Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 16527
Скачиваний: 27
Тіс жегісі белгілері жоқ немесе бастапқы тіс жегісі белгілері бар тістердің фиссуралары мен шұңқырлары эмалін инвазивті механикалық өңдеу. Мамандандырылған гигиенаны жүргізгеннен кейін фиссуралар эмалін жоғары жылдамдықты ұштыққа арналған бормен егейді. "Ультраконсервативті" найза тәрізді борларды қолданған жөн №806-314-466514-031 формасы - орташа терең фиссураларға және № 806-314-465514-061 терең фиссураларға.
Сау эмальды 0,08-0,10мм қалыңдыққа келтіреді, эмальдың беткей зақымдануларын 1,2-2,5 мм тереңдігі көлемінде және еніне қарай егейді. Егегеннен кейін қуысты жуады, кептіреді және айналадағы тіндерде тіс жегісін анықтау мақсатында тағы бір тексереді. Егер тіндер сау болса – келесі сатыға – эмальды қышқылмен өңдеуге өтеді.
Эмаль мен дентин жегісі белгілері бар фиссураларды механикалық өңдеу. Егер кейбір фиссуралар мен шұңқырларда эмаль мен дентин жегісі белгілері анықталса, жансыздандыру туралы ойлаған жөн. Эмаль жегісін №329 алмұрт тәрізді бормен жоғары жылдамдықта егейді. Жегіленген дентинді карбидті домалақ бормен ½ төмен жылдамдықпен егейді. Механикалық өңдеу аяқталғаннан кейін қуыс пен жақын фиссураларды 3% сутегі асқын тотығымен өңдеп, кептіреді және тағы да тексереді. Егер тіндер сау болса, оларды қорғау үшін силанттардан басқа да материалдарды қолдану керектігі туралы шешім қабылдау керек. Қуыс көлеміне сәйкес герметизация жүргізу немесе превентивті реставрация әдістерін таңдайды (қара табл. 5.26).
Оқшаулау. Оптимальды жағдайда жұмысшы алаң ауыз қуысынан окклюзиялық іздерді анықтап болғаннан кейін оқшауланады. Улағыш агентпен аппликациялау сатысында оқшаулау барлық жағдайда қажет, себебі ол АҚКҚ химиялық жарақаты қаупін төмендетеді, силант аппликациясы сатысында жақсылап оқшаулау негізінен герметизацияның нәтижелі немесе нәтижесіз болуын қамтамасыз етеді: сілекей муциндері – қышқылмен өңделген және жуылған эмальдың микросаңылаулары бір секунд жанасу кезінде оларды толтыратын белсенді бөлгіш агент. Сілекейімен ластанған беткей жай жуумен қайта қалпына келтірілмейді, оны қайтадан улау қажет.
Таблица 5.26
Өңделген жегі қуысына сәйкес шұңқырлар мен фиссураларды толтыру технологиясының нұсқалары
|
Қуыстар сипаттамасы |
Герметизация әдістері |
|
Қуыс эмаль шекарасында, окклюзиялық жүктеме зонасына таралмайды. |
Толтырылған силантпен толтыру; "Күшейтілген" силантпен толтыру; Сұйық компомермен немесе композитпен толтыру. |
|
Қуыс эмаль шекарасында, стрессті зоналарға таралады. |
"Күшейтілген" силантпен толтыру; Сұйық компомермен немесе композитпен толтыру; Компомермен немесе композитпен толтыру. |
|
Қуыс дентинге енеді. |
Бүкіл қуысты әйнекиономермен немесе компомермен толтырады; Қуыс түбін әйнекиономермен жабады, бетіне композит жабады. Ұлпаға жақын қуыс түбін құрамында Кальций гидрототығы бар полимеризацияланатын препаратпен жабады, оның үстіне әйнекиономерді орналастырады, әйнекиономер үстіне – композит. |
Тісті оқшаулауға арналған мінсіз зат коффердам екені бәріне белгілі. Бірақ коффердамды қолдану кезінде кламмерді салу үшін жансыздандыру қажет, кламмерді жартылай жарып шыққан тіске орнатуда қиындықтар болады - бұның бәрі герметизация үрдісін қиындатып, оны қымбаттата түседі.
