Файл: Билет 1 История отечественной педиатрии. Основные этапы развития и становления педиатрии в нашей стране.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1030
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
грызуны могут способствовать передаче сальмонелл животным дикой природы. Животные и продукты животного происхождения (в том числе мясо и молочные продукты), вода, а также инфицированные люди могут быть источником инфекции.
Передача возбудителя в основном осуществляется алиментарным путем при употреблении в пищу зараженных мяса и мясных продуктов (колбаса, сосиски, котлеты, холодец и др.), молока и молочных изделий (творог, кефир, брынза, мороженое), яиц, загрязненной воды. Недоваренные яйца (используемые, например, в салатах, домашнем гоголе-моголе) могут быть загрязнены микроорганизмами не только на поверхности оболочки, но и трансовариально (непосредственно в яичном
желтке) и являться важным источником инфекции. Доказана роль и яичного порошка, используемого для производства майонеза, в распространении
Фактором передачи инфекции, фактически, может служить любой пищевой продукт, если он готовился или хранился с нарушением санитар- ногигиенических правил.
Контактный путь заражения сальмонеллезом чаще наблюдается среди детей раннего возраста, особенно среди новорожденных, которые заражаются прямо или косвенно от больных членов семьи. Маленькие дети могут также получить инфекцию при контакте с необработанными тележками в магазине или с инфицированными домашними питомцами.
Классификация
1 Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
а) гастритический вариант,
б) гастроэнтеритический вариант,
в) гастроэнтероколитический вариант,
г) энтероколитический вариант.
2 Генерализованная форма:
а) тифоподобный вариант,
б) септический вариант.
3 Бактериовыделение:
а) острое,
б) хроническое,
в) транзиторное.
Клиника
Инкубационный период сальмонеллеза продолжается от нескольких часов до 2–3 суток при заражении алиментарным путем, при водном заражении — до 3–4 дней, контактно-бытовом — может быть до 7 суток. Длительность инкубационного периода зависит от количества возбудителей, их патогенных свойств, состояния иммунитета ребенка. Причем чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
Клинические проявления сальмонеллеза у детей характеризуются выраженным полиморфизмом. Некоторые серотипы сальмонелл (S. typhi, S. choleraesuis, S. paratyphiA, B и C, S. heidelberg, S. typhimurium, S. enteritidis, S. saint-paul, S. newport, S. panama и S. dublin) склонны проникать в кровяное русло, другие (S. tennessee и S. weltevreden) — редко вызывают бактериемию.
Клиника гастроинтестинальной формы заболевания складывается
из синдрома интоксикации и синдрома поражения ЖКТ. Эта форма встречается в 80–90 % случаев. Клиническая картина определяется уровнем поражения ЖКТ.
Гастритический вариант чаще наблюдается у детей старшего возраста с хорошим иммунитетом и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, общего недомогания, неприятных ощущений или умеренных болей в подложечной области, отсутствия аппетита. После короткого инкубационного периода отмечается тошнота и рвота одновременно с болями в животе. Рвота обильная (одно- или двукратная), сначала пищевыми массами, она всегда приносит облегчение пациенту. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Язык обложен
белым налетом. Стул не изменяется. При проведении адекватной терапии больной выздоравливает через 2–4 дня.
Энтеритный вариант характеризуется поражением тонкого кишечника, чаще развивается у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия и др.). В большинстве случаев заболевание начинается с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. Температура тела повышается до 37,5–38 ºС и удерживается в течение 5–7 суток. Появляется жидкий, водянистый, пенистый стул без примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи, зеленоватого цвета, с резким неприятным запахом. Частота стула — до 5–10 раз в сутки. Определяется вздутие живота, метеоризм, при его пальпации — болезненность вокруг пупка или в правом нижнем квадранте. После акта дефекации боли в животе уменьшаются. Тенезмов и ложных позывов не бывает. У детей нередко наблюдается увеличение печени. Она выступает из-под края реберной дуги на 1–2,5 см, слегка болезненна. У части пациентов может быть желтуха из-за токсического гепатита или токсического гемолиза эритроцитов. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки. В более тяжелых случаях на 3–5-е сутки появляются признаки токсикоза с эксикозом, интоксикация и диспептические симптомы изнуряют ребенка. Он становится вялым, адинамичным, бледным. Пульс частый, тоны сердца приглушены,
артериальное давление снижается, диурез уменьшается. При адекватно назначенной терапии через 1–3 дня
симптомы интоксикации уменьшаются, затем исчезают, прекращаются рвота, боль в животе и понос. К 5–7-му дню, как правило, пациенты выздоравливают.
