Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 59
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
На современном этапе в мире признаны и действуют 3 системы здравоохранения, использующие в своей реализации страховой механизм. Система Бевериджа реализуется посредством финансирования сферы медицинских услуг путем оплаты расходов на медицинское обслуживание населения из поступлений в государственный бюджет налогов с физических или юридических лиц. Данная система успешно применяется в Греции, Дании и Ирландии.
Следующей рассматриваемой системой является система Бисмарка (российская модель имеет с ней много сходств). Основной характеристикой данной системы является наличие всеобъемлющего медицинского страхования для всех граждан (в некоторых случаях и для лиц, постоянно проживающих на территории страны. Граждане застрахованы в рамках обязательного медицинского страхования, финансирование которого осуществляется частично работодателями (иногда – самими работниками), частично государством.
Рыночная или частная система характеризуется наличием добровольного медицинского страхования либо прямой оплаты получаемых медицинских услуг. Ученые признают ее наименее доступной для населения из всех существующих, однако достаточно эффективной (потому что реализуется в гражданско-правовом поле), т.к. организации, занимающиеся медицинским обслуживанием, максимально мотивированы на его качественное оказание.
В большинстве государств на сегодняшней день так или иначе действует страховой механизм обеспечения населения медицинской помощью. Наличие у гражданина медицинской страховки гарантирует предоставление ему определенного объема медицинских услуг при возникновении страхового случая, если медицинская организация, в которую обратился застрахованный, имеет право работать по имеющемуся у пациента полису. Страховщик обязуется покрывать все медицинские расходы застрахованного с момента уплаты гражданином либо работодателем гражданина первого взноса в соответствующий фонд медицинского страхования.
В настоящее время в Российской Федерации на законодательном уровне существует понятие только обязательного медицинского страхования. В Законе РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование рассматривалось как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Также в нем было указано, что медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Однако ныне этот закон признан утратившим силу, но с точки зрения теории он остается достаточно емким источником.
В соответствии со п. 1 ст. 3 ФЗ «Об ОМС» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в определенных случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Финансирование медицинского страхования в любой его форме происходит путем внесения населением напрямую или опосредованно денежных средств в институты, занимающиеся накоплением страховых платежей (фонды, кассы, страховые компании и т.д.). Данные денежные средства поступают на оплату медицинских расходов застрахованных граждан в организации, осуществляющие медицинскую помощь и профилактические мероприятия. Основным отличием медицинского страхования от любого другого вида страхования является то, что страховая премия выплачивается не единовременно за какой-либо период, а постоянно, и размер ее может быть значительно меньше размера страховой премии, например, за страхование КАСКО. Страховые выплаты тоже в большинстве своем сравнительно меньше, чем по другим вида страхования. Это обусловливает то, что страховые компании вынуждены работать с большим объемом поступающих и передаваемых средств.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется путем внесения страховых взносов в Федеральный фонд и в территориальные фонды ОМС. В соответствии с Федеральным законом от 28 ноября 2015 N 347-ФЗ «О внесении изменений в статью 33.1 Федерального закона «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и статью 58.2 Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» тариф страхового взноса на медицинское страхование для большинства категорий страхователей составляет 5,1% от дохода застрахованного лица. Для юридических лиц, оплачивающих налоги по так называемой «упрощенной» системе налогообложения, данный тариф не применяется. Для компаний, занятых в сфере IT-технологий, применяется тариф в размере 4%.
Кроме Федерального фонда ОМС, финансирование обязательного медицинского осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Точных данных по 2017 году органами статистики до сих пор предоставлено не было, поэтому для целей исследования будут применены данные за 2016 год. Так, в 2016 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 8 492,4 рублей. При этом на одного работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на 12 989,3 рубля, на одного неработающего – 5 529,5 рублей. Как видно из приведенных данных, разница существенная – на неработающего приходится меньше половины взносов. 9
Доходы бюджетов ТФОМС в 2016 году были сформированы в объеме 1 417,5 млрд. рублей. Субвенции Федерального фонда ОМС (денежные средства, выделяемые на определённый срок на конкретные цели; в отличие от дотации подлежат возврату в случае не целевого использования или использования не в установленные ранее сроки), размер которых составил 1 173,9 млрд. рублей (85,5% от утвержденной стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования – 1 372,8 млрд. рублей), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 146,9 млрд. рублей (10,4%).
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» органами государственной власти 83 субъектов Российской Федерации и города Байконура были разработаны и утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Согласно данной Программе средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2016 году установлен в размере 8260,7 рубля на одно застрахованное лицо. При этом для субъектов Российской Федерации установлены единые нормативы подушевого финансирования на
одного застрахованного, которые корректируются с учетом коэффициента дифференциации.
В I полугодии 2016 года в сфере ОМС работали 8 736 медицинских организаций, 62 страховые медицинские организации и 221 филиал страховых медицинских организаций.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,5 млн. работающих и 85 млн. неработающих граждан.
Большинство застрахованных лиц (115,4 млн. человек или 79,9%) застраховано в 13 страховых медицинских организациях и их филиалах, крупнейшими из которых являются группа компаний «Росгосстрах» – застраховано 20,8 млн.чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАКС «МАКС – М» – застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 17,3 млн. человек (12,1%).
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2016 года поступило 630,3 млрд. рублей или 95,3 % от общей суммы поступивших средств.
В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2016 года 98,6 % (645,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.10
В I полугодии 2016 года в медицинские организации поступило 678,6 млрд. рублей, в том числе на оплату медицинской помощи 677,8 млрд. рублей (99,9 %).
Таким образом, судя по приведенным статистическим данным можно сделать вывод о том, что организация финансирования ОМС не имеет своей целью получения прибыли, т.к. практически все средства, получаемые ФФОМС и ТФОМС, расходуются на оплату медицинских расходов застрахованных по ОМС лиц.
Федеральным закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в главе 8 предусмотрена целая система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Это обусловлено тем, что в большинстве конечный получатель медицинской услуги (т.е. застрахованное лицо) дистанцирован от страхователя.
Статья 37 указанного закона устанавливает, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 38 определяет основные положения о Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Так, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
Статья 39 указанного ФЗ предусматривает, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.