Мақталы валиктерді қолдануда алдындағыдай кемшіліктер жоқ, "төрт қолдап" жұмыс жасау кезінде сілекей сорғыш пен шаң сорғышты қолдану тістің сенімді оқшаулануын қамтамасыз етеді. Төменгі жақ тістерін герметизациялау кезінде міндеттерді бөлу қажет: дәрігер герметизациямен айналысады, ассистент құрғақ болуын қамтамасыз етеді, уақытылы валиктерді ауыстырады, сілекейді сілекей сорғышпен және шаңсорғышпен эвакуациялайды, ұрт пен тіл қозғалысын бақылап, жұтыну қозғалыстарын алдын-алады.
Жоғары жақ тістерімен жұмыс жасаған кезде науқасты жатқан күйде басын артқа жіберіп орналастырады. Бұл позициясы керек тісті тікелей де айнамен де көруге мүмкіндік береді.
Тістің беткейі сілекеймен ғана емес қызылиек сұйықтығымен де ылғалдануы мүмкін. Герметиктің сақталуы тістің жарып шығу дәрежесіне байланысты: герметизация кезінде жартылай қызылиекпен жабылған тістерде 36 айда 50% герметикті жоғалтты, дистальды төмпешігі қызылиекпен бірдей болған тістер сондай уақытта 26% герметикті жоғалтты.
Bis–GMA негізіндегі силанттар мен компомерлермен аппликациялауға тісті арнайы дайындау.
Силантты аппликациялауға эмальды қышқылмен өңдеу. Эмальдың микрокеуекті рельефі Bis–GMA негізіндегі силанттың микромеханикалық ретенциясына қажет және эмальдың минералды құрылымдары мен 37-50% ерітіндегі ортофосфор қышқыл арасындағы химиялық реакция көмегімен жүзеге асырылады. Реакция өнімдерін алып тастағаннан кейін беткей қабатта силантты механикалық ұстау үшін қажет бос - тегіс еместіктер қалады, олар. Қышқылмен өңдеу зоналары эмаль призмалары бойында айқын тереңделеді. Призмасыз қабаты (тіс эмалінің мойыналды аймағы, сүт тістер эмалі) қиын қышқылмен өңделеді.
Ортофосфор қышқылы бар стоматологиялық препараттар көп. Барлық кондиционерлер әртүрлі өндірушілермен дайындалған және олар реставрациялық материалдар жиынтығына кіреді немесе дара сатылады, арнайы сипаттамасы жоқ, сондықтан композитті материал, соның ішінде силантпен реставрациялауға эмальды дайындауға болады.
Эмаль мен силант арасындағы байланыс күші көлемі және қышқылмен өңдеу тереңдігі үлкен болған сайын үлкен болады. Эмальды қышқылмен өңдеу көлемі жалпы силант алып тұратын көлемімен бірдей болу қажет. Оны кішірейткеннен үлкейткен жақсы, себебі қышқылмен өңделген және силантпен жабылмаған эмаль бөлігі фторлакпен аппликациялау көмегімен және сілекейдің реминерализациялаушы әсерімен бірнеше тәулік ішінде қалыпқа келтіреді. Қышқылмен өңделмеген эмаль аймағында эмаль силантпен байланыспайды және кейін боялып, бұдырланып тіс жұғындыларға ретенционды аймақ жасалады.
