиотиков.
По химическому строению.
1.
β – лактамные антибиотики:
-
пенициллины;
-
цефалоспорины;
-
монобактамы;
-
карбапенемы.
аминогликозиды;
тетрациклины;
макролиды;
полимиксины;
рифампицины;
полиены;
линкосамиды;
гликопептиды;
хлорамфониколы.
По механизму действия.
1.
Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов:
-
пенициллины;
-
цефалоспорины;
-
карбапенемы;
36
-
гликопептиды;
-
монобактамы.
2.
Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов:
-
полимиксины;
-
полиены.
3.
Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов:
-
макролиды;
-
аминогликозиды;
-
тетрациклины;
-
хлорамфениколы;
-
линкосамиды.
4.
Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы:
-
рифампицины.
По типу действия на микроорганизм.
1.
Бактерицидные антибиотики:
-
пенициллины;
-
цефалоспорины;
-
аминогликозиды;
-
рифампицины;
-
гликопептиды;
-
полимиксины;
-
полиены;
-
карбапенемы;
-
монобактамы.
2.
Бактериостатические антибиотики:
-
тетрациклины;
-
макролиды;
-
левомицетины;
-
линкосамиды;
-
хлорамфениколы.
Основные принципы применения антибиотиков.
1.
Точно поставленный диагноз в плане:
-
выяснения локализации очага инфекции;
-
установления типа возбудителя;
-
прогнозирования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
2.
Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения антибиотика.
3.
Выбор оптимального препарата с учетом:
-
особенностей фармакокинетики;
-
особенностей состояния и возраста больного;
-
специфичности антибактериального эффекта (предпочтительнее антибиотики с узким спектром действия).
4.
Установление необходимой продолжительности курса лечения с учетом:
-
динамики, клинических симптомов инфекционного заболевания;
-
результатов бактериологических исследований эффективности лечения.
5.
Эффективность лечения следует оценивать в течение первых 3-4 дней, применения препарата.
6.
При отсутствии лечебного эффекта следует решить следующие вопросы:
-
есть ли у больного бактериальная инфекция;
-
правильно ли выбран препарат;
-
нет ли у больного суперинфекции;
-
нет ли аллергической реакции на данный антибиотик;
-
нет ли у больного абсцесса.
Основные антибиотики или антибиотики выбора – это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при
данной инфекции.
Антибиотики резерва или резервные антибиотики – это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные
антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты.
Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.
1.
Использование максимальных доз антибиотиков, предпочтительно парентерально и до полного выздоровления;
2.
периодическая замена широко применяемых антибиотиков на новые или резервные;
3.
рациональное комбинирование антибиотиков различных химических групп;
4.
нельзя назначать антибиотики поочередно с перекрестной устойчивостью;
5.
чаще использовать в лечении больных антибиотики с узким спектром противомикробного действия;
6.
избегать назначения антибиотиков, используемых в ветеринарии, а также препаратов, применяемых в
промышленном производстве птицы и говядины.
Побочные эффекты антибиотиков.
37
1.
Аллергические реакции:
-
зуд;
-
крапивница;
-
ринит;
-
конъюнктивит;
-
отек Квинке;
-
анафилактический шок.
2.
Токсические действия:
на кровь:
-
апластическая анемия;
-
нейтропения;
-
агранулоцитоз;
-
нарушение свертываемости крови.
на органы:
-
гепатотоксичность;
-
нефротоксичность;
-
нейротоксичность;
-
действие на органы ЖКТ.
3.
Суперинфекция (дисбактериоз) – это подавление антибиотиками сапрофитной флоры ЖКТ, в результате чего происходит
размножение патогенной флоры, нечувствительной к данному антибиотику.
При пероральном применении антибиотиков в течение 3-4 дней назначаются противогрибковые препараты.
По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков.
β-лактамные антибиотики.
К этой группе антибиотиков относятся:
-
пенициллины;
-
цефалоспорины;
-
монобактамы;
-
карбапенемы.
β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней
амидной (β–лактамной) связью.
Механизм действия.
β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза,
транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок синтеза и нарушается образование
микробной стенки, что ведет к гибели микроорганизма.
Пенициллины – это группа антибиотиков, которые являются производными 6-аминопенициллановой кислоты.
Классификация пенициллинов.
1.
Природные пенициллины:
•
короткого действия:
-
бензилпенициллина натриевая соль;
-
бензилпенициллина калиевая соль;
-
бензилпенициллина новокаиновая соль.