Энтеритная форма сальмонеллеза часто сочетается с гастритической (гастроэнтеритной).
Энтероколитный и гастроэнтероколитный вариант протекают с одновременным вовлечением в патологический процесс всех отделов пищеварительного тракта. Заболевание протекает с выраженными симптомами колита, такими как частый жидкий калового характера стул до 5–12 раз в сутки малыми порциями с примесью слизи, гноя и прожилками крови.
Стул становится буро-зеленого цвета в виде болотной тины или лягушачьей икры. Акт дефекации может быть болезненным. Температура тела повышается до 38,5–39,5 ºС и сохраняется в течение 5–7 суток, часто имеет волнообразный характер температурной кривой. Обычно отмечается нечастая (2–3 раза в сутки), но обильная рвота. Могут развиться симптомы обезвоживания I–III степени.
Колитная (дизентериеподобная) форма сопровождается явлениями колита с типичным изменением стула, напоминающим дизентерию. Однако тенезмов и зияния ануса обычно не наблюдается. Нет параллели между симптомами интоксикации и частотой стула: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии пациента стул может быть относительно редким, и наоборот, при значительной частоте стула степень интоксикации умеренно выражена.
Тифоподобный вариант встречается у детей значительно реже гастроинтестинальной. Она развивается у детей как младшего, так и старшего
возраста и имеет ряд особенностей. Инкубационный период нередко может затягиваться до 2–10 суток, что указывает на контактно-бытовой путь заражения инфекцией. Как правило, заболевание начинается остро с появления озноба, повышения температуры тела до фебрильных цифр. Температура может быть различного характера — волнообразная, постоянная или неправильного типа, сохраняется в течение 2–4 недель. Отмечаются симптомы гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос). Стул жидкий, зеленого цвета, с непереваренной пищей. В некоторых случаях дисфункции кишечника может не быть, или даже стул задержан. Через 1–2 дня симптомы гастроэнтерита стихают, и на первый план выступают изменения со стороны нервной системы (головная боль, слабость, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации), напоминающие тифопаратифозные заболевания. У части пациентов на 3–4-й день может появиться на коже розеолезная или макулопапулезная сыпь, необильная, локализующаяся на животе, груди, реже на спине и конечностях. Кожа бледная, язык густо обложен налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях. Печень и селезенка увеличены. Что
касается периферической крови, то в первые дни отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем — лейкопения.
Септический вариант встречается редко, но протекает тяжело, серьезна в прогностическом отношении. Этот вариант сальмонеллеза развивается у детей первых месяцев жизни, а также у ослабленных, имеющих сопутствующую патологию (серповидноклеточная анемия, задержка психомоторного развития, травмы и др.). В начале заболевания могут отмечаться вялость, срыгивания. Затем бурно нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Всегда наблюдается длительная, волнообразная, нередко гектическая температурная реакция в течение многих недель. Значительно выражены симптомы интоксикации: бледность кожных покровов с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У всех пациентов — увеличение печени и селезенки, развивается тромбогеморрагический синдром. У части пациентов в различных органах формируются метастатические гнойные очаги, т. е. инфекция принимает септикопиемический характер. Возникновение гнойных очагов (в легких, плевре, костях, сердце, оболочках мозга и др.) может быть обусловлено как самими сальмонеллами, так и их ассоциациями с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.
Диагностика
Проводится в два этапа.
I этап — предварительная диагностика с выставлением топического (по уровню поражения ЖКТ) диагноза, которая проводится на основании анамнеза с учетом эпидемиологических данных и клинической картины заболевания. Важно выяснить данные о здоровье всех членов семьи, о контактах ребенка с инфицированными ОКИ детьми и взрослыми, об употреблении в пищу в последние несколько суток плохо термически обработанных мяса, яиц, куриной колбасы, сосисок, майонеза, немытых овощей, ягод, фруктов и других продуктов. В клинической симптоматике учитывается наличие у ребенка высокой температуры тела, рвоты, жидкого стула со
слизью и кровью цвета болотной тины. Суммируя клиникоэпидемиологические данные, можно предположить сальмонеллез.
