3. 
   Дифтерия ротоглотки у детей. Этиология, эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Вакцинопрофилактика дифтерии.
   

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозной плёнки и явлениями интоксикации.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriae.  Дифтерийный токсин - сильнодействущий бактериальный экзотоксин, определяющий общие и местные клинические проявления болезни. По способности образовывать токсин дифтерийные палочки делят на токсигенные и нетоксигенные. Дифтерийная палочка устойчива во внешней среде: хорошо переносит высушивание, низкую температуру, на инфицированных предметах обихода может сохраняться до 2 нед. При кипячении погибает через 1 мин, а под воздействием дезинфицирующих средств - в течение 1-10 мин. По морфологическим свойствам дифтерийные палочки делят на три варианта (gravis, mitis, intermedius), каждый из которых содержит и токсигенные (с идентичным токсином) и нетоксигенные штаммы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дифтерия - антропонозная инфекция. Грудные дети не болеют из-за наличия у них пассивного иммунитета (АТ, полученные от матери). Чаще стали болеть подростки и взрослые, что связано с утратой у них прививочного иммунитета и снижением естественной иммунизации в условиях сокращения числа носителей токсигенной палочки. Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенной дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - преимущественно воздушно-капельный, возможен и контактно-бытовой. Факторы передачи инфекции - воздушная среда, инфицированные предметы. Индекс контагиозности - 0,10-0,15. Сезонность, периодичность в современных условиях спорадической заболеваемости отсутствуют, отдельные случаи дифтерии регистрируют круглый год. И тем не менее пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

Клиническая картина дифтерии определяется локализацией процесса, степенью выраженности местного воспаления и интоксикации, нарушением дыхания (при крупе). Инкубационный период продолжается 2-7 дней (до 12 дней).

---

Самый характерный симптом любой формы дифтерии - образование дифтеритической плёнки на месте локализации возбудителя. Дифтеритическая плёнка (на миндалинах, носу и др.) имеет три важные особенности:

• 
  она тесно спаяна с подлежащими тканями;
  
• 
  при насильственном отделении плёнки происходит кровотечение из слизистой оболочки, а затем новое образование её на том же месте;
  
• 
  снятая плёнка не растирается между шпателями, а помещённая в воду не распадается и тонет в отличие от гнойного налёта.
  

При крупозном воспалении (гортань, трахея) плёнки легко снимаются и могут откашливаться. Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже - дыхательные пути, нос, гортань, трахея. При одновременном поражении двух и более органов диагностируют комбинированную форму дифтерии.

Дифтерия ротоглотки (дифтерия зева)

Данную форму регистрируют наиболее часто (до 90%). Симптомы начального периода различны и зависят от формы болезни.

•  Локализованная форма, при которой налёты не выходят за пределы миндалин (рис. 26-1 на вклейке), развивается чаще других и начинается остро с подъёма температуры тела до 38 ?C, недомогания и незначительных болей при глотании. Лихорадочный период продолжается не более 3 дней. Выявляют небольшой отёк и умеренную гиперемию нёбных дужек и миндалин. Разгар болезни наступает на 2-е сутки, когда появляются точечные, островчатые или сплошные налёты на одной или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью. При отсутствии лечения налёты сохраняются 6-7 дней. Поднижнечелюстные лимфатические узлы обычно увеличены не резко и умеренно болезненны.

Распространённая форма диагностируется при расположении налётов не только на миндалинах, но и на дужках, язычке, нёбе, задней стенке глотки. Температура тела достигает 38,5 ?С, плёнки более обширны, распространяются с миндалин на соседние отделы ротоглотки. Реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов и болевой синдром умеренные.

• Токсическая дифтерия протекает тяжело. Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до 39-40 ?C, болей в горле, увеличения регионарных лимфатических узлов и выраженной интоксикации. Очень быстро появляется важнейший признак токсической дифтерии - отёк подкожной клетчатки шеи. Отёк плотный, тестоватой консистенции, безболезненный, при надавливании не оставляет ямки. Распространённость отёка подкожной клетчатки шеи - критерий степени тяжести токсической дифтерии зева: субтоксическая форма - отёк определяется только около поднижнечелюстных лимфатических узлов; I степень - отёк достигает середины шеи; II

---

степень - распространяется до ключиц; III степень - ниже ключиц. При осмотре ротоглотки выявляется значительное увеличение и отёчность миндалин и окружающих тканей. Налёты появляются рано, обычно в первые часы болезни, плёнка вначале паутинообразная, затем плотная, грязно-серого цвета, нередко пропитана кровью. Налёты распространяются на слизистые оболочки мягкого и твёрдого нёба, нёбные дужки, язычок; появляется приторный сладковатый запах изо рта. Гипертоксическая (молниеносная) форма развивается очень бурно с озноба, подъёма температуры тела до 40-41С, выраженных симптомов интоксикации (неукротимая рвота, судороги, угнетение сознания) с быстрым нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности. Могут присоединиться геморрагические явления: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из различных органов. Изменения в зеве не успевают развиться в полной мере, так как летальный исход наступает на 2-3-й день болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникновение осложнений возможно при любой форме дифтерии (исключая случаи введения противодифтерийной сыворотки), но при токсической форме частота их составляет 70-100% (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Сроки развития и характер осложнений при дифтерии



Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его клинические проявления и прогноз. Миокардит, возникающий в конце 2-й и начале 3-й недели болезни протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме, при благоприятном его течении все нарушения в дальнейшем ликвидируются.