•
длительного действия:
-
бициллин – 1;
-
бициллин – 5.
2.
Антистафилококковые пенициллины:
-
оксациллин.
3.
Аминопенициллины (с расширенным спектром действия):
-
ампициллин;
-
амоксициллин.
4.
Антисинегнойные:
-
карбенициллин.
Спектр действия.
Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков
наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная
палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они
мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении
неспорообразующих анаэробов.
Показания к применению.
1.
Инфекции верхних дыхательных путей
2.
инфекции нижних дыхательных путей;
3.
стрептококковые инфекции: пневмония, тонзило-фарингит, скорлотина, септический эндокардит;
4.
менингит;
5.
круглогодичная профилактика ревматизма;
6.
сифилис.
38
Побочные эффекты.
1.
Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок;
2.
раздражающее действие в месте введения;
3.
нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей);
4.
эндотоксический шок.
Резистентность к пенициллинам.
Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности
микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты,
которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с
ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота - Сульбактам). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием,
но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности микрооганизмов. Существует комбинированный
препарат ампициллина с клавуналовой кислотой– амоксиклав.
Цефалоспорины – группа антибиотиков, производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
Классификация цефалоспоринов.
1.
Препараты 1-го поколения:
-
цефазолин;
цефалексин.
2.
Препараты 2-го поколения:
-
цефаклор;
-
цефуроксим.
3.
Препараты 3-го поколения:
-
цефтриаксон;
-
цефоперазон;
-
цефотаксим.
Спектр действия.
Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору.
Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го
поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору.
Показания к применению.
1.
Инфекции верхних дыхательных путей;
2.
инфекции мочевыводящих путей;
2.
инфекции желчевывлящих путей;
3.
заболевания кожи и суставов;
4.
профилактика послеоперационных осложнений.
Побочные эффекты.
1.
Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация);
2.
нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения).
3.
гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия);
4. дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений);
5.
местные реакции (флебиты при внутривенном введении).
Противопоказания.
1.
Индивидуальная непереносимость;
2.
ранние сроки беременности;
3.
нарушение функции почек.
Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью
самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Представитель класса карбапенемов –
препарат – имипенем (тиенам). Применяют при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам
грамположительными микроорганизмами.
Побочное действие.
1.
Аллергические реакции;
2.
диспептические расстройства;
3.
нейротоксичность.
Макролиды.
Это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными
сахарами.
Препараты: эритромицин, олеандомицин.
Механизм действия.
Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию,
нарушая доступ т–РНК к и–РНК.
Спектр действия.
Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора.
Показания к применению.
1.
Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ);
39
2.
инфекции нижних дыхательных путей;
3.
дифтерия;
4.
скарлатина.
Побочные эффекты.
Диспепсические расстройства и аллергические реакции.
В последнее время синтезированы и успешно применяются так называемые «новые» макролиды:
– азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин
имеет более широкий спектр действия, действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами
выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей.
Аминогликозиды – антибиотики, эфироподобные соединения производного циклогексана с аминосахарами.
Классификация аминогликозидов.
1.
Препараты 1-го поколения:
-
стрептомицин;
-
неомицин;
-
канамицин;
-
мономицин.
2.
Препараты 2-го поколения:
-
гентамицин;
-
сизомицин.
3.
Препараты 3-го поколения:
-
амикацин.
Механизм действия.
Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей Искожают рибосомальный
синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов.
Спектр действия.
Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна
преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии
туберкулеза.
Показания к применению.
1.
Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой;
2.
синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения);
3.
туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин);
4.
чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин;
5.
местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин).
Побочные эффекты.
1.
Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха);
2.
нефротоксичность;
3.
нервно-мышечня блокада (в связи, с чем аминогликозиды нельзя комбинировать с миорелаксантами);
4.
угнетение функций костного мозга.
Противопоказания.
1.
Неврит слухового нерва;
2.
тяжелые заболевания почек;
3.
беременность.
Тетрациклины.
Группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных
цикла.
Классификация тетрациклинов.
1.
Природные:
-
тетрациклин;
-
окситстрациклин.
2.
Полусинтетические:
-
метациклин;
-
доксициклин (вибрациклин).
Механизм действия.
Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные
системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа.
Спектр действия.
Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель
сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии – холерный вибрион, возбудитель
туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии.
40