Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Всем пациентам послеоперационной вентральной грыжей с коморбидностью, перед операцией рекомендуется консультация соответствующего врача-специалиста (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога и др.)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ ПОДГОТОВОК

Стандартная механическая подготовка кишечника требуется при послеоперационных грыжах для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии. Катетеризация мочевого пузыря при ЛВГП (лапаротомия, написано ниже) должна определяться ожидаемой продолжительностью операции и расположением грыжи. При надлонных грыжах эта процедура обязательна.

Лечение и ведение

Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).

Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения – хирургический. Лапароскопические методы герниопластики при вентральных и послеоперационных грыжах могут быть использованы для пластики дефектов диаметром не более 10 см. Прогноз частоты рецидивов послеоперационных грыж зависит от размера грыжевых ворот.

Современные методы:

При пластике послеоперационных вентральных грыж возможны несколько способов имплантации эндопротеза: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом возможно размещение протеза в тканях области грыжи «без натяжения» (tension free) – т.е. без сопоставления краев грыжевого дефекта («внутренний бандаж» или «мост»), либо с сопоставлением краев грыжевого дефекта («усиление» имплантатом ушитого грыжевого дефекта).

 Методика “Onlay” состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;

 При методике “Sublay” эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.

 Методика “IPOM” подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

---

 Методика “Inlay” подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.

Методика “Onlay” При этой методике после грыжесечения и ликвидации дефекта брюшной стенки эндопротез располагается предфасциально с фиксацией к брюшной стенке. При этом площадь размещения эндопротеза должна быть больше дефекта брюшной стенки. Эндопротез подшивается к подлежащему апоневрозу непрерывным швом таким образом, чтобы исключить сморщивание и смещение эндопротеза. По данным литературы, в большинстве случаев при этой методике эндопротез выкраивают на 3-5см шире ушитых грыжевых ворот. Над эндопротезом устанавливается дренаж по Redon.

Методика “Sublay”. После стандартного грыжесечения по краям грыжевых ворот выполняют вскрытие влагалищ прямых мышц живота. Далее производят диссекцию ретромускулярного пространства. Последнее с помощью электрохирургического скальпеля освобождают до его латеральной границы на всём протяжении прямых мышц краниально и каудально в зависимости от размеров грыжевых ворот и локализации грыжи на брюшной стенке. Осуществляют тщательный гемостаз. В последующем выполняется размещение эндопротеза в ретромускулярном пространстве. Эндопротез фиксируется узловыми швами к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. Наложение швов необходимо для правильного позиционирования и полного расправления сетки, чтобы обеспечить её хорошее прилегание к подлежащим тканям по всей их поверхности. Ретромускулярное пространство следует дренировать, используя любой из доступных вариантов с отрицательным давлением. После 20 завершения ретромускулярной имплантации эндопротеза производят ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота.

Методика “IPOM”. При этой методике после грыжесечения проводится имплантация композитного эндопротеза интраперитонеально с фиксацией его к задней поверхности передней брюшной стенки. Для осуществления этой задачи края эндопротеза на расстояние 3-4см подшиваются к передней брюшной стенке узловыми швами или с помощью герниостеплера. Эндопротез должен перекрывать края фасциального дефекта как минимум на 3-5см. Затем над имплантатом ушиваются края грыжевых ворот. После этой методики возможно образование спаек с петлями кишки, развитие кишечной непроходимости и даже формирование кишечного свища. Поэтому данная методика нуждается в изучении и нельзя рекомендовать ее к использованию в отделениях, не специализирующихся на лечении грыж.

---

Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе послеоперационных грыж (ЛВГП) – это хирургическая технология, использующая жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики этих грыж.

Хирург должен основывать свое решение о выполнении ЛВГП на предполагаемой сложности операции, возможностях данного медицинского учреждения, на своем опыте и подготовленности к выполнению этой операции. Перед операцией, хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность вмешательства.

Послеоперационное ведение

У пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) оправдано рассмотреть возможность назначения антибиотикопрофилактики. Однократная антибиотикопрофилактика обладает положительным влиянием на частоту инфицирования раны после выполнения пластики пупочного кольца или послеоперационных грыж.

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться с учетом соответствующих факторов риска у каждого конкретного пациента . После операции следует максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также необходимо использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска.

Ведение больных после операции очень индивидуально. При малых и средних грыжах послеоперационный период обычно протекает гладко. В этих случаях, помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения не проводится. Пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также больных большими грыжами (грыжевые ворота ≥ 10 см), с продолжительностью операции под общим обезболиванием более 2-х часов, переводят в отделение интенсивной терапии, для динамического наблюдения и лечения на период от 2-х до 24-х часов. Общие мероприятия по уходу за больными, прежде всего, направлены на

---

профилактику сердечно-легочных осложнений, пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток. Всем больным проводится профилактика тромбоэмболических осложнений и тромбоза вен нижних конечностей заключающаяся в эластической компрессии нижних конечностей до и после операции, а также использовании нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах. После выписки в первые 2-3 месяца после операции противопоказаны занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Парамедиальные и поперечные лапаротомии характеризуется более низкой частотой возникновения грыж по сравнению с срединными разрезами. Особое внимание следует уделить профилактике нагноения раны. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала. Большое количество исследований показало, что правильная техника закрытия лапаротомной раны является профилактикой формирования послеоперационной грыжи. С этой целью рекомендуется для закрытия лапаротомной раны исспользовать медленно рассасывающиеся или не рассасывающиеся мононити предпочтительно 2/0. Рана ушивается непрерывным швом в один ряд, взяв только апоневроз 5-8 мм от края раны, 4-5 мм друг от друга. Соотношение длины нити к длине раны должна быть 4:1.

Продолжительность наблюдения за оперированными больными определяется возможностями амбулаторного подразделения с частотой осмотра не менее 1 раза в год в течение 3 лет после операции.

ВЫЖИМКА ИЗ ВСЕГО ВОПРОСА

1. Больные послеоперационными грыжами нуждаются в оперативном лечении при отсутствии противопоказаний.

2. При ущемлении послеоперационной грыжи показана экстренная операция с использованием простейших методов пластики со стремлением минимизировать послеоперационные осложнения.

3. На современном этапе все пациенты послеоперационными грыжами должны быть оперированы с использованием эндопротезов.

---

4. Пациенты с малыми грыжами ( 10 см), рецидивными грыжами после использования эндопротезов, осложненными хроническим гнойным процессом в области грыжевого выпячивания, а также риском послеоперационных осложнении из-за сопутствующих заболеваний должны оперироваться в специализированных отделениях, имеющих опыт лечения этой категории больных.

5. Открытая пластика грыжевых ворот является стандартом у больных послеоперационными грыжами.

6. Лапароскопическая герниопластика может быт использована при ширине грыжевых ворот до 10 см.

7. При «IPOM» методике должны быть использованы композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием.

8. Использование синтетических эндопротезов в инфицированных условиях несет риск септических осложнений.

9. Имплантация эндопротеза открытым способом предпочтительнее методом «Sublay», допустимо использование метода «Onlay».

10. Имплантированный эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота на 5 см во всех направлениях.

11. Больные большими грыжами (грыжевые ворота> 10 см), рецидивными грыжами после использования эндопротезов, осложненными хроническим гнойным процессом в области грыжевого выпячивания, а также риском послеоперационных осложнении из-за сопутствующих заболеваний должны оперироваться в специализированных отделениях, имеющих опыт лечения этой категории больных.

---