Қышқылмен өңдеу тереңдігі тығыздыққа және кондиционер мен эмаль контактысының ұзақтығына байланысты. Кондиционер мен эмаль контактысына эмальға жабысқан тіс жұғындылар бөлшектері, сықпалар, тағам қалдықтары кедергі келтіруі мүмкін. Тек жақсы тазартылған фиссурада кондиционер оның түбіне жетуі мүмкін. Екінші мүмкін болатын кедергі – кондиционердегі ауалы көпіршіктер. Тіс тіндерімен тығыз жанасуын қамтамасыз ету үшін фиссураға тампонмен (мақталы және поролонды) немесе кисточкамен немесе қорапты шприцтың канюлясымен енгізілген кондиционерді, тістің фиссуралары мен шұңқырларын аппликатормен сала отырып, бұл кезде көпіршіктерді жоя және кондиционердің «өңделген» және «жаңа» қабаттарын араластыра отырып, эмальға белсенді енгізеді. Қышқылмен өңдеудің ең жақсы әсері аппликатор ретінде кисточканы қолдану кезінде қол жеткізіледі.
Қышқылмен өңдеу барысында кондиционердің жұмсақ тіндермен контактысынан бас тарту қажет. Қызылиекке, ұртқа немес тілге қышқылдар түскен кезде зонаны су ағынымен жуу қажет.
Тұрақты, сонымен қатар уақытша тістердің эмалін қышқылмен өңдеу үшін стандартты уақыт – 20-30 с. қажет.
Қышқылмен өңделген эмальды жуу. Герметизацияның ең маңызды сатысы – эмальды кондиционер қалдықтарынан фосфорлы қышқыл және қышқыл мен эмальдың минералдары арасында химиялық реакцияның өнімдері негізінде жуу. Ол үшін қысыммен стоматологиялық құрылғының «пистолетінен» келетін таза суды қолданылады. Судың орнына ауызды шаюға тағайындалған қандай да бір препараттарды қолдануға болмайды, өйткені олардың құрамында қышқылмен өңделген эмальды ластауға қабілетті ароматикалық майлар болуы мүмкін. Ішімдік немесе силанттың компоненттерімен химиялық өзара әрекетке түсуге қабілетті басқа жуылатын агенттер қолданылмайды. Кондиционерді су ағынымен емес, бірақ мақталы тампонмен жуу әрекеттері берілген мақсатқа жеткізбейді.
Суды тіске қысыммен әкеледі және бірден қышқылдың алынған ерітіндісін шаңсорғышпен немесе сілекей сорғышпен алады. Қышқыл ерітінді кілегей қабықпен контактқа аз түскені және науқаспен жұтылмауы қажет. Ерітіндіні түкіру тыйым салынған. Жуылған судың бірінші порциясын алып тастағаннан кейін (көрінетін кондиционер – гель) сулы-ауалы аэрозольды қолдануға болады, өйткені спрей эмальдан қышқылмен реакция өнімдерін жояды және саңылаулардың түзілуіне септігін тигізеді.
Герметизацияға дайн тістің әрбір беткейін көзделетін жуылу қажеттілігіне көңіл аударады (шайнау – бөлек, ұрттық – бөлек). Кейде қисық қырқамен жабылған жоғарғы жақ молярдың дистальды фиссурасын арнайы жуу қажет. Жуу үшін қышқылмен өңдеудің кез келген түрінен кейін 30-40 с. жеткілікті.
Жуылған эмальдың сілекеймен кенеттен ластануы кезінде қышқылмен өңдеуді 10 с. мерзімінде қайталау қажет.
Кептіру. Тістің тіндері герметизацияның көптеген сатыларын өткізу үшін құрғақ болуы қажет. Герметизацияның инвазивті емес, сонымен қатар инвазивті әдістемелерін өткізген кезде тістің эмалін кептіреді келесі үшін:
-
диагностика;
-
тазарту сапасын бағалау;
-
қышқылмен өңдеу сапасын бағалау;
-
силанттың саңылаулы қышқылмен өңделген эмальмен беку жағдайларын жасау.
