Файл: Проект клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.pdf

ПРОЕКТ
Клинические рекомендации по диагностике и
лечению синдрома дефицита внимания с
гиперактивностью у детей
Автор:
Заваденко Н.Н.

Содержание
6.1. Сокращения
6.2. Определение
6.3. МКБ шифры
6.4. Частота
6.5. Этиология
6.6. Патогенез
6.7. Классификация
6.8. Клиника
6.8. Диагностика
6.9. Дифференциальный диагноз
6.10. Терапия
Литература
6.1. Сокращения
СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью
УФ — управляющие функции
6.2. Определение
Расстройство развития (DSM-V, 2013), проявляющееся трудностями концентрации и поддержания внимания, чрезмерной двигательной активностью (гиперактивность) и несдержанностью (импульсивность).
6.3. МКБ шифры
F90.0 Нарушение активности и внимания

6.4. Частота
Встречается примерно у 5% детского населения, соотношение мальчиков и девочек составляет примерно 2:1 (DSM-V, 2013)
6.5. Этиология
СДВГ — полиэтиологическое расстройство, формирующееся в результате сложного взаимодействия генетических и средовых факторов. Несмотря на систематические научные исследования и обилие научных публикаций по этиологии и патогенезу СДВГ, причины и механизмы развития СДВГ окончательно не раскрыты.
Нейробиологическая теория. У детей с СДВГ отмечается ряд особенностей строения и функционирования структур мозга, преимущественно префронтально-стриато- таламо-кортикальных структур. В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС в пре- и перинатальный периоды, которые могут сочетаться между собой.
Нейромедиаторная концепция. Результаты исследований свидетельствуют о вовлеченности в патологический процесс при СДВГ основных нейромедиаторных систем головного мозга: дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой.
Генетическая концепция. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них подтверждена, другие рассматриваются в качестве кандидатных) относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге. СДВГ считается полигенным расстройством, при котором одновременно существующие многочисленные нарушения процессов нейромедиаторов обусловлены влияниями нескольких генов, перекрывающими защитное действие компенсаторных механизмов.
Нейропсихологическая теория. СДВГ рассматривается с позиций нарушений
(незрелости) функций лобных долей головного мозга (особенно префронтальной области)
— управляющих функций (поведенческого торможения и самоконтроля).
Роль пищевых факторов и несбалансированного питания. Возникновению или усилению симптомов СДВГ могут способствовать несбалансированность питания
(например, недостаточность белков при увеличении количества легко усваиваемых углеводов, особенно в утренние часы), а также недостаточность в пище микронутриентов: витаминов, фолатов, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, макро- и микроэлементов (магния, железа и др.)

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды и нейротоксикантов: свинца, мышьяка, ртути, кадмия, никеля и других.
6.6. Патогенез
Патогенетические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций дефицита
(незрелости) функций лобных и префронтальных отделов мозга и недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). У пациентов с СДВГ выявляется
«управляющая дисфункция» (в англоязычной литературе: executive dysfunction).
Развитие УФ и созревание префронтальной области мозга — длительные процессы, продолжающиеся не только в детском, но и в подростковом возрасте. УФ включают круг способностей, которые служат задаче поддержания необходимой последовательности усилий по решению проблемы или достижению цели (Заваденко Н.Н., 2013).
Пациенты с СДВГ обычно демонстрируют низкие результаты при нейропсихологическом исследовании регуляции и контроля когнитивных процессов, которые обеспечиваются префронтальной корой, в том числе рабочей памяти, поддерживаемого внимания, торможения реакций. Современные методы функциональной нейровизуализации позволяют оценить вовлеченность различных областей мозга во время выполнения таких заданий. У пациентов с СДВГ по сравнению со здоровыми испытуемыми при этом обнаруживаются измененные паттерны активации, особенно на уровне правой префронтальной области, базальных ганглиев (стриатума и бледного шара), передне-поясной коры, мозжечка. Обобщенные данные применения функциональной
МРТ свидетельствуют о сниженной активации лобной коры (передне-поясной, дорсо- латеральной префронтальной, нижней префронтальной и орбитофронтальной) и связанных с ней структур (ряда подкорковых узлов, таламуса, теменной коры) (Dickstein
S.G. et al., 2006, Nigg G.T., 2006).
Предполагается также, что патогенез СДВГ связан с нарушением активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по-видимому, связаны с дисфункцией норадренергической системы. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что разные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.

