• 
  Холецистостомия - это наложение свища на желчный пузырь
  
• 
  холецистодуоденостомия - формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой
  
• 
   холедохотомия- рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов.
  

20.обосновывать и сравнивать аппендэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка (показание – аппендицит). оперативный доступ: косая переменная лапаротомия Волковича-Дьяконова, косой доступ Мак Бурнея, при подозрении на сальпингооофорит - средне-нижней правосторонняя парареректальная лапаротомия (доступом Леннандера) или, в тяжелых случаях, - средненижняя срединная лапаротомия

Слепую кишку, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Существуют два способа проведения аппендэктомии:

1. 
   Антеградный: вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой
   
2. 
   Ретроградный: червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают).
   

Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов. При погружении культи червеобразного отростка необходимо оценивать индивидуальное расстояние от нее до илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки может привести к кишечной непроходимости. В таких случаях для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника. При проведении ревизии во время выполнения аппендэктомии следует осмотреть конечный отдел подвздошной кишки на предмет наличия незаращенного желточного протока (

---

дивертикула Меккеля). При обнаружении этого образования его удаляют, так как дивертикулит может симулировать аппендицит или другую патологию в брюшной полости.

21.обосновывать резекцию толстой кишки (в том числе - лево- и правостороннюю гемиколектомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Показаниями к резекции толстой кишки являются ее опухоли и другие заболевания. Резекцию толстой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше. После выполнения оперативного доступа (продольной или поперечной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции, обеспечивают изоляцию части органа, проводят ее мобилизацию, подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, формируют анастомоз, проверяют его и осуществляют выход из операции. Правосторонняя гемиколэктомия – это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). После выполнения правосторонней гемиколэктомии для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать анастомоз между подвздошной кишкой и оставшейся частью поперечной ободочной кишки (илеотрансверзоанастомоз). Его обычно формируют по типу «конец в бок» или «конец в конец». Левостороння гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. После удаления этих частей толстой кишки выполняют трансверзопроктостомию, то есть формируют анастомоз между оставшейся частью поперечной ободочной кишки и прямой кишкой. Если при левосторонней гемиколэктомии остается часть сигмовидной кишки, то для формирования анастомоза используют ее. При невозможности формирования анастомоза накладывают противоестественный (искусственный) задний проход (выводят кишку на переднебоковую стенку, обычно – через толщу прямой мышцы живота). С целью обеспечения оптимальных условий для заживления кишечной раны можно сформировать временный (разгрузочный) свищ толстой кишки (колостому). Если такой свищ накладывается на слепую кишку, то этот этап операции называется «цекостомия», на поперечную ободочную – «трансверзостомия», на сигмовидную – «сигмостомия». При наложении колостомы часть кишечного содержимого все-таки попадает в дистальный отдел кишки, а при формировании противоестественного заднего прохода все кишечное содержимое выходит через этот проход. Особенностями наложения кишечных швов на толстую кишку (при формировании анастомоза) является то, флора в ней отличается особой патогенностью, поэтому, если 244 диаметр толстой кишки позволяет, можно использовать не только двухрядные, но и трехрядные швы. При наложении сквозных швов на стенку толстой кишки следует следить за тем, чтобы подхватить слизистую оболочку, так как края слизистой могут смещаться в стороны от краев мышечной оболочки. Широко используется наложение механических (аппаратных)

---

швов на толстую кишку

22.обосновывать спленэктомию, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Спленэктомия при разрыве селезёнки.

 Доступ— верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье па­ раллельно левой реберной дуге.

Осуществляется пережатие селезёночной артерии, пройдя через проделанное отверстие между желудоч- но-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой нож­ ке селезёнки, выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки, лигатурами пе­ревязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание наруше­ния кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и ле­ вую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, на­ тягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Про­ водят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, под­ ходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Осложнение: повреждение хвоста поджелудочной железы, так как он располагается в непосредственной близости от ворот селезенки

23.обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения.

Доступы:

• 
  трансперитонеальные (чрезбрюшинные): - через малый сальник; - через желудочно-ободочную связку; - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки; - через брыжейку поперечной ободочной кишки;
  
• 
  экстраплевральный (со стороны поясницы).
  

При злокачественных опухолях головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная

---

резекция – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией.

Основная сложность состоит в восстановлении проходимости поврежденных при резекции образований. Для этого формируют три анастомоза: - билио-дигестивный (между желчными путями и пищеварительной трубкой), например, холедохоеюностомия; - панктеато-дигестивный (между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительной трубкой), например, панкреатоеюностомия; - дигесто-дигестивный (между отделами желудочно-кишечного тракта), например, гастроеюностомия.

Возможные ошибки и осложнения: если дигесто-дигестивный анастомоз будет располагаться выше двух других анастомозов, то из-за активации желчи и ферментов может возникнуть их несостоятельность. Поэтому этот анастомоз должен занимать самое нижнее положение по сравнению с билиодигестивным и дигесто-дигестивным.

24.           обозначать проекции и обосновывать (в т.ч. сравнивать) доступы к органам малого таза (брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные);

Варианты доступов:

1. 
   через переднебоковую стенку живота:
   

- нижняя срединная лапаротомия;

- доступ Пфанненштиля и др.

2. 
   через промежность (перинеотомия):
   

- чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия);

- через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ);

- чрезпрямокишечные (трансректальные) и др.

3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа.

Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции.

3. 
   Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором.
   
4. 
   В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию
   

---

25.           обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;

При выполнении высокого сечения мочевого пузыря

внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом).

При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота. При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды. После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии. В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасция и хирург попадает в полость живота. При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря. Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю. Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении, соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов. Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами.

---

Смотрите также файлы

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 03 Педагогика дополнительного образования (изобразительная деятельность и декоративноприкладное искусство) Дисциплина История Практическое задание 3.docx

• Отчет обучающегося о выполнении и прохождении практики дневник о практике.docx

• Возникновение и первоначальное развитие физической культуры в первобытном обществе.docx

• Отчет по производственной практике по профессиональному модулю пм. 01 Управление земельно имущественным комплексом.docx

• В сентябре 1937 года образована Тамбовская область.docx