На II этапе проводится диагностика с использованием лабораторно инструментальных методов исследования для установления этиологически подтвержденного диагноза. Основной метод бактериологический. Он должен применяться в ранние сроки болезни, желательно до начала антимикробной терапии. Для бактериологического исследования направляются испражнения, промывные воды желудка, а при подозрении на генерализованную форму заболевания — кровь, моча. Метастатические очаги инфекции, которые возникают при септической форме болезни, лучше диагностировать на основе выделения культуры возбудителя из аспиратов гноя, биопсического материала или спинномозговой жидкости. Результаты бактериологического исследования получают на 3–5-е сутки.
При наличии отрицательных бактериологических посевов применяются серологические методы диагностики. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарными диагностикумами позволяет выявить суммарные специфические антитела. При однократном обследовании условно-диагностическими являются титры 1 : 80 и выше для детей в возрасте до 6 месяцев, 1 : 160 и выше — для детей 6–12 месяцев и 1 : 320 и выше — для детей старше года. Оптимальные сроки для получения диагностических уровней антител в РПГА — 2–3-я неделя болезни. Диагностически достоверным является рост титра антител в 4 и более раз (парные
сыворотки).
Общеклинические лабораторные методы позволяют оценить тяжесть и фазу болезни, прогнозировать дальнейшее ее течение.
В ОАК, как правило, в острой фазе болезни выявляется умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В период репарации — моноцитоз и ускоренное СОЭ.
В биохимическом анализе крови — повышение С-реактивного белка (особенно при
генерализованных формах), иногда повышение уровня мочевины и нарушение электролитного баланса при эксикозе. Прокальцитонин — более эффективный показатель, чем С-реактивный белок в дифференциации между вирусной и бактериальной этиологией острого гастроэнтерита, хотя для данного утверждения необходимы дополнительные исследования.
Лечение
Лечение локализованных нетяжелых форм сальмонеллеза должно осуществляться в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации:
- генерализованные формы заболевания;
- шок
- тяжелое течение локализованной формы болезни (гемоколит, эксикоз > 8 % потери массы тела);
- невозможность выполнения адекватной оральной регидратации в амбулаторных условиях (постоянная рвота, выраженный эксикоз, тяжелый токсикоз и др.).
Как правило, госпитализируют детей первого полугодия жизни, детей из закрытых коллективов, детей группы риска. К группе риска относятся дети с хронической фоновой патологией, иммунокомпрометированные пациенты, недоношенные дети и дети первого года жизни.
Терапия сальмонеллеза должна быть комплексной (диетотерапия,
этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), дифференцированной
(в зависимости от фазы и тяжести болезни), своевременной и адекватной,
этапной (обязательно амбулаторно долечить и наблюдать детей в период
Передача возбудителя в основном осуществляется алиментарным путем при употреблении в пищу зараженных мяса и мясных продуктов (колбаса, сосиски, котлеты, холодец и др.), молока и молочных изделий (творог, кефир, брынза, мороженое), яиц, загрязненной воды. Недоваренные яйца (используемые, например, в салатах, домашнем гоголе-моголе) могут быть загрязнены микроорганизмами не только на поверхности оболочки, но и трансовариально (непосредственно в яичном
желтке) и являться важным источником инфекции. Доказана роль и яичного порошка, используемого для производства майонеза, в распространении
Фактором передачи инфекции, фактически, может служить любой пищевой продукт, если он готовился или хранился с нарушением санитар- ногигиенических правил.
Контактный путь заражения сальмонеллезом чаще наблюдается среди детей раннего возраста, особенно среди новорожденных, которые заражаются прямо или косвенно от больных членов семьи. Маленькие дети могут также получить инфекцию при контакте с необработанными тележками в магазине или с инфицированными домашними питомцами.
Классификация
1 Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
а) гастритический вариант,
б) гастроэнтеритический вариант,
в) гастроэнтероколитический вариант,
г) энтероколитический вариант.
2 Генерализованная форма:
а) тифоподобный вариант,
б) септический вариант.
3 Бактериовыделение:
а) острое,
б) хроническое,
в) транзиторное.
Клиника
Инкубационный период сальмонеллеза продолжается от нескольких часов до 2–3 суток при заражении алиментарным путем, при водном заражении — до 3–4 дней, контактно-бытовом — может быть до 7 суток. Длительность инкубационного периода зависит от количества возбудителей, их патогенных свойств, состояния иммунитета ребенка. Причем чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
Клинические проявления сальмонеллеза у детей характеризуются выраженным полиморфизмом. Некоторые серотипы сальмонелл (S. typhi, S. choleraesuis, S. paratyphiA, B и C, S. heidelberg, S. typhimurium, S. enteritidis, S. saint-paul, S. newport, S. panama и S. dublin) склонны проникать в кровяное русло, другие (S. tennessee и S. weltevreden) — редко вызывают бактериемию.
