Файл: Проект клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.pdf

B. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали в возрасте до 12 лет.
C. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности отмечаются в двух или более видах обстановки (например, дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, других видах деятельности).
D. Имеются явные подтверждения тому, что симптомы оказывают значительное влияние, снижая качество деятельности в социальных контактах, обучении, профессиональной сфере.
E. Симптомы не связаны исключительно с течением шизофрении или другого психотического расстройства, не могут быть лучше объяснены наличием другого психического расстройства (например, расстройства настроения, тревожного расстройства, диссоциативного расстройства, расстройства личности, интоксикацией каким-либо веществом или синдромом отмены).
Диагноз СДВГ считается обоснованным лишь в тех случаях, когда наблюдаемые у ребенка симптомы характеризуются значительной степенью выраженности, постоянством и сочетаются друг с другом. Отдельные и временные характеристики в поведении детей, отмечаемые родителями или другими находящимися рядом с ребенком взрослыми людьми, даже если они и имеют некоторое сходство с СДВГ, не могут считаться основанием для постановки данного диагноза.
6.9. Дифференциальный диагноз
В практической работе специалисты чаще встречаются с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако, помимо
СДВГ, эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим следует тщательно разграничивать СДВГ и круг состояний, сходных с ним по внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по причинам, так и по методам коррекции.
Дифференциальный диагноз СДВГ проводится со следующими состояниями
(Заваденко Н.Н., 2005):
— индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;

— тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
— резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации (церебрастенический синдром);
— астенический синдром при соматических заболеваниях;
— эндокринные заболевания (патология щитовидной железы);
— расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
— сенсоневральная тугоухость;
— эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии);
— наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита—Мажениса, Беквита—
Видемана, фрагильной Х-хромосомы;
— психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения.
6.10. Терапия
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы коррекции поведения, психотерапии, нейропсихологической коррекции. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения врач должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но и его родителей, членов семьи, учителей. В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: чрезмерной жалости и вседозволенности, с одной стороны, а с другой — постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить (Заваденко Н.Н., 2005).
Коррекция СДВГ должна включать комплекс методик, т.е. быть
«мультимодальной». Основные направления: коррекция двигательной активности, психолого-педагогическая коррекция, семейная психотерапия, поведенческая терапия, релаксационные методики, лечение сопутствующей патологии. К медикаментозной терапии прибегают только в случае неэффективности вышеуказанных методик. Для лечения сопутствующей патологии также предпочтительно применение разработанных немедикаментозных методов.
Коррекция двигательной активности
Гиперактивным детям не рекомендуют игры с сильно выраженным эмоциональным компонентом (соревнования, показательные выступления), а также виды спорта со статистической нагрузкой (например, силовое троеборье). Полезны физические

упражнения, носящие аэробный характер в виде длительного, равномерного тренинга легкой и средней интенсивности: бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде, водный и пеший туризм. При систематической физической нагрузке снижается стресс- реактивность, повышается моторный контроль и в целом повышаются адаптивные способности.
Психолого-педагогическая коррекция
Изменив окружение ребенка, отношение к нему в семье и школе, можно повлиять на течение заболевания. При наличии эмоциональных нарушений проводят холдинг- терапию, используют методики для снятия повышенной тревожности, развития коммуникабельности, подбирают сферы деятельности, в которых ребенок чувствовал бы себя уверенно, моделируют ситуации успеха. В цикл занятий включают упражнения на развитие внимания и памяти. Однако в случае, когда затронуты области фронтальной коры, отвечающие за когнитивные функции, помогают методики развития мышления и речи, при этом происходит определенная компенсация нарушенных функций. При выявлении речевых нарушений необходимы логопедические занятия.
Семейная психотерапия
СДВГ — это заболевание не только ребенка, но и взрослых, и прежде всего матери, которая наиболее часто с ним контактирует. Мать гиперактивного ребенка излишне раздражительна, импульсивна, у нее часто снижено настроение. Частота большой и малой депрессии среди матерей, имеющих гиперактивных детей, встречается в 18 и 20% случаев
(по сравнению с 4–6% среди матерей обычных детей). Для снятия депрессивного состояния проводится психотерапевтическое лечение.
Поведенческая психотерапия
Домашняя программа коррекции включает: изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку (демонстрировать спокойное поведение, избегать слов «нет» и
«нельзя», взаимоотношения с ребенком строить на доверии и взаимопонимании); изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны меньше ссориться, больше времени уделять ребенку, проводить досуг всей семьей); организацию режима дня и места для занятий; специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание позитивных методов воспитания.
Негативные методы для детей с СДВГ неэффективны. Порог чувствительности к отрицательным стимулам у них очень высок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Поэтому в общении с ребенком должны преобладать методы вознаграждения и поддержки.