Нарушения внимания, управляющих функций, процессов обработки информации, и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны со следующими механизмами
(Заваденко Н.Н., 2005):
— дисфункцией префронтальной области, коры теменной доли;
— нарушениями регуляции обмена моноаминов;
— нарушениями функционирования фронто-стриарных систем;
— снижением метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах.
6.7. Классификация
В зависимости от особенностей клинической манифестации выделяются три варианта СДВГ (DSM-V, 2013):
1. комбинированная вариант СДВГ;
2. СДВГ с преобладанием невнимательности;
3. СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
Исходя из того, что симптомы СДВГ могут изменяться с возрастом и сохраняться на протяжении многих лет, а в некоторых случаях — в течение всей жизни, дополнительно к основным выделяют резидуальный (то есть не полностью прошедший) вариант СДВГ.
6.8. Клиника
Клиническая диагностика СДВГ должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики этого состояния. Симптоматика СДВГ проявляется по-разному в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.
Симптоматика СДВГ почти всегда проявляется до 7 лет, обычно в 4–5 лет. Средний возраст при обращении к врачу — 8–10 лет. Детям более раннего возраста диагноз СДВГ при первом обращении, как правило, не ставят, а выжидают несколько месяцев, в течение которых оценивают выраженность и постоянство симптомов. Нарастание симптомов
СДВГ нередко бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы, что связано с увеличением нагрузок на ребенка.
Установлено, что в подростковом возрасте выраженные симптомы СДВГ продолжают сохраняться не менее чем у 50–80% пациентов с СДВГ. При этом гиперактивность у подростков значительно уменьшается или исчезает, тогда как

импульсивность и нарушения внимания не ослабевают. Нередко ухудшается успеваемость в школе, нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Такие подростки склонны к употреблению психоактивных препаратов, совершению правонарушений.
В дальнейшем примерно в 50% случаев симптомы сохраняются у взрослых. Таким образом, течение СДВГ может принимать длительный, многолетний характер.
Симптомокомплекс СДВГ включает невнимательность, гиперактивность, импульсивность, трудности в обучении и межличностных отношениях, обычно сочетается с поведенческими и тревожными расстройствами, задержкой в формировании языка и речи, а также школьных навыков.
Нарушения внимания отчетливо проявляются с началом школьного обучения. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не дольше нескольких минут. Из-за нарушения внимания ребенок плохо выполняет школьные задания, он несобран, неспособен самостоятельно завершить задание, из-за снижения избирательности внимания не может долго сосредоточиться на определенной деятельности, из-за выраженной отвлекаемости часто переключается с одного занятия на другое. Из-за высокой отвлекаемости дети с СДВГ не доводят выполнение заданий до конца, плохо прислушиваются к объяснениям учителя, пропуская при этом важные детали, склонны к забывчивости и беспорядку, часто теряют учебники, тетради, ручки и другие школьные принадлежности. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему нужно действовать без посторонней помощи.
Гиперактивность (избыточная двигательная активность). Многие дети с СДВГ отличаются от сверстников высокой двигательной активностью уже в первый–второй годы жизни.
Ребенок с СДВГ с возрастом остается чрезвычайно подвижным, находится в постоянном движении, как будто «к нему прикрепили мотор», не способен усидеть на месте и заниматься чем-нибудь долго. Эта избыточная активность всегда бесцельна и не соответствует требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется также посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости
(ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). Кроме того, она нередко сочетается с деструктивным поведением. Так, в школе дети могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать что, оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, ребенок с СДВГ обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, она на какое-то время исчезает, «тормозится» на фоне волнения. Это