Характерная особенность дифтерийных параличей: параличи мышц гортани, глотки, межреберий, диафрагмы, приводящие к нарушению дыхания и глотания, присоединению пневмонии.

Причиной летального исхода могут стать инфекционно-токсический шок, остановка сердца, паралич диафрагмы, особенно при позднем начале лечения.

ДИАГНОСТИКА

- Плотная беловато-сероватая фибринозная, трудно снимаемая плёнка на слизистой оболочке ротоглотки, носа.

- Обычно двустороннее поражение с неодинаковой величиной налётов.

---

- Гиперемия слизистых оболочек и болевой синдром слабо выражены.

- Температура тела (от 37,5 до 40 С) зависит от тяжести течения и нормализуется через 2-4 дня, задолго до ликвидации местных явлений.

- Отёк шейной клетчатки соответствует обширности налётов в ротоглотке и определяет степень интоксикации.

- Без введения противодифтерийной сыворотки налёты и отёк прогрессивно увеличиваются, после введения быстро уменьшаются и исчезают.

•  Для подтверждения диагноза, а также раннего выявления заболевания и определения носителей используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить возбудителя в очаге поражения с последующим изучением его токсигенности. Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине не исключает диагноза.

•  Серологические исследования: нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР.

Диф.диагностика: ангины, паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит.

Лечение:

Все больные с подозрением на дифтерию должны быть госпитализированы.

Назначается строгий постельный режим:

• 7-10 дней при локализованной форме,

• 14 дней при распространенной форме,

• 30 –35 дней при токсической II СТ

• 45 дней при токсической III ст

Выписка осуществляется при получении трехкратного бак.анализа, назначенного не ранее чем через трое суток после отмены антибиотиков. Успех лечения дифтерии зависит главным образом от своевременного введения противодифтерийной сыворотки "Диаферм 3".

Учитывая возможность развития анафилактических реакций на белок лошади, вначале проводят пробу по Безредко. Больному вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 сыворотки в сгибательную поверхность предплечья. Отрицательным результатом считается отсутствие реакции или образование папулы не более 0,9 см в диаметре через 20 мин после введения. Это позволяет ввести подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки. При отсутствии реакции через 1 ч всю полагающуюся дозу сыворотки вводят внутримышечно.

Доза сыворотки зависит от формы дифтерии, возраста больного и составляет от 10-15 тыс. МЕ (при локализованной форме) до 200- 450 тыс. МЕ (при токсических формах). Обычно сыворотку вводят в 1 или 2 приёма (за исключением токсических форм) ежедневно до исчезновения фибринозных налётов.

• 
  При токсических формах дифтерии после проведения сеансов гемосорбции с иммунокоррегирующей целью вводится гипериммунная донорская противодифтерийная плазма с титром 1:1280 и 1:2560 в количестве 5-10 мл/кг.
  
• 
  Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения каллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
  
• 
  При отсутствие недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма.
  
• 
  При появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3 объема физиологической потребности.
  
• 
  Целесообразно проведение короткого курса гормонотерапии в суточной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) при токсической дифтерии 1 степени, 15- 20 мг/кг при токсической дифтерии 2 и 3 степени (преимущественно в виде дексазона). При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток.
  
• 
  С целью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды перорально при локализованной форме дифтерии, пенициллинового и цефалоспоринового ряда внутримышечно при тяжелых формах заболевания в возрастной дозировке курсом 7- 10 дней.
  
• 
  Симптоматическая терапия включает жаропонижающие, десенсибилизирующие общеукрепляющие средства.
  

---

ПРОФИЛАКТИКА ПЛАНОВАЯ

1. 
   Укрепление неспецифического иммунитета.
   
2. 
   Выработка специфического иммунитета с помощью вакцины. Первичная вакцинация проводится трехкратно в 3; 4,5 и 6 месяцев. Первая ревакцинация в 18 мес. АКДС или «Тетракок». Последующие ревакцинации проводятся в 6 лет, 14 лет, затем каждые десять лет АДС - М - анотоксин.
   
3. 
   Выявление бактерионосителей и их лечение.
   

4. 
   4.Контроль за состоянием специфического иммунитета у населения.
   

ПРОФИЛАКТИКА ЭКСТРЕННАЯ

1. 
   При обнаружении больного, его выводят из коллектива (госпитализация).
   
2. 
   Случай заносят в журнал инфекционной патологии, сведения передают в СЭС.
   

5. 
   . Заводится журнал наблюдения за контактными детьми. 18
   
6. 
   СЭС отправляет своего представителя, который пишет акт о наложении карантина сроком на 14 дней на всех лиц, находившихся в контакте с больным.
   
7. 
   В период карантина не принимают новых детей, запрещены все общественные мероприятия.
   
8. 
   Лица, не подвергавшиеся иммунизации против дифтерии, в случае контакта с больным или носителем подлежат немедленной вакцинации по полной схеме в соответствии с возрастом.
   
9. 
   Если в контакт вступили вакцинированные против дифтерии, то поддерживающую дозу АДС-М или АД - М анотокстном вводят тем, кто не подвергался ревакцинации в последние 5 лет.
   
10. 
    Дезинфекция в очаге.
    

---

Смотрите также файлы

• Ответ Программная платформа, определяющая структуру программной системы.docx

• Практические (ситуационные) задачи по дисциплине корпоративная социальная ответственность проблемноаналитические задания.docx

• Фыыччавпвапвапыыывсс.docx

• Утверждаю фиодолжность обзор программного.pdf

• 1. Составляется список факторов, влияющих на размещение производства.docx