Подробные описания методов поведенческого тренинга доступны в специальных руководствах (Баркли Р.А., 2011, Баркли Р.А., Бентон К.М., 2004 и др.).
Школьная программа коррекции включает изменение окружения (место ребенка в классе — рядом с учителем, включение минуток активного отдыха в режим урока), регулирование взаимоотношений с одноклассниками), создание ситуаций успеха, развитие мотивации обучения, коррекцию негативных форм поведения, в частности немотивированной агрессии.
Релаксационные методики
Мышечное расслабление, достигаемое при аутогенной тренировке, влияет на функции центральной и периферической нервной системы, стимулирует резервные возможности коры мозга, повышает уровень произвольной регуляции различных систем организма ребенка.
Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью психолого-педагогических и психотерапевтических методов коррекции (Заваденко Н.Н., 2006).
Широкое применение в лечении СДВГ, в частности, в США, Канаде и ряде западноевропейских стран, в настоящее время находят стимуляторы ЦНС. В качестве препаратов первого ряда обычно рекомендуются метилфенидат и декстроамфетамин, которые доступны в различных формах короткого и длительного действия. Эти препараты обладают высокой терапевтической эффективностью при СДВГ, но не зарегистрированы
Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ.
Новым эффективным препаратом, специально разработанным для лечения СДВГ, является атомоксетина гидрохлорид (Страттера). Он не относится к числу стимуляторов
ЦНС, основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается увеличением содержания норадреналина в синаптической щели и приводит к ослаблению проявлений СДВГ. Атомоксетин оказывает благотворное влияние на характеристики поведения детей и подростков с СДВГ.
Положительный эффект развивается постепенно, выраженный эффект наблюдается, по меньшей мере, спустя 3–4 недели непрерывного приема препарата. Для достижения и поддержания терапевтического эффекта атомоксетина, оптимальным является режим назначения с однократным приемом препаратом в сутки. Начальная доза
0,5 мг/кг/сут, затем следует постепенно наращивать дозу до средней терапевтической 1,2 мг/кг/сут. Каждое повышение дозы следует производить не ранее 3–7 дней приема препарата в предыдущей дозе. Максимальная терапевтическая доза — 1,8 мг/кг/сут.

Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетаний СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками, энурезом. В отличие от трициклических антидепрессантов, которые имеют сходный механизм действия и в некоторых случаях применяются в терапии СДВГ, атомоксетин не дает антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, тошнота и рвота, запор, задержка мочи, нечеткость зрения) и не оказывает существенного влияния на функциональные показатели сердечно–сосудистой системы.
При лечении СДВГ используются препараты ноотропного ряда. Их применение при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса).
Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием применяется в первую половину дня. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом внимание индивидуальному подбору оптимальных дозировок и продолжительности лечения. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от одного до 3–4 месяцев.
Если на протяжении учебного года имеется необходимость в проведении нескольких курсов лечения, то между ними оставляют интервалы на 2–4 недели, которые лучше планировать на время каникул.
Когда результаты первого курса оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса ноотропов после перерыва или сочетании фармакотерапии с методами психолого–педагогической коррекции (Заваденко Н.Н., 2006).
Побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей наблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными. Часто они возникают при неточном соблюдении родителями режимов назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. Среди возможных побочных эффектов ноотропов встречаются: ощущение тяжести в голове, появление возбудимости и раздражительности, трудности засыпания и беспокойный сон. При подобных жалобах следует уточненить режим назначения ноотропов, несколько уменьшить дозу.
Таблица 6.1. Ноотропные препараты, рекомендуемые для терапии СДВГ у детей
Название
Характеристика
Лекарственные формы,