Бұл жағдайларда стоматологиялық құрылғы «пистолетінің» ауасын қолданылады. Ауа майдан және судан бос екеніне сенімді болу қажет. Ауаның сапасын стоматологиялық айнаға, биялайға немесе коффердамның лоскутына ағынды бағыттай отырып тексереді: оларда тамшылар пайда болмауы қажет. Минимальды жағдайларда фенмен тығыздалған ауаны қолдануға болады.
Кептіру ұзақтығының маңызы жоқ – нәтиже маңызды. Қышқылмен өңделген эмаль кептіргеннен кейін күңгірт, қырау тәрізді түрді иеленуі қажет. Егер таза ауамен кептіргеннен бірнеше секундтан кейін эмальдың жылтыры сақталса, 20 с. кондиционер экспозициясымен қышқылмен өңдеу процедурасын қайталау қажет. Герметизацияның инвазивті әдістемесін орындау кезінде бірқатар жағдайларда дентинді кептірумен айналысу қажет. Праймерді қолданудың алдында дентинді қатты кептірмеу, оны «шымырланған» түрінде сақтау маңызды. Дентинді ауа ағынымен кептірмеуге, бірақ одан артық ылғалды шаңсорғышпен немесе тіпті мақталы тампонмен сорғызумен алуға кеңес береді.
Әйнекиономерлерді қолдану кезінде оларды ауамен кептірмеу қажет, өйткені қатты кептірілген ӘИЦ тістің тіндерімен байланысты жоғалтады.
Силанттың аппликациясы кезінде тіске және араластырылған, бірақ полимеризацияланбаған силантқа «үрмеу» қажет: сұйық материал ауамен ығысуы мүмкін.
3. Силанттың аппликациясы
Фотополимерлі силанттың аппликациясы. Фотополимерлі силанттар қолдануға дайын шығарылады, яғни компоненттерді араластыруды қажет етпейді және сондықтан химиополимерлерге қарағанда полимеризацияланбаған силантта ауа көпіршіктерінің түзілу қаупі аз. Фотосилантты аппликацияға дейін жарықтың кез келген көздерінен қорғау қажет, өйткені олар бастапқы полимеризацияны тудыруы және силантты қоюландыруы мүмкін. Сондықтан силантты тубадан (флаконнан) сығады және тубаны жабады, ал аппликаторды көрінетін жарықтың тікелей сәулелерінен қорғайды.
Фотополимерді жағу үшін кисточканы, зондты, жіңішке гладилканы, жеке канюльді қолданылады. Силанттың бос тамшысын аппликатормен алады және жолда еш нәрсеге тимеуге тырыса отырып, тез эмальға әкеледі, өйткені силант бірден кездескен объектке ағады. Силантты тереңделулер бойымен аппликатормен немесе зондпен таратады. Төменгі молярлардың фиссураларын тістің дистальды жиегінен медиальды жиегіне аппликатордың жеңіл бір қозғалысымен толтырады, ал жоғарғы молярлардың фиссураларын екі келуде толтырады: екінші келу силантты қисық қырқамен бөлінген дистальды фиссураға енгізу үшін қажет.
Аппликация мезгілі мен силант полимеризациясының басталуына ортақ уақыт туралы сұрақты талқылайды. Бір жағынан, неғұрлым полимеризация тезірек басталса, соғұрлым тістің сілекеймен ластану қаупі төмен. Басқа жағынан, неғұрлым тісте полимеризацияланбаған силант ұзағырақ болса, соғұрлым ол фиссураға терең енеді (бұл әсіресе толтырылмаған силанттарды және сұйық композиттерді, компомерлерді қолдану кезінде маңызды), соғұрлым тісте силанттың ретенциясы жақсы болады: 20-секундтық күту 5-секундтық күтумен салыстырғанда герметизацияның одан әрі нәтижелерін үш есе жақсартады. Сондықтан тістің жақсы оқшаулануы жағдайында силанттың аппликациясынан кейін 10-15-20 с. күту және содан кейін фотополимеризациялық лампаны қосу қажет.