Клиника гастроинтестинальной формы заболевания складывается
из синдрома интоксикации и синдрома поражения ЖКТ. Эта форма встречается в 80–90 % случаев. Клиническая картина определяется уровнем поражения ЖКТ.
Гастритический вариант чаще наблюдается у детей старшего возраста с хорошим иммунитетом и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, общего недомогания, неприятных ощущений или умеренных болей в подложечной области, отсутствия аппетита. После короткого инкубационного периода отмечается тошнота и рвота одновременно с болями в животе. Рвота обильная (одно- или двукратная), сначала пищевыми массами, она всегда приносит облегчение пациенту. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Язык обложен
белым налетом. Стул не изменяется. При проведении адекватной терапии больной выздоравливает через 2–4 дня.
Энтеритный вариант характеризуется поражением тонкого кишечника, чаще развивается у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия и др.). В большинстве случаев заболевание начинается с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. Температура тела повышается до 37,5–38 ºС и удерживается в течение 5–7 суток. Появляется жидкий, водянистый, пенистый стул без примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи, зеленоватого цвета, с резким неприятным запахом. Частота стула — до 5–10 раз в сутки. Определяется вздутие живота, метеоризм, при его пальпации — болезненность вокруг пупка или в правом нижнем квадранте. После акта дефекации боли в животе уменьшаются. Тенезмов и ложных позывов не бывает. У детей нередко наблюдается увеличение печени. Она выступает из-под края реберной дуги на 1–2,5 см, слегка болезненна. У части пациентов может быть желтуха из-за токсического гепатита или токсического гемолиза эритроцитов. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки. В более тяжелых случаях на 3–5-е сутки появляются признаки токсикоза с эксикозом, интоксикация и диспептические симптомы изнуряют ребенка. Он становится вялым, адинамичным, бледным. Пульс частый, тоны сердца приглушены,
артериальное давление снижается, диурез уменьшается. При адекватно назначенной терапии через 1–3 дня
симптомы интоксикации уменьшаются, затем исчезают, прекращаются рвота, боль в животе и понос. К 5–7-му дню, как правило, пациенты выздоравливают.
Энтеритная форма сальмонеллеза часто сочетается с гастритической (гастроэнтеритной).
Энтероколитный и гастроэнтероколитный вариант протекают с одновременным вовлечением в патологический процесс всех отделов пищеварительного тракта. Заболевание протекает с выраженными симптомами колита, такими как частый жидкий калового характера стул до 5–12 раз в сутки малыми порциями с примесью слизи, гноя и прожилками крови.
Стул становится буро-зеленого цвета в виде болотной тины или лягушачьей икры. Акт дефекации может быть болезненным. Температура тела повышается до 38,5–39,5 ºС и сохраняется в течение 5–7 суток, часто имеет волнообразный характер температурной кривой. Обычно отмечается нечастая (2–3 раза в сутки), но обильная рвота. Могут развиться симптомы обезвоживания I–III степени.
Колитная (дизентериеподобная) форма сопровождается явлениями колита с типичным изменением стула, напоминающим дизентерию. Однако тенезмов и зияния ануса обычно не наблюдается. Нет параллели между симптомами интоксикации и частотой стула: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии пациента стул может быть относительно редким, и наоборот, при значительной частоте стула степень интоксикации умеренно выражена.
Тифоподобный вариант встречается у детей значительно реже гастроинтестинальной. Она развивается у детей как младшего, так и старшего
возраста и имеет ряд особенностей. Инкубационный период нередко может затягиваться до 2–10 суток, что указывает на контактно-бытовой путь заражения инфекцией. Как правило, заболевание начинается остро с появления озноба, повышения температуры тела до фебрильных цифр. Температура может быть различного характера — волнообразная, постоянная или неправильного типа, сохраняется в течение 2–4 недель. Отмечаются симптомы гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос). Стул жидкий, зеленого цвета, с непереваренной пищей. В некоторых случаях дисфункции кишечника может не быть, или даже стул задержан. Через 1–2 дня симптомы гастроэнтерита стихают, и на первый план выступают изменения со стороны нервной системы (головная боль, слабость, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации), напоминающие тифопаратифозные заболевания. У части пациентов на 3–4-й день может появиться на коже розеолезная или макулопапулезная сыпь, необильная, локализующаяся на животе, груди, реже на спине и конечностях. Кожа бледная, язык густо обложен налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях. Печень и селезенка увеличены. Что
касается периферической крови, то в первые дни отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем — лейкопения.