препарата ноотропного препарата применяемые в детском возрасте, дозы, способ, кратность и время назначения
Пирацетам
(ноотропил, луцетам)
Циклическое производное γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)
Таблетки по 400, 800 мг, раствор 20% для приема внутрь; 50–
60 мг/кг (800–1800 мг в день)
Пиритинол
(энцефабол)
Пиритинол — удвоенная молекула пиридоксина (витамина В
6
)
Суспензия (с содержанием в 1 мл 20 мг энцефабола), таблетки по
100 мг; 8–10 мг/кг (200–350 мг в день) перорально, в 2–3 приема
Пантогам
(пантокальцин, гопантеновая кислота, кальция гопантенат, гопантам)
Кальциевая соль N- пантоил-ГАМК
Перорально, в 2–3 приема таблетки по 250 мг, сироп 10%; 12–
18 мг/кг (250–625 мг в день)
Фенибут
Гидрохлорид β-фенил–
ГАМК
Перорально, в 2–3 приема таблетки по 250 мг; 12–18 мг/кг
(250–625 мг в день), перорально, в
2–3 приема
Церебролиз ин
Содержит биологически активные аминокислоты и пептиды; пептидная фракция проявляет нейрон-специфическую нейротрофическую активность
Ампулы с раствором по 1 мл;
0,1 мл/кг (2–3 мл в день) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день, в утренние часы, в течение 20–
30 дней
Кортексин комплекс водорастворимых полипептидных фракций, с молекулярной массой не более
10000 Да
Флаконы с содержанием 5 мг
Кортексина и 6 мг глицина в качестве стабилизатора; внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день, в утренние часы, 10–20 инъекций на курс
Семакс
Пептид — синтетический аналог короткого фрагмента
Раствор 0,1% с содержанием в 1 капле 50 мкг препарата; 12 мкг/кг, (250–350 мкг в день)

кортикотропина, лишенный гормональной активности интраназально, в 2 приема, утром и днем
Тенотен детский
Активный компонент: антитела к мозгоспецифическому белку
S-100
Таблетки (для рассасывания) с содержанием сверхмалых доз антител к белку S-100 аффинно очищенных 0,003 г., по 1 табл. 3 раза в день сублингвально.
Лекарственная терапия требует достаточной продолжительности, поскольку улучшение состояния должно распространяться не только на основные симптомы СДВГ, но и на социально-психологическую сторону жизни пациентов. Поэтому планировать ее целесообразно на несколько месяцев, вплоть до продолжительности всего учебного года.
При оценке применения пантогама в длительной терапии СДВГ его положительное влияние на основные симптомы СДВГ достигалось уже через 2 месяца лечения, но продолжало усиливаться через 4 и 6 месяцев (Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., 2011). Но в отличие от регресса основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического фукционирования необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 месяца, улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском — через 6 месяцев применения пантогама.
Назначать длительными курсами в лекарственной терапии СДВГ можно следующие ноотропные средства: гопантеновая кислота, фенибут, тенотен детский.
Рекомендации Американской Академии Педиатрии (2011) по лечению СДВГ в зависимости от возраста пациента представлены ниже.
Для детей дошкольного возраста (4–5 лет) основной метод терапии — поведенческая психотерапия (уровень доказательности A) и возможно назначение метилфенидата (уровень доказательности В), если поведенческая психотерапия не дает значительных улучшений и у ребенка выраженные нарушения поведения.
Для детей в возрасте 6–11 лет:
Основной метод терапии - медикаментозный — метилфенидат (психостимулятор неамфетаминового ряда), атомоксетин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина), гуанфацин (агонист центральных α-адренорецепторов), клонидин
(агонист центральных α2-адренорецепторов) (уровень доказательности A) или