«Жарықтану» сапасы силанттың эмальмен байланысу сапасына сәйкес келеді. Силантқа әсер ететін жарықтың қарқындылығы байланысты:
-
лампаның қуатына;
-
ұшының тазалығына;
-
ұшынан силантқа дейін қашықтыққа;
-
жарықтың экспозициясына (ұзақтығына).
Лампаның қуатын аптасына 1 рет тексеру қажет. Әрбір қолданудан кейін 700 спиртпен сіңірілген дәкелі тампонмен тазартады, сондықтан ірі тістерде силанттардың фотополимеризациясын жиі бірнеше сатыда өткізеді.
Нұсқауда силанттың өндірушісімен көрсетілген жарықтың экспозиция уақыты (көбінесе 20-40 с.) минимальды ретінде қарастыру қажет, өйткені қосымша 5-10 с. толық полимеризацияны қамтамасыз етеді, силанттың микроқаттылығын және оның эмальмен байланысу беріктігін жоғарылатады.
4. Герметизация сапасын бақылау
Коффердамды немесе валикті алып тастаудан бұрын фиссуралардың «құйылу» сапасын тексеру қажет. Силант зондтың көмегімен көзбен және тактильді зерттеледі. Герметизацияны бірнеше параметрлер бойынша бағалайды:
-
эмальдың барлық тереңделулерінде силанттың болуы;
-
силант жиегінің эмальға адаптациясы;
-
силант полимеризациясының толықтығы;
-
саңылаудың болмауы (ауа көпіршіктері);
-
силанттың эмальмен байланысының мықтылығы;
Силанттың артық болуына байланысты механикалық (соның ішінде окклюзионды) жарақат қаупінің болмауы.
Силант шұңқырларды (фиссураларды) толтыруы және төмпешік қабырғаларына аздап көтерілуі қажет. Егер кейбір дайындалған шұңқырлар мен фиссуралар толтырылмаған болса (ал тіс сілекейден жақсы оқшауланған), онда оларды силанттың жаңа порциясымен толтырады.
Полимеризацияның толықтығы зондтың жеңіл қимылы көмегімен анықталады. Егер фотосилант жарықтың жеткіліксіз экспозициясы немесе тістің бұл аймағына лампаның дәл келмеуі нәтижесінде қатпаған болса – фотополимеризацияны қайталау қажет. Фотополимеризация - өте күрделі үрдіс екендігін есте сақтау қажет. Егер лампаның жарығын мерзіміне дейін сөндірсе, қалған секунд ішінде «жарықтануды бітірумен» шектелмеу қажет, бірақ фотополимеризацияның толық сатысын қайталау қажет.
Силанттың барлық кемшіліктерін, әсіресе оның орнында ауа көпіршіктері мен саңылауларын байқау өте маңызды. Ашылған көпіршіктер зонасын силанттың «сау» бөлігін жаба отырып порциямен толтырады.
Силанттың жиектік адаптациясын тексере отырып, төмпешік ұшынан скат бойымен силантқа тіс беткейін зондтайды. Силанттың шығыңқы жиегі өңделуі қажет.
Силанттың эмальмен байланысының сапасын тексеру үшін силант жиегін зондпен «шұқиды». Бондингтің мұндай тексерілуін қорықпау қажет, өйткені дұрыс орнатылған герметик өте мықты тұрады. Егер силант алынса, онда эмальдың тазалану сапасын тексеру (мүмкін бондинг үрдісіне қақа араласқан), қышқылмен өңдеу, жуу, кептіру және ақау зонасына силанттың жаңа порциясын салу сатыларын қайталау қажет. Жоғарғы молярлардың дистальды фиссурасында силанттың эмальмен бондингін бақылауға ерекше назар аударады, өйткені бұл ең күрделі зона және жиі регерметизацияны талап етеді.