Септический вариант встречается редко, но протекает тяжело, серьезна в прогностическом отношении. Этот вариант сальмонеллеза развивается у детей первых месяцев жизни, а также у ослабленных, имеющих сопутствующую патологию (серповидноклеточная анемия, задержка психомоторного развития, травмы и др.). В начале заболевания могут отмечаться вялость, срыгивания. Затем бурно нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Всегда наблюдается длительная, волнообразная, нередко гектическая температурная реакция в течение многих недель. Значительно выражены симптомы интоксикации: бледность кожных покровов с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У всех пациентов — увеличение печени и селезенки, развивается тромбогеморрагический синдром. У части пациентов в различных органах формируются метастатические гнойные очаги, т. е. инфекция принимает септикопиемический характер. Возникновение гнойных очагов (в легких, плевре, костях, сердце, оболочках мозга и др.) может быть обусловлено как самими сальмонеллами, так и их ассоциациями с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.
Диагностика
Проводится в два этапа.
I этап — предварительная диагностика с выставлением топического (по уровню поражения ЖКТ) диагноза, которая проводится на основании анамнеза с учетом эпидемиологических данных и клинической картины заболевания. Важно выяснить данные о здоровье всех членов семьи, о контактах ребенка с инфицированными ОКИ детьми и взрослыми, об употреблении в пищу в последние несколько суток плохо термически обработанных мяса, яиц, куриной колбасы, сосисок, майонеза, немытых овощей, ягод, фруктов и других продуктов. В клинической симптоматике учитывается наличие у ребенка высокой температуры тела, рвоты, жидкого стула со
слизью и кровью цвета болотной тины. Суммируя клиникоэпидемиологические данные, можно предположить сальмонеллез.
На II этапе проводится диагностика с использованием лабораторно инструментальных методов исследования для установления этиологически подтвержденного диагноза. Основной метод бактериологический. Он должен применяться в ранние сроки болезни, желательно до начала антимикробной терапии. Для бактериологического исследования направляются испражнения, промывные воды желудка, а при подозрении на генерализованную форму заболевания — кровь, моча. Метастатические очаги инфекции, которые возникают при септической форме болезни, лучше диагностировать на основе выделения культуры возбудителя из аспиратов гноя, биопсического материала или спинномозговой жидкости. Результаты бактериологического исследования получают на 3–5-е сутки.
При наличии отрицательных бактериологических посевов применяются серологические методы диагностики. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарными диагностикумами позволяет выявить суммарные специфические антитела. При однократном обследовании условно-диагностическими являются титры 1 : 80 и выше для детей в возрасте до 6 месяцев, 1 : 160 и выше — для детей 6–12 месяцев и 1 : 320 и выше — для детей старше года. Оптимальные сроки для получения диагностических уровней антител в РПГА — 2–3-я неделя болезни. Диагностически достоверным является рост титра антител в 4 и более раз (парные
сыворотки).
Общеклинические лабораторные методы позволяют оценить тяжесть и фазу болезни, прогнозировать дальнейшее ее течение.
В ОАК, как правило, в острой фазе болезни выявляется умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В период репарации — моноцитоз и ускоренное СОЭ.
В биохимическом анализе крови — повышение С-реактивного белка (особенно при
генерализованных формах), иногда повышение уровня мочевины и нарушение электролитного баланса при эксикозе. Прокальцитонин — более эффективный показатель, чем С-реактивный белок в дифференциации между вирусной и бактериальной этиологией острого гастроэнтерита, хотя для данного утверждения необходимы дополнительные исследования.
Лечение
Лечение локализованных нетяжелых форм сальмонеллеза должно осуществляться в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации:
- генерализованные формы заболевания;
- шок
- тяжелое течение локализованной формы болезни (гемоколит, эксикоз > 8 % потери массы тела);
- невозможность выполнения адекватной оральной регидратации в амбулаторных условиях (постоянная рвота, выраженный эксикоз, тяжелый токсикоз и др.).
Как правило, госпитализируют детей первого полугодия жизни, детей из закрытых коллективов, детей группы риска. К группе риска относятся дети с хронической фоновой патологией, иммунокомпрометированные пациенты, недоношенные дети и дети первого года жизни.
Терапия сальмонеллеза должна быть комплексной (диетотерапия,
этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), дифференцированной
(в зависимости от фазы и тяжести болезни), своевременной и адекватной,
этапной (обязательно амбулаторно долечить и наблюдать детей в период