обстоятельство может затруднить выявление СДВГ во время первой встречи специалиста с ребенком и родителями.
Гиперактивность не всегда обязательный симптом. У части пациентов, особенно девочек, она может быть незначительно выраженной, что затрудняет диагностику и коррекцию.
Импульсивность (недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования). Клинически эти дети часто характеризуются как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. Они небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны.
6.8. Диагностика
Диагностика СДВГ включает следующее:
1. неврологический осмотр, в том числе с применением методик оценки «мягкой» неврологической симптоматики, например, методики NESS (Neurological Examination for
Subtle Signs), теста Лесны для оценки тонкой моторики;
2. ЭЭГ, видео-ЭЭГ, ультразвуковая допплерография;
3. метод вызванных потенциалов;
4. методы нейропсихологической и патопсихологической диагностики:
— корректурные таблицы (кольца Ландольта) применяются для исследования произвольного внимания и оценки темпа психомоторной деятельности, работоспособности и устойчивости к монотонной деятельности, требующей постоянного сосредоточения внимания;
— оценка интеллекта с помощью модифицированной шкалы Векслера;
— анализ уровня тревожности;
— оценка уровня внимания: психофизиологической тест TOVA (The Test of
Variables of Attention).
В настоящее время диагностика СДВГ основывается на клинических критериях.
Для подтверждения СДВГ не существует специальных критериев или тестов, основанных на современных психологических, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно- генетических, нейрорадиологических и других методах.
К диагностическим критериям СДВГ по классификации DSM-V (2013) относятся:

А. Постоянный паттерн проявлений невнимательности и гиперактивности- импульсивности, оказывающий влияние на функционирование и развитие, и характеризующийся симптомами из разделов (1) и/или (2):
(1). Невнимательность: 6 (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.
Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 лет и более) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.
Часто неспособен сосредотачивать внимание на деталях и допускает ошибки из-за невнимательности, небрежности в школьных заданиях, на работе и других видах деятельности (например, пропускает или теряет детали, выполняет работу неаккуратно).
Часто с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр
(например, испытывает трудности с концентрацией внимания во время лекций, бесед, длительного чтения).
Часто складывается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь
(например, мысли где-то витают даже при отсутствии явного отвлекающего фактора).
Часто не придерживается предлагаемых инструкций и не может до конца выполнить уроки, домашнюю работу или обязанности на рабочем месте (например, начинает выполнять задание, но быстро теряет фокусирование на нем и легко отвлекается).
Часто испытывает сложности в организации выполнения заданий и своей деятельности (например, сложно организовать выполнение задания из последовательных действий, трудно сохранять в порядке материалы и вещи, работа выполняется неаккуратно и неорганизованно, плохо распределяет время, не укладывается в назначенные сроки).
Часто избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы, для старших подростков и взрослых — подготовка отчетов, заполнение форм, изучение длинных текстов).
Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий и дел (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, рабочие бумаги, очки, мобильные телефоны).

Часто легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых это могут быть посторонние мысли).
Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение работы по дому, поручений, для старших подростков и взрослых — ответные звонки по телефону, оплата счетов, приход на назначенные встречи).
(2). Гиперактивность и импульсивность: 6 (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.
Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 лет и более) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.
Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
Часто покидает свое место в ситуациях, когда нужно сидеть (например, встает в классе во время уроков, в офисе или на работе, других ситуациях, когда требуется оставаться на своем месте).
Часто бегает туда-сюда, куда-то забирается в ситуациях, когда это неприемлемо
(примечание: у подростков и взрослых этот симптом может ограничиваться ощущением беспокойства, невозможности оставаться на месте).
Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, как будто к нему
«прикрепили мотор» (неспособен или ощущает дисфомфорт, если требуется спокойно сидеть в течение продолжительного времени, например, в ресторане, на встрече; окружающие могут расценивать его, как беспокойного человека, с которым трудно иметь дело).
Часто бывает болтливым.
Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца (например, завершает высказывания за других людей, не может ждать своей очереди во время разговора).
Часто с трудом дожидается своей очереди (например, когда стоит в очереди).
Часто прерывает других, мешает им (например, вмешивается в беседы, игры, дела; может начать пользоваться вещами других людей, не спросив их или получив разрешения; у подростков и взрослых — может вмешаться или начать делать то